ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE) PADA GANGGUAN

SISTEM SALURAN PERNAFASAN )

3.1 Sistem Respirasi

Secara garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut:
3.1.1 Pernapasan dalam (internal)
Pertukaran gas antara organel sel (mitokondria) dan medium cairnya. Hal
tersebut menggambarkan proses metabolism intraseluler yang meliputi
konsumsi O2 (digunakan untuk oksidasi bahan nutrisi) dan pengeluaran
CO2 (terdapat dalam sitoplasma) sampai menghasilkan energy.

3.1.2 Pernapasan luar (eksternal)

Absorpsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke
lingkungan luar. Urutan proses pernapasan eksternal adalah:
1. Pertukaran udara luar ke dalam alveoli melalui aksi mekanik
pernapasan yaitu melalui proses ventilasi.
2. Pertukaran O2 dan CO2 yang terjadi di antara alveolus dan darah pada
pembuluh kapiler paru-paru melalui proses difusi.
3. Pengangkutan O2 dan CO2 oleh system peredaran darah dari paru-paru
ke jaringan dan sebaliknya yang disebut proses transportasi.
4. Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh darah kapilerjaringan
dengan sel-sel jaringan melalui proses difusi.

Saluran pernapasan digolongkan menjadi dua berdasarkan letaknya, yaitu :

1. Saluran nafas bagian atas
Pada bagian ini memiliki fungsi utama yaitu :
a. Air conduction (penyalur udara) sebagai saluran yang meneruskan udara
menuju saluran napas bagian bawah untuk pertukaran gas.
b. Protection (perlindungan) sebagai pelindung saluran napas bagian bawah
agar terhindar dari masuknya benda asing.
 c. Warming, filtrasi, dan humidifikasi sebagai bagian yang menghangatkan,
manyaring, dan member kelembapan udara yang dihirup.

2. Saluran nafas bagian bawah

Secara umum terbagi menjadi dua komponen ditinjau dari fungsinya yaitu:
a. Saluran udara konduktif, yang biasa disebut sebagai percabangan
trakheobronkhialis yang terdiri atas trakea, bronkus, dan bronkiolus.
b. Saluran respiratorius terminal, yang biasa disebut dengan acini yang
berfungsi sebagai penyalur (konduksi) gas masuk dan keluar dari saluran
respiratorius terminal yang merupakan tempat pertukaran gas yang
sesungguhnya.

3.2 Mekanisme Pernafasan

Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan
usahakeras pernafasan yang tergantung pada:
3.2.1 Tekanan intrapleural
Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru.
Dalamkeadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini
disebabkan karenaada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir (
760 mmHg) dan tekanan intrapleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi
diafrgama berkontraksi, volume rongga dada meningkat, tekanan intra
pleural dan intra alveolar turun dibawah tekanan atmosfir sehingga udara
masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada
mengecilmengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar
meningkat diatas atmosfir sehingga udara mengalir keluar.
3.2.2 Compliance
Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran
dikenal sebagai compliance. Ada dua bentuk compliance yaitu:
a. Static compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan
tekanansaluran nafas (airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak.
Pada orangdewasa muda normal : 100 ml/cm H2O.
 b. Effective Compliance: (tidal volume/peak pressure) selama
fasepernafasan. Normal ±50 ml/cm H2O.

Penurunan compliance akan mengakibatkan meningkatnya usaha nafas.

Compliance dapat menurun disebabkan oleh:
a. Pulmonary stiffes : atelektasis, pneumonia, edema paru, fibrosis paru
b. Space occupying prosess: effuse pleura, pneumothorak
c. Chestwall undistensibility: kifoskoliosis, obesitas, distensi abdomen
d. Airway resistance (tahanan saluran nafas)
Resistensi saluran napas adalah oposisi terhadap mengalir disebabkan oleh
kekuatan gesekan. Hal ini didefinisikan sebagai rasio dari tekanan mengemudi
dengan laju aliran udara. Perlawanan mengalir di saluran udara tergantung pada
apakah aliran adalah laminar atau turbulen, pada dimensi jalan napas, dan pada
viskositas gas.
Untuk aliran laminar, resistensi cukup rendah. Artinya, tekanan mengemudi
relatif kecil dibutuhkan untuk menghasilkan laju aliran tertentu. Perlawanan
selama arus laminer dapat dihitung melalui penataan ulang Hukum Poiseuille ini
: Variabel yang paling penting di sini adalah jari-jari, yang, berdasarkan elevasi
dengan kekuatan keempat, memiliki dampak luar biasa pada perlawanan.Jadi,
jika diameter tabung adalah dua kali lipat, ketahanan akan turun dengan faktor
enam belas.
Untuk aliran turbulen, resistensi relatif besar. Artinya, dibandingkan dengan
aliran laminar, tekanan mengemudi jauh lebih besar akan diperlukan untuk
menghasilkan laju alir yang sama. Karena hubungan tekanan-aliran berhenti
menjadi linier selama aliran turbulen, tidak ada persamaan untuk menghitung rapi
ada hambatannya.

3.3 Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah
yang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan
keperawatan (Potter & Perry, 2005). Bandman dan Bandman (1995) menguraikan
seluruh proses keperawatan sebagai suatu rangkai hubungan cara-hasil (means-
ends). Cara adalah keakuratan perawat dalam mengkaji, mendiagnosis, menangani
klien, dan hasil adalah peningkatan fungsi dan kesejahteraan klien.

Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:

3.3.1 Pengkajian
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan
subjektif dari klien.Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga,
masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane,
1997).
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
1. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh
klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi,
social kultural, dan spiritual yang bisa mempengaruhi status
kesehatannya.
2. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa
lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah
bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. Data yang
terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber
yang lain. (Gordon, 1994)
3. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.
4. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang
berperan penting dan catatan kesehatan klien.

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,

verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase proses keperawatan ini
mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan
sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar
untuk diagnosa keperawatan (Bandman dan Bandman, 1995). Metode
pengumpulan data meliputi berikut ini:
1. Melakukan wawancara.
2. Riwayat kesehatan/keperawatan.
3. Pemeriksaan fisik.
4. Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta
catatan kesehatan (rekam medik).

Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut :

A. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan yang telah
lalu.Perawat juga mengkaji keadaan pasien dan keluarganya. Kajian tersebut
berfokus kepada manifestasi klinik keluhan utama, kejadian yang membuat
kondisi sekarang ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga,
dan riwayat psikososial. Riwayat kesehatan dimulai dari biografi pasien. Aspek
yang sangat erat hubungannya dengan gangguan sistem pernapasan adalah usia,
jenis kelamin, pekerjaan, tempat kerja dan tempat tinggal.

1. Keluhan Utama
Keluhan utama akan mentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan
pasien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul antara lain :
 Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada pasien dengan gangguan sistem
pernapasan. Tanyakan berapa lama pasien mengalami batuk dan bagaimana hal
tersebut timbul dengan waktu yang spesifik atau hubungannya dengan aktifitas
fisik. Tentukan apakah batuk produktif atau non produktif.

 Peningkatan Produksi Sputum

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau
bersihan tenggorokan. Percabangan trakheobronkial secara normal memproduksi
sekitar 3ons mukus setiap hari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan
normal. Produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat
warna, konsistensi, bau, dan jumlah dari sputum. Jika terjadi infeksi, sputum dapat
berwarna kuning atau hijau, putih atau kelabu dan jernih. Pada keadaan edema
paru-paru, sputum berwarna merah muda karena mengandung darah dengan
jumlah yang banyak.
 Dispnea
Dispnea merupakan suatu persepsi kesulitan bernapas/napas pendek dan
merupakan perasaan subjektif pasien.Perawat mengkaji tentang kemampuan
pasien saat melakukan aktivitas.
 Hemoptisis
Hemoptisis adalah darah yang keluar dari mulut saat batuk. Perawat
mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau
perut. Darah yang berasal dari paru-paru biasanya berwarna merah terang karena
darah dalam paru-paru distimulasi segera oleh reflek batuk.
 Chest Pain
Nyeri dada dapat berhubungan dengan dengan masalah jantung dan paru-
paru.Gambaran lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk
membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, kardiak dan gastrointestinal.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Yang perlu ditanyakan perawat kepada pasien tentang riwayat penyakit
pernapasan adalah :
 Riwayat merokok
Merokok merupakan penyebab utama kanker paru-paru, emfisemia, dan
bronkitis kronis.Semua keadaan itu sangat jarang menimpa. Anamnesis harus
mencangkup usia mulainya merokok secara rutin, rata-rata jumlah rokok yang
dihisap per hari, dan usia menghentikan kebiasaan merokok.
 Pengobatan saat ini dan masa lalu.
 Alergi.
 Tempat tinggal.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru
ada tiga hal yaitu :
 Penyakit infeksi
 Khususnya tuberkulosis paru ditularkan melalui satu orang ke orang lain.
Manfaat menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui
sumber penularannya.
 Kelainan alergi
Contohnya asma bronkial.
 Pasien bronkitis kronis

B. Kajian Sistem (Review of System)

1. Inspeksi
Prosedur inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah :
 Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam
keadaan duduk.
 Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
 Tindakan dilakukan dari atas sampai ke bawah.
 Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi dan
massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis dan lordosis).
 Catat jumlah (frekuensi napas), irama (reguler/irreguler), kedalaman
pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
 Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan
diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae.
 Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase
ekspirasi (E). Rasio pada fase ini normalnya adalah 1:2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas dan sering
ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow Limititation (CAL)/Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
 Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan
diameter lateral/transversal (T). Rasio normal berkisar antara 1:2 sampai 5:7,
tergantung dari kondisi cairan tubuh pasien.
 Kelainan pada bentuk dada adalah:
a. Barrel chest
Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat peningkatan
diameter AP:T (1:1), sering terjadi pada pasien emfisemia.
 b. Funnel chest (pectus excavatum)
Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. Hal ini akan
menekan jantung dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan
murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau
akibat kecelakaan kerja.
c. Pigeon chest (pectus carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan
terjadi peningkatan diameter AP. Terjadi pada pasien dengan
kifoskoliosis berat.
d. Kyphoscoliosis (kifoskoliosis)
Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu
pergerakan paru-paru. Kelainan ini dapat timbul pada pasien dengan
osteoporosis dan kelainan musculoskeletal lain yang mempengaruhi
toraks. Kifosis adalah meningkatnya kelengkungan normal columna
vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak bongkok. Sedangkan
skoliosis adalah melengkungnya vertebrae thoracalis ke samping, disertai
rotasi vertebrae.
 Observasi kesimetrisan pergerakan dada.Gangguan pergerakan atau tidak
adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau
pleura.
 Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan napas.

2. Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui
vocal/tactile premitus (vibrasi). Palpasi toraks berguna untuk mengetahui
abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti massa, lesi, dan bengak. Perlu
dikaji juga kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh nyeri.Perhatikan
adanya getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara (vocal premitus).
3. Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang
ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi
ada dua jenis yaitu:
a. Suara perkusi normal
 Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya
bergaung dan bersuara rendah.
 Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
 Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat
musical.
b. Suara perkusi abnormal
 Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan
dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
 Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada
perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

4. Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup
mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas
normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke
alveoli dan bersifat bersih.
a. Jenis suara napas normal adalah:
 Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di
antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea
atau daerah lekuk suprasternal.
 Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di
daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.
  Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi
lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).

b. Jenis suara napas tambahan adalah:

 Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter
suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran
udara melalui jalan napas yang menyempit.
 Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
 Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter
suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi
pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas
dalam.
 Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
a. Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi.
Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati
daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti
rambut yang digesekkan.
b. Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara
lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan
atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan
berubah ketika pasien batuk.
 ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE) SISTEM
PERSYARAFAN STROKE NON HEMORAGIK

LANDASAN TEORI MEDIS

A. PENGERTIAN
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne,
2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008).
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro
Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa
detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang
sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono, 1996).
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24
jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada
gangguan vascular.

B. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain :
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002).
C. FAKTOR RESIKO
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler : arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar
estrogen tinggi)

D. KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan keadaan Patologis ;
1. STROKE ISKEMIA (NON HEMORARGIK)
Akibat suplay darah ke jaringan otak berkurang karena obstruksi total/sebagian
pembuluh darah otak. Penyebabnya : trombosis, emboli, hypoperfusi global.
2. STROKE HAEMORAGIK
Terjadi karena perdarahan subarachnoid,mungkin disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak tetapi biasanya terjadi pd saat pasien melakukan aktivitas /
pada kondisi istirahat.

Klasifikasi Stroke b’dasarkan Perjalanan Penyakit :

1. Transient Iskemic Attack (TIA)
Gangguan neurologi fokal yang timbul secara tiba2 & menghilang dalam
beberapa menit – beberapa jam. Gejala yang muncul akan hilang secara spontan
dalam waktu < 24 jam
2. Progresif (Stroke In Evolution)
Perkembangan stroke terjadi perlahan2 suatu akut, munculnya gejala makin buruk
(beberapa jam – hari)
3. Stroke Complete
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen, maksimal sejak
awal serangan & sedikit memperlihatkan perbaikan.

E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala – gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan
oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,
bergantung bagian otak yang terganggu.
Gejala-gejala itu antara lain bersifat :
 1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa
jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut
Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud
sama, memperberat atau malah menetap.
2. Sementara,namun lebih dari 24 jam, Gejala timbul lebih dari 24 jam dan
ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND).
3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan
aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau
stroke inevolution.
4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67)

F. PATOFISIOLOGI
Untuk melindungi otak ada 2 mekanisme tubuh yang berperan, yaitu :
1. Mekanisme Anastomosis
Suplay darah ke otak untuk pemenuhan kebutuhan Oksigen & glukosa.
2. Mekanisme Autoregulasi
Bgmn otak melakukan mekanisme/usaha sndr dlm m’jaga keseimbangan à
terjadi hipoksemia – pembuluh darah akan mengalami vasodilatasi.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya
infark.
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Pungsi Lumbal
a. Menunjukan adanya tekanan normal.
b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan.
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
(Doenges E, Marilynn,2000).
 H. PENATALAKSANAAN
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

I. KOMPLIKASI
1. Hipertensi / Hipotensi
2. Kejang
3. Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
4. Kontraktur
5. Tonus otot abnormal
6. Trombosis vena
7. Malnutrisi
8. Aspirasi

LANDASAN TEORI KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
c. Circulation.
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat.
Data Subyektif :
  Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
 Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif :
 Perubahan tingkat kesadaran.
 Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),
kelemahan umum.
 Gangguan penglihatan.
b. Sirkulasi
Data Subyektif :
 Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.
Data Obyektif :
 Hipertensi arterial
 Disritmia, perubahan EKG
 Pulsasi : kemungkinan bervariasi
 Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
c. Integritas ego
Data Subyektif :
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
Data obyektif :
 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan.
 Kesulitan berekspresi diri.

d. Eliminasi
Data Subyektif :
 Inkontinensia, anuria
 Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara
usus (ileus paralitik)
e. Makan/ minum
Data Subyektif :
  Nafsu makan hilang.
 Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
 Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
 Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
Data obyektif :
 Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
 Obesitas (faktor resiko).

f. Sensori Neural
Data Subyektif :
 Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).
 Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
 Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati.
 Penglihatan berkurang.
 Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
 Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
 Data Obyektif :
 Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan
tingkah laku (seperti : letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif.
 Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam (kontralateral).
 Wajah : paralisis / parese (ipsilateral).
 Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil.
  Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
 Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral.
 Nyeri / kenyamanan
 Data Subyektif :
 Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
Data obyektif :
 Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.

g. Respirasi
Data Subyektif :
 Perokok (factor resiko)
 Keamanan
Data obyektif :
 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
 Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
 Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali.
 Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh.
 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri.
h. Interaksi social
Data obyektif :
 Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
(Doenges E, Marilynn,2000).
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit
oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler, kelemahan,
parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik, paralysis spastis. Kerusakan
perceptual / kognitif.
3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat
pernapasan.

C. Intervensi
Diagnosa Keperawatan :
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit
oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral.
Kriteria Hasil :
a. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi
sensori / motor.
b. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK.
c. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan.
Intervensi :
Independen
a. Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/
penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK.
b. Monitor dan catat status neurologist secara teratur.
c. Monitor tanda tanda vital.
d. Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya).
e. Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan
lapang pandang / persepsi lapang pandang.
f. Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami
gangguan fungsi.
g. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral.
h. Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur
kunjungan sesuai indikasi.
 i. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi.
j. Berikan medikasi sesuai indikasi :
 Antifibrolitik, misal aminocaproic acid (amicar).
 Antihipertensi.
 Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
 Manitol.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan
mengatasi lendir.
Kriteria Hasil :
a. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas.
b. Ekspansi dada simetris.
c. Bunyi napas bersih saat auskultasi.
d. Tidak terdapat tanda distress pernapasan.
e. GDA dan tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
a. Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi.
b. Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang optimal.
c. Penghisapan sekresi.
d. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam.
e. Berikan oksigenasi sesuai advis.
f. Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi.

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas pasien efektif
Kriteria Hasil :
 RR 18-20 x permenit
 Ekspansi dada normal.
Intervensi :
a. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
b. Auskultasi bunyi nafas.
c. Pantau penurunan bunyi nafas.
d. Pastikan kepatenan O2 binasal.
e. Berikan posisi yang nyaman : semi fowler.
f. Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam.
g. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan.
 ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE) SISTEM IMUN DAN
HEMATOLOGI
Transcript presentasi:

A. Asuhan Keperawatan Sistem Imun Dan Hematologi

Dalia Novitasari S.Kep Ners.,M.Kep
B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
analisa dataintervensiimplementasidata subjektifdata objektifanalisa
penyebabmasalah keprencanatujuanrasionalisasiimplementasirespon
pasienevaluasi (soap)data senjangprioritas masalah
C. pengkajian anamnesis : riwayat kesehatan riwayat kesehatan dahulu
riwayat kesehatan saat ini ( berbagai kejadian yang menunjukan status sistem
imun serta faktor dan kejadian yg mempengaruhi fungsi sistem imun )
D. faktor – faktor dan kejadian yang pengaruhi sistem imun
infeksikelainan alergikelainan autoimunpeny. neoplasmakeadaan sakit
kronisriwyat pembedahanimunisasipenggunaan obat-obatantransfusi
darahfaktor lain yg pengaruhi fungsihasil pemeriksaan lab dan diagnostik
lainnya
E. faktor-faktor lain riwayat kebiasaan merokok minum – minuman keras
asupan diettingkat stresspemajanan di rumah/tempat kerjapolutan
F. riwayat kesehatan infeksi dan imunisasi status imunisasi
riwayat kontak dg penyakit menular  apakah ada tindak lanjut yg sudah
dilakukan?kontak dg infeksi ?  tanggal & tipe therapi yg didapat.
G. pemeriksaan fisik palpasi nodul limfatikus, pemeriksaan kulit,
membran mukosa &sistem
respiratorik,gastrointestinal,urogenital,kardiovaskulerneurosensorik
H. alergi riwayat alergi bagaimana reaksi alergi
bagaimana tindakan yang biasa diberikan saat terjadi reaksi alergi
I. kelainan autoimuntanya kelainan autoimun spt : lupus eritematosus, artritis
rematoid, psoriasistanya awitan, keparahan, remisi, eksaserbasi, ketebatasan
fungsionaltanya therapi yg pernah dan sedang dijalani serta efektivitasnya
J. penyakit neoplasmariwayat kanker dalam keluarga (tipe, usia awitan, hub
pasien dg anggota keluarga tersebut)riwayat kanker pd pasien ( tipe dan tgl
penegakan diagnosa, tgl pemeriksaan skrining dan hasilnya, juga therapi yg
pernah dijalani)bentuk therapi  radiasi, kemotherapi  supresi fungsi imun
K. sakit kronik dan pembedahan
riwayat penyakit : dm , peny renal, ppomriwayat awitan, beratnya sakit,
therapi yg sdg dijalaniriwayat operasi pengangkatan limpa, nodus limfatikus,
kelenjar timusriwayat transplantasi organ
L. obat – obatan dan tranfusi darah
riwayat penggunaan obat masa laluriwayat penggunaan obat saat ini (
antibiotik, kortikosteroid, obat obat anesthesi  supresi imun)riwayat transfusi
darah 1 x /lebih  penyebab, reaksi
 pemeriksaan fisikperiksa kondisi kulit, memberan mukosa  lesi,
dermatitis, purpura, urtikaria, inflamasi dan pengeluaran
sekretperhatikan tanda-tanda infeksicalor (panas)dolor (nyeri)  skala
nyerirubor (kemerahan)tumor (pembengkakan)functio laesa
(perubahan fungsi)palpasi kelenjar limfe servikal anterior, aksilaris,
inguinalis  pembesaran catat lokasi, ukuran, konsistensi dan keluhan
nyeri tekan
 pemeriksaan fisikperiksa sendi  nyeri tekan pembengkakan
keterbatasan gerakperiksa status respiratorik  observasi frekuensi
nafas, batuk,suara paru (rr, pch, retraksi,dll)status kardiovaskuler 
evaluasi adanya hipotensi, tahikardi, aritmia, vaskulitis, anemiastatus
gastrointestinal  cek hepatosplenomegali, kolitis, vomitus dan diare
 pemeriksaan fisikstatus urogenital  amati tanda-tanda infeksi (
frekwensi, dysuria, hematuri, sekret dari uretra)status neurosensorik 
gangguan fungsi kognitif, pendengaran, perubahan visual, sakit kepala,
migren,dll)status nutrisi  obesitas / malnutrisitingkat stres &
kemampuan atasi masalah
M. laboratorium dan diagnostik
pemeriksaan darah (hb, ht, lekosit, trombosit, igg, igm, cd4, cd8)tes
 kulitbiopsi sum-sum tulanguji antigen antibody spesifikradioimmunoassay,
imunofluoresensi, aglutinasi, test fiksasi komplemen.uji infeksi hivelisa
(enzyme linked immunoabsorbent assay)sample yg positif dpt dikonfirmasi
dgn western blothitung sel cd 4 dan cd 8test antigent p24reaksi rantai
polymerase (pcr: polymerase chain reaction)
N. gangguan / penyakit imunologi
Imunodefisiensi (respon imun berkurang)Ex; AIDS, leukemiaHepersensitifitas
(respon imun berlebihan)Ex; alergi, asma, reaksi transfusiPenyakit
autoimunEx; sistemik lupus eritematosus / SLE, HIV / AIDS, miastenia
gravis,dll
O. DIAGNOSA KEPERAWATAN SLE LEUKEMIA MIASTENIA
GRAFIS HIV / AIDS Nyeri
Kerusakan intergritas kulitIsolasi sosialKerusakan mobilitas
fisikKeletihan/kelelahanPerubahan NutrisiKurang PengetahuanTidak
efektifnya bersihan jalan nafasGangguan pertukaran gasTidak efektifnya
pemenuhan kebutuhan nutrisiSLELEUKEMIAMIASTENIA GRAFISHIV /
AIDS
P. Diagnosa Keperawatan : Nyeri b/d inflamasi dan kerusakan jaringan
Kaji Keluhan Nyeri : Pencetus, catat lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala
nyeri 1-10).Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat,
penutup tubuh hangatDorong ekspresi perasaan tentang nyeri.Dorong
penggunaan teknik manajemen stress, contoh relaksasi progresif, napas dalam,
bimbingan imajinasi dan visualisasiBerikan aktivitas terapeutik tepat untuk
usia/kondisiKolaborasi pemberian analgetik
Q. Kerusakan integritas kulit b/d proses penyakit.
Kaji kulit setiap hari. Catat warna, turgor,sirkulasi dan sensasi. Gambarkan
lesi dan amati perubahanPertahankan/instruksikan dalam hygiene kulit,
misalnya membasuh kemudian mengeringkannya dengan berhati-hati dan
melakukan masase dengan menggunakan lotion atau krim.Tutupi luka tekan
yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif, mis, duoderm,
sesuai petunjuk
R. Diagnosa Keperawatan : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Kaji fungsi pernafasanBerikan posisi semi-fowlerLatih nafas dalam & batuk
efektifBerikan fisioterapi dada jika perluLakukan suction jika perluBerikan
intake cairan 2,5-3L/hariBerikan pengobatan: OAT, ekspektoran, dll
S. Diagnosa Keperawatan : Tidak efektifnya pemenuhan kebutuhan nutrisi
Hitung kebutuhan kalori pasienBerikan porsi kecil & seringMinuman bergizi
antar waktu makanCuci mulut sebelum makanJaga kebersihan ruangan,
hindari bau tidak sedap yg dapat menurunkan selera makan
ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE) GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER

A. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan/Keperawatan
Keluhan Utama :
 Nyeri dada
 Sesak nafas
 Edema
2. Riwayat Kesehatan
Digunakan untuk mengumpulkan data tentang kebiasaan yang
mencerminkan refleksi perubahan dan sirkulasi oksigen.
 Nyeri  lokasi, durasi, awal pencetus, kwalitas, kuantitas, factor
yang memperberat/memperingan, tipe nyeri.
 Integritas neurovaskuler  mengalami panas, mati rasa, dan
perasaan geli.
 Status pernafasan  sukar bernafas, nafas pendek, orthopnoe,
paroxysmal nocturnal dyspnoe dan efek latihan pada pernafasan.
 Gangguan sirkulasi  peningkatan berat badan, perdarahan, pasien
sudah lelah.
 Riwayat kesehatan sebelumnya  penyekit yang pernah diderita,
obat-obat yang digunakan dan potensial penyakit keturunan.
 Kebiasaan pasien  diet, latihan, merokok dan minuman.
3. Riwayat Perkembangan
Struktur system kardiovaskuler berubah sesuai usia.
 Efek perkembangan fisik denyut jantung.
 Produksi zat dalam darah.
 Tekanan darah
4. Riwayat Sosial
 Cara hidup pasien.
 Latar belakang pendidikan
 Sumber-sumber ekonomi.
  Agama.
 Kebudayaan dan etnik.

5. Riwayat Psikologis
Informasi tentang status psikologis penting untuk mengembangkan rencana
asuhan keperawatan.
 Mengidentifikasi stress/sumber stress.
 Mengidentifikasi cara koping, mekanisme dan sumber-sumber coping.

B. 11 Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan dan penanganan kesehatan : klien merasakan
kondisi kesehatan dan bagaimana cara menangani
2. Pola nutrisi/metabolik : gambaran pola makan dan kebutuhan
cairan b/d kebutuhan metabolik dan suplai nutrisi
3. Pola eliminasi : gambaran pola fungsi pembuangan (BAB, BAK, melalui
kulit)
4. Pola aktifitas/olah raga : gambaran pola aktifitas, olahraga, santai, rekreasi
5. Pola tidur-istirahat : gambaran pola tidur, istirahat, dan relaksasi
6. Pola kognitif dan perceptual :
gambaran pola konsep diri klien dan persepsi terhadap dirinya
7. Pola peran/hubungan : gambaran pola peran dalam berpartisipasi /
berhubungan dengan orang lain
8. Pola seksualitas/reproduksi : gambaran pola kenyamanan/tidak nyaman
dengan pola seksualitas dan gambaran pola reproduksi
9. Pola koping/toleransi stress
: gambaran pola koping klien secara umum dan efektifitas dalam tolerans
i terhadap stress
10. Pola nilai/keyakinan : gambaran pola nilai-nilai, keyakinan-
keyakinan (termasuk aspek spiritual), dan tujuan yang dapat mengarahka
n menentukan pilihan/keputusan.
C. Pengkajian Fisik
JANTUNG
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan khusus pada
jantung. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik khusus pada jantung, maka
penting terlebih dahulu melihat pasien secara keseluruhan/keadaan umum
termasuk mengukur tekanan darah, denyut nadi, suhu badan dan frekuensi
pernafasan. Keadaan umum secara keseluruhan yang perlu dilihat adalah :
 Bentuk tubuh gemuk/kurus
 Anemis
 Sianosis
 Sesak nafas
 Keringat dingin
 Muka sembab
 Oedem kelopak mata
 Asites
 Bengkak tungkai/pergelangan kaki
 Clubbing ujung jari-jari tangan
Pada pasien khususnya penyakit jantung amat penting melakukan
pemeriksaan nadi adalah :
 Kecepatan/menit
 Kuat/lemah (besar/kecil)
 Teratur atau tidak
 Isi setiap denyut sama kuat atau tidak.

INSPEKSI
1. Lihat dan perhatikan impuls dari iktus kordis
Mudah terlihat pada pasien yang kurus dan tidak terlihat pada pasien yang gemuk
atau emfisema pulmonum. Yang perlu diperhatikan adalah Titik Impuls
Maksimum (Point of Maximum Impulse). Normalnya berada pada ruang
intercostals V pada garis midklavikular kiri. Apabila impuls maksimum ini
bergeser ke kiri berarti ada pembesaran jantung kiri atau jantung terdorong atau
tertarik kekiri.
2. Toraks/dada
Pasien berbaring dengan dasar yang rata. Pada bentuk dada “Veussure
Cardiac” dinding totaks di bagian jantung menonjolm menandakan penyekit
jantung congenital. Benjolan ini dapat dipastikan dengan perabaan.
Vena Jugularis Eksterna (dileher kiri dan kanan)
Teknik :
 Posisi pasien setengah duduk dengan kemiringan ± 45º
 Leher diluruskan dan kepala menoleh sedikit kekiri pemeriksa di
kanan pasien
 Perhatikan vena jugularis eksterna yang terletak di leher ; apakah
terisi penuh/sebagian, di mana batas atasnya bergerak naik turun
 Dalam keadaan normal vena jugularis eksterna tersebut
kosong/kolaps
 Vena jugularis yang terisi dapat disebabkan oleh :
a. Payah jantung kanan (dengan atau tanpa jantung kiri)
b. Tekanan intra toraks yang meninggi
c. Tamponade jantung
d. Tumor mediastinum yang menekan vena cava superior.

PALPASI
Palpasi dapat mengetahui dan mengenal ukuran jantung dan denyut jantung.
Point of Maximum Impuls dipalpasi untuk mengetahui getaran yang terjadi ketika
darah mengalir melalui katup yang menyempit atau mengalami gangguan.
Dengan posisi pasien tetap terlentang kita raba iktus kordis yang kita amati
pada inspeksi. Perabaan dilakukan dengan 2 jari (telunjuk dan jari tengah) atau
dengan telapak tangan.
Yang perlu dinilai adalah :
• Lebar impuls iktus kordis
• Kekuatan angkatnya
Normal lebar iktus kordis tidak melebihi 2 jari. Selain itu perlu pula dirasakan
(dengan telapak tangan) :
• Bising jantung yang keras (thrill)
• Apakah bising sistolik atau diastolic
• Bunyi murmur
• Friction rub (gesekan pericardium dengan pleura)
Iktus kordis yang kuat dan melebar tanda dari pembesaran/hipertropi otot jantung
akibat latihan/atlit, hipertensi, hipertiroid atau kelainan katup jantung.

PERKUSI
Dengan posisi pasien tetap berbaring/terlentang kita lakukan pemeriksaan
perkusi. Tujuannya adalah untuk menentukan batas jantung (batas atas kanan
kiri). Teknik perkusi menuntut penguasaan teknik dan pengalaman, diperlukan
keterampilan khusus. Pemeriksa harus mengetahui tentang apa yang disebut
sonor, redup dan timpani.

AUSKULTASI
1. Pemeriksaan auskultasi untuk menentukan denyut jantung, irama jantung,
bunyi jantung, murmur dan gesekan (rub).
2. Bunyi jantung perlu dinilai kualitas dan frekuensinya. Bunyi jantung
merupakan refleksi dari membuka dan menutupnya katup dan terdengar di
titik spesifik dari dinding dada.
3. Bunyi jantung I (S1) dihasilkan oleh penutupan katup atrioventrikuler
(mitral dan trikuspidalis).
4. Bunyi jantung II (S2) disebabkan oleh penutupan katup semilunar (aorta
dan pulmonal).
5. Bunyi jantung III (S3) merupakan pantulan vibrasi ventrikuler dihasilkan
oleh pengisian ventrikel ketika diastole dan mengikuti S2.
6. Bunyi jantung IV (S4) disebabkan oleh tahanan untuk mengisi ventrikel
pada diastole yang lambat karena meningkatnya tekanan diastole ventrikel
atau lemahnya penggelembungan ventrikel.
7. Bunyi bising jantung disebabkan oleh pembukaan dan penutupan katup
jantung yang tidak sempurna. Yang perlu diperhatikan pada setiap bising
jantung adalah :
 • Apakah bising sistolik atau diastolic atau kedua-duanya.

• Kenyaringan (keras-lemah) bising.

• Lokasi bising (yang maksimal).

• Penyebaran bising.
Adapun derajat kenyaringan bising jantung dipengaruhi oleh :
• Kecepatan aliran darah yang melalui katup.

• Derajat kelainan/gangguan katup.

• Tebal tipisnya dinding toraks.

• Ada tidaknya emfisema paru.

Tingkat kenyaringan bising jantung meliputi :
• Tingkat I : sangat lemah, terdengar pada ruangan amat sunyi.

• Tingkat II : lemah, dapat didengar dengan ketelitian.

• Tingkat III : nyaring, segera dapat terdengar/mudah didengar.

• Tingkat IV : amat nyaring tanpa thrill.

• Tingkat V : amat nyaring dengan thrill (getaran teraba)

• Tingkat VI : dapat didengar tanpa stetoskop.

Murmur adalah bunyi hasil vibrasi dalam jantung dan pembuluh darah
besar disebabkan oleh bertambahnya turbulensi aliran. Pada murmur dapat
ditentukan :
o Lokasi : daerah tertentu/menyebar
o Waktu : setiap saat, ketika sistolik/diastolic.
o Intensitas :
Tingkat 1 : sangat redup.
Tingkat 2 : redup
Tingkat 3 : agak keras
Tingkat 4 : keras
Tingkat 5 : sangat keras
Tingkat 6 : kemungkinan paling keras.
o Puncak : kecepatan aliran darah melalui katup dapat berupa rendah,
medium dan tinggi.
o Kualitas : mengalir, bersiul, keras/kasar, musical, gaduh atau serak.
Gesekan (rub) adalah bunyi yang dihasilkan oleh parietal dan visceral oleh
perikarditis. Bunyi kasar, intensitas, durasi dan lokasi tergantung posisi klien.

PEMBULUH DARAH
Inspeksi
Pada pemeriksaan ini untuk mengobservasi warna, ukuran dan sirkulasi perifer.
Palpasi
Untuk mengetahui suhu, edema dan denyutan. Pemeriksa dapat menekan tempat
tersebut dengan ketentuan :
+ 1 = cekung sedikit yang cepat hilang.
+ 2 = cekung menghilang dalam waktu 10-15 detik.
+ 3 = cekung dalam yang menghilang dalam waktu 1-2 menit.
+ 4 = bebas cekungan hilang dalam waktu 5 menit atau lebih.

Auskultasi
Pada pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendengar bunyi arteri.

D. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard
dengan kebutuhan tubuh.
3. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-
status sosio-ekonomi; ancaman kematian.
4. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama
dan konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan
vaskuler sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti
aneurisma ventrikel dan kerusakan septum.
5. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran
darah koroner.
 6. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal;
peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau
penurunan protein plasma.
7. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang
terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi
jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan yang
akan datang.

E. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, 1. Nyeri adalah pengalaman subyektif yang

intensitas, durasi), catat setiap respon tampil dalam variasi respon verbal non verbal
verbal/non verbal, perubahan hemo- yang juga bersifat individual sehingga perlu
dinamik digambarkan secara rinci untuk menetukan
intervensi yang tepat.
2. Berikan lingkungan yang tenang dan 2. Menurunkan rangsang eksternal yang dapat
tunjukkan perhatian yang tulus kepada memperburuk keadaan nyeri yang terjadi.
klien. 3. Membantu menurunkan persepsi-respon
3. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas nyeri dengan memanipulasi adaptasi
dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, fisiologis tubuh terhadap nyeri.
bimbingan imajinasi)
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi:
  Nitrat mengontrol nyeri melalui efek
Antiangina seperti nitogliserin (Nitro-Bid,
Nitrostat, Nitro-Dur) vasodilatasi koroner yang meningkatkan
sirkulasi koroner dan perfusi miokard.
 Agen yang dapat mengontrol nyeri melalui
 Beta-Bloker seperti atenolol (Tenormin), efek hambatan rangsang simpatis.(Kontra-
pindolol (Visken), propanolol (Inderal) indikasi: kontraksi miokard yang buruk)
 Morfin atau narkotik lain dapat dipakai
 Analgetik seperti morfin, meperidin untuk menurunkan nyeri hebat pada fase akut
(Demerol) atau nyeri berulang yang tak dapat
 dihilangkan dengan nitrogliserin.
 Bekerja melalui efek vasodilatasi yang dapat
meningkatkan sirkulasi koroner dan kolateral,
 Penyekat saluran kalsium seperti menurunkan preload dan kebu-tuhan oksigen
verapamil (Calan), diltiazem (Prokardia). miokard. Beberapa di antaranya bekerja
sebagai antiaritmia.

2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan

kebutuhan tubuh.
Intervensi Keperawatan Rasional
1. Pantau HR, irama, dan perubahan TD1. Menentukan respon klien terhadap
sebelum, selama dan sesudah aktivitas aktivitas.
sesuai indikasi.
2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas 2. Menurunkan kerja miokard/konsumsi
oksigen, menurunkan risiko komplikasi.
3. Manuver Valsava seperti menahan
3. Anjurkan klien untuk menghindari napas, menunduk, batuk keras dan
peningkatan tekanan abdominal. mengedan dapat mengakibatkan
bradikardia, penurunan curah jantung
yang kemudian disusul dengan
takikardia dan peningkatan tekanan
darah.
4. Keterlibatan dalam pembicaraan
panjang dapat melelahkan klien tetapi
4. Batasi pengunjung sesuai dengan kunjungan orang penting dalam suasana
keadaan klinis klien. tenang bersifat terapeutik.
5. Mencegah aktivitas berlebihan; sesuai
dengan kemampuan kerja jantung.
6. Menggalang kerjasama tim kesehatan
5. Bantu aktivitas sesuai dengan keadaan dalam proses penyembuhan klien.
klien dan jelaskan pola peningkatan
aktivitas bertahap.
6. Kolaborasi pelaksanaan program
rehabilitasi pasca serangan IMA.

3. Kecemasan (uraikan tingkatannya) b/d ancaman/perubahan kesehatan-status

sosio-ekonomi; ancaman kematian.
Intervensi Keperawatan Rasional

1. Pantau respon verbal dan non verbal 1. Klien mungkin tidak menunjukkan
yang menunjukkan kecemasan klien keluhan secara langsung tetapi kecemasan
dapat dinilai dari perilaku verbal dan non
verbal yang dapat menunjukkan adanya
kegelisahan, kemarahan, penolakan dan
sebagainya.
2. Respon klien terhadap situasi IMA
2. Dorong klien untuk mengekspresikan bervariasi, dapat berupa cemas/takut
perasaan marah, cemas/takut terhadap terhadap ancaman kematian, cemas
situasi krisis yang dialaminya. terhadap ancaman kehilangan pekerjaan,
perubahan peran sosial dan sebagainya.
3. Informasi yang tepat tentang situasi yang
3. Orientasikan klien dan orang terdekat dihadapi klien dapat menurunkan
terhadap prosedur rutin dan aktivitas kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan
yang diharapkan. sekitar dan membantu klien
mengantisipasi dan menerima situasi yang
terjadi.
4. Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
4. Kolaborasi pemberian agen terapeutik kecemasan.
anti cemas/sedativa sesuai indikasi
(Diazepam/Valium, Flurazepam/Dal-
mane, Lorazepam/Ativan).
4. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi, irama dan
konduksi listrik jantung; penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler
sistemik; infark/diskinetik miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma
ventrikel dan kerusakan septum.
 Intervensi Keperawatan Rasional

1. Pantau TD, HR dan DN, periksa dalam 1. Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari
keadaan baring, duduk dan berdiri (bila disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokard dan
memungkinkan) rangsang vagal. Sebaliknya, hipertensi juga
banyak terjadi yang mungkin berhubungan
dengan nyeri, cemas, peningkatan
katekolamin dan atau masalah vaskuler
sebelumnya. Hipotensi ortostatik
berhubungan dengan komplikasi GJK.
Penurunanan curah jantung ditunjukkan oleh
denyut nadi yang lemah dan HR yang
meningkat.
2. S3 dihubungkan dengan GJK, regurgitasi
2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya mitral, peningkatan kerja ventrikel kiri yang
murmur. disertai infark yang berat. S4 mungkin
berhubungan dengan iskemia miokardia,
kekakuan ventrikel dan hipertensi. Murmur
menunjukkan gangguan aliran darah normal
dalam jantung seperti pada kelainan katup,
kerusakan septum atau vibrasi otot papilar.
3. Krekels menunjukkan kongesti paru yang
mungkin terjadi karena penurunan fungsi
miokard.
3. Auskultasi bunyi napas. 4. Makan dalam volume yang besar dapat
meningkatkan kerja miokard dan memicu
rangsang vagal yang mengakibatkan
4. Berikan makanan dalam porsi kecil dan terjadinya bradikardia.
mudah dikunyah. 5. Meningkatkan suplai oksigen untuk
kebutuhan miokard dan menurunkan
iskemia.
5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai 6. Jalur IV yang paten penting untuk
kebutuhan klien pemberian obat darurat bila terjadi disritmia
 atau nyeri dada berulang.
6. Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok
7. Pacu jantung mungkin merupakan tindakan
sesuai indikasi. dukungan sementara selama fase akut atau
mungkin diperlukan secara permanen pada
7. Bantu pemasangan/pertahankan paten-si infark luas/kerusakan sistem konduksi.
pacu jantung bila digunakan.

5. (Risiko tinggi) Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan/sumbatan aliran

darah koroner.
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Pantau perubahan kesadaran/keadaan 1. Perfusi serebral sangat dipengaruhi oleh

mental yang tiba-tiba seperti bingung,
letargi, gelisah, syok.
2. Pantau tanda-tanda sianosis, kulit 2.
dingin/lembab dan catat kekuatan nadi
perifer.
3. Pantau fungsi pernapasan (frekuensi, 3.
kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi
napas)
4. Pantau fungsi gastrointestinal (anorksia,4.
penurunan bising usus, mual-muntah,
distensi abdomen dan konstipasi)
5. Pantau asupan caiaran dan haluaran urine,
5. Asupan cairan yang tidak adekuat dapat
catat berat jenis.
curah jantung di samping kadar elektrolit dan
variasi asam basa, hipoksia atau emboli
sistemik.
Penurunan curah jantung menyebabkan
vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan oleh
penurunan perfusi perifer (kulit) dan
penurunan denyut nadi.
Kegagalan pompa jantung dapat
menimbulkan distres pernapasan. Di
samping itu dispnea tiba-tiba atau berlanjut
menunjukkan komplokasi tromboemboli
paru.
Penurunan sirkulasi ke mesentrium dapat
menimbulkan disfungsi gastrointestinal
menurunkan volume sirkulasi yang
berdampak negatif terhadap perfusi dan
fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ urine
merupakan indikator status hidrsi dan fungsi

6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (gas
6. Penting sebagai indikator perfusi/fungsi
darah, BUN, kretinin, elektrolit)
7. Kolaborasi pemberian agen terapeutik
yang diperlukan:
- Hepari / Natrium Warfarin (Couma-din) 
- Simetidin (Tagamet), Ranitidin (Zantac),
Antasida.
  Pada infark luas atau IM baru, trombolitik
- Trombolitik (t-PA, Streptokinase)
ginjal.
organ.
Heparin dosis rendah mungkin diberikan
mungkin diberikan secara profilaksis pada
klien yang berisiko tinggi seperti fibrilasi
atrial, kegemukan, anerisma ventrikel atau
riwayat tromboplebitis. Coumadin
merupakan antikoagulan jangka panjang.
Menurunkan/menetralkan asam lambung,
mencegah ketidaknyamanan akibat iritasi
gaster khususnya karena adanya penurunan
sirkulasi mukosa.
merupakan pilihan utama (dalam 6 jam
pertama serangan IMA) untuk memecahkan
bekuan dan memperbaiki perfusi miokard.
 6. (Risiko tinggi) Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal;
peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau
penurunan protein plasma.
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Auskultasi bunyi napas terhadap adanya1. Indikasi terjadinya edema paru sekunder
krekels. akibat dekompensasi jantung.
2. Pantau adanya DVJ dan edema anasarka2. Dicurigai adanya GJK atau kelebihan
3. Hitung keseimbangan cairan dan timbang volume cairan (overhidrasi)
berat badan setiap hari bila tidak 3. Penurunan curah jantung mengakibatkan
kontraindikasi. gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air
dan penurunan haluaran urine.
Keseimbangan cairan positif yang ditunjang
gejala lain (peningkatan BB yang tiba-tiba)
menunjukkan kelebihan volume cairan/gagal
4. Pertahankan asupan cairan total 2000 jantung.
ml/24 jam dalam batas toleransi 4. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang
kardiovaskuler. dewasa tetapi tetap disesuaikan dengan
5. Kolaborasi pemberian diet rendah adanya dekompensasi jantung.
natrium. 5. Natrium mengakibatkan retensi cairan
6. Kolaborasi pemberian diuretik sesuia sehingga harus dibatasi.
indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ 6. Diuretik mungkin diperlukan untuk
Apresoline, Spironlakton/ Hidronolak- mengoreksi kelebihan volume cairan.
ton/Aldactone)
7. Pantau kadar kalium sesuai indikasi.
7. Hipokalemia dapat terjadi pada terapi
diuretik yang juga meningkatkan
pengeluaran kalium.
 7. Kurang pengetahuan (tentang kondisi dan kebutuhan terapi) b/d kurang
terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi tentang fungsi
jantung/implikasi penyakit jantung dan perubahan status kesehatan yang akan
datang.
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Kaji tingkat pengetahuan klien/orang 1. Proses pembelajaran sangat dipengaruhi

terdekat dan kemampuan/kesiapan belajar oleh kesiapan fisik dan mental klien.
klien.
2. Berikan informasi dalam berbagai variasi
2.
proses pembelajaran. (Tanya jawab, leaflet pembelajaran.
instruksi ringkas, aktivitas kelompok)
3. Berikan penekanan penjelasan tentang
faktor risiko, pembatasan diet/aktivitas, 3.
obat dan gejala yang memerlukan
perhatian cepat/darurat.
4. Peringatkan untuk menghindari aktivitas4.
isometrik, manuver Valsava dan aktivitas
yang memerlukan tangan diposisikan di
atas kepala.
5.
5. Jelaskan program peningkatan aktivitas
bertahap (Contoh: duduk, berdiri, jalan,
kerja ringan, kerja sedang)
Meningkatkan penyerapan materi
Memberikan informasi terlalu luas tidak
lebih bermanfaat daripada penjelasan ringkas
dengan penekanan pada hal-hal penting yang
signifikan bagi kesehatan klien.
Aktivitas ini sangat meningkatkan beban
kerja miokard dan meningkatkan kebutuhan
oksigen serta dapat merugikan kontraktilitas
yang dapat memicu serangan ulang.
Meningkatkan aktivitas secara bertahap
meningkatkan kekuatan dan mencegah
aktivitas yang berlebihan. Di samping itu
juga dapat meningkatkan sirkulasi kolateral
dan memungkinkan kembalinya pola hidup
normal.