BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/kewarganegaraan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status marital :
Tanggal, jam masuk :
Tanggal, jam pengkajian:
Diagnosa Medis :
Alamat :

2) Identitas keluarga / penanggung jawab

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat kesehatan sekarang
1) Alasan masuk Rumah Sakit :

2) Keluhan utama saat pengkajian :

3) Keluhan yang menyertai :

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Riwayat penyakit yang pernah dialami :
2) Riwayat rawat inap sebelumnya :
3) Riwayat alergi dan reaksinya :
4) Riwayat mendapat tranfusi :
5) Riwayat pengobatan yang rutin dikonsumsi :

c) Riwayat Penyakit Keluarga :

d) Keadaan kesehatan lingkungan rumah :

c. Pola Kesehata Fungsional

1. Pola pengelolaan kesehatan dan persepsi kesehatan
a) Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau hal yang
memengaruhi kesehatan :
b) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini :
c) Perlindungan terhadap kesehatan :
d) Pemeriksaan diri sendiri :
 e) Perilaku mengatasi masalah kesehatan :

2. Pola nutrisi metabolik

a) Kebiasaan makan dan kudapan, jenis dan jumlah makanan :
b) Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir, porsi
yang dihabiskan :
c) Kepuasaan akan berat badan saat ini :
d) Faktor pencernaan :

3. Pola eliminasi
a) Kebiasaan buang air kecil (BAK) :
b) Kebiasaan buang air besar (BAB) :
c) Keyakinan budaya dan kesehatan :
d) Kemampuan perawatan diri :
e) Penggunaan bantuan untuk eliminasi :

4. Pola aktivitas dan latihan

a) Kemampuan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari :
b) Olahraga :
c) Kebiasaan mengisi waktu senggang, hobi yang dilakukan :
d) Keyakinan tentang aktivitas dan olahraga :
e) Kemampuan untuk merawat diri sendiri :
 Kemampuan Perawat Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum

Mandi/personal hygiene

Toileting

Berpakaian

Berpindah

Ket: 0 = mandiri, 1 = menggunakan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu

orang lain dan alat, 4 = tergantung total

5. Pola istirahat tidur

a) Kebiasaan tidur sehari-hari :
b) Penggunaan alat (music) atau obat mempermudah tidur :
c) Jadwal istirahat dan relaksasi:
saat sakit tidurnya kalo siang :
d) Gejala gangguan pola tidur :
e) Faktor yang berhubungan :

6. Pola persepsi kognitif

a) Kemampuan/fungsi dari panca indra, penggunaan alat bantu indra :
b) Persepsi ketidaknyaman nyeri :
c) Keyakinan budaya terhadap nyeri :
d) Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol dan
mengatasi nyeri:

7. Pola konsep diri-persepsi diri

a) Keadaan sosial :
b) Identitas personal :
c) Gambaran diri :
 d) Harga diri :
e) Ancaman terhadap konsep diri :
f) Riwayat perubahan konsep diri :

8. Pola hubungan-peran
a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman,
pekerjaan :
b) Kepuasaan atau ketidakpuasan menjalani peran :
c) Efek terhadap status kesehatan :
d) Pentingnya keluarga bagi klien :
e) Struktur dan dukungan keluarga:
f) Proses pengambilan keputusan keluarga:
g) Pola membesarkan anak/pola asuh yang diterapkan dalam keluarga :
h) Hubungan/relasi dengan keluarga, orang lain, orang yang terdekat
dengan klien :

9. Pola reproduksi-seksualitas
a) Masalah terkait seksual
b) Menstruasi :
c) Gambaran perilaku seksual :
d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi:
e) Efek terhadap kesehatan :
f) Riwayat masalah kesehatan fisik atau psikologi yang berhubungan
dengan seksual:

10. Pola toleransi terhadap stress dan mekanisme koping yang digunakan
a) Sifat pencetus stress yang dirasakan akhir-akhir ini :
b) Tingkat stress yang dirasakan :
c) Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress :
 d) Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya :
e) Strategi koping yang biasa digunakan :
f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress :
g) Hubungan antara manajemen stress dan keluarga:

11. Pola keyakinan-nilai

a) Latar belakang budaya/etnik, kultur yang diikuti :
b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya/etnik :
c) Tujuan kehidupan bagi klien :
d) Pentingnya agama/spiritualitas :
e) Keyakinan dalam budaya :

d. Data Biologis
1. Penampilan umum :
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : .............. mmHg di lenga dextra/sinistra
Nadi : ..../menit di arteri radialis,brakhialis
teratur/tidak.
Suhu : ........°C per axilla kanan/kiri
Pernafasan : ….... /menit, jenis pernapasan…..
Nyeri : ….
3. Tinggi badan : ..... cm
Berat Badan :..... kg
IMT : ..........
 4. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
a) Kepala :
b) Wajah :
c) Mata :
d) Hidung :
e) Telinga :
f) Mulut dan tenggorokan :
g) Leher :
h) Dada : I :
P:
P:
A:

Jantung : I :
P:
P:
A:
i) Abdomen :
j) Genetalia :
k) Rectum :
l) Punggung :
m) Ekstremitas atas :

e. Data PsikoSosioSpiritual
1. Status emosi :
2. Gaya komunikasi :
3. Kegiatan agama yang diikuti :
4. Pandangan klien tentang
Peran Tuhan dalam kehidupannya :
 Peran doa dalam kehidupannya :
Kematian :
Relasi dengan Tuhan :

f. Data penunjang
1. Laboratorium :

2. Radiologi :

3. EKG :
 4. Terapi
Terapi oral/parenteral :

Terapi injeksi :

5. Diit :
6. Acara infus :
7. Mobilisasi :

TERAPI

1. Nama obat :
a. Golongan :
b. Dosis :
c. Indikasi :

d. Kontraindikasi :

e. Efek samping :
2. Nama obat :
a. Golongan :
b. Dosis :
c. Indikasi :

d. Kontraindikasi :

e. Efek samping :

3. Nama obat :
a. Golongan :
b. Dosis :
c. Indikasi :

d. Kontraindikasi :

e. Efek samping :

4. Nama obat :
a. Golongan :
b. Dosis :
c. Indikasi :

d. Kontraindikasi :

e. Efek samping :
5. Nama obat :
a. Golongan :
b. Dosis :
c. Indikasi :

d. Kontraindikasi :

e. Efek samping :

2. Pengelompokan Data

Data subjektif Data objektif

3. Analisa data

Data Etiologi Masalah

B. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. .............................................................................................................................
........................................................................................................................

2. .............................................................................................................................
............................................................................................................................

3. .............................................................................................................................
........................................................................................................................
C. Perencanaan Keperawatan
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
D. IMPLEMETASI KEPERAWATAN
TGL JAM IMPLEMENTASI NAMA & TTD
TGL JAM IMPLEMENTASI NAMA & TTD
E. Evaluasi keperawatan
TGL NO.DK SOAP NAMA & TTD