FORMULIR KONTROL DATA INDUK PUSKESMAS

Kode Provinsi : 36 Nama Provinsi :

Kode Kab/Kota : 73 Nama Kab/Kota :
Kode Puskesmas : 36730133543 Nama Puskesmas :

Nama PJT : SUPARMI

No.HP PJT : 081383797182

TGL TERIMA
KUESIONER INDUK PUSKESMAS (P1) 23-Aug-17
DATA INDUK PUSKESMAS (P1)

BANTEN
KOTA SERANG
BANTEN GIRANG

TGL KIRIM
23-Aug-17
 FORMULIR KONTROL DATA PETUGAS PUSKESMAS (P2)

Kode Provinsi : 36 Nama Provinsi BANTEN

Kode Kab/Kota : 74 Nama Kab/Kota KOTA TANGERANG SELATAN
Kode Reg. Puskesmas : 36740133558 Nama Puskesmas SERPONG 1
Tgl. Terima Data : 8/24/2017
Tgl. Kirim Data : 8/29/2017
Jumlah Total Responden : 30

Nama PJT : ANDI SUSILOWATI

No. HP PJT : 081342718707

NO. NO.URUT RESPONDEN NAMA RESPONDEN JABATAN RESPONDEN

1 1 YANAH MARDIANAH 3.Nakes staf Puskesmas

2 2 YEZI BELLINA 3.Nakes staf Puskesmas
3 3 TRISNI WAHYUNI 4.Non nakes manajemen
4 4 ESTI PUSPITA SARI 2.Dokter/drg/dokter spesialis/drg spesialis fungsional
5 5 YOSA RINI 2.Dokter/drg/dokter spesialis/drg spesialis fungsional
6 6 RORA SASMITA 2.Dokter/drg/dokter spesialis/drg spesialis fungsional
7 7 INSAN AIDIL ICHSAN 3.Nakes staf Puskesmas
8 8 ERWIN YUSTIANA ULFAH 3.Nakes staf Puskesmas
9 9 EVA NURUL PAJRIAH 3.Nakes staf Puskesmas
10 10 RATIH KISWARI 3.Nakes staf Puskesmas
11 11 DEDE SUNAETI 3.Nakes staf Puskesmas
12 12 KHOSYATILAH 3.Nakes staf Puskesmas
13 13 AJAT SUDRAJAT 3.Nakes staf Puskesmas
14 14 SITI HABIBA 3.Nakes staf Puskesmas
15 15 NURROHMAN 3.Nakes staf Puskesmas
16 16 DERA ADILIYAH 3.Nakes staf Puskesmas
17 17 MIMI SUMIATI KULSUM 3.Nakes staf Puskesmas
18 18 SRI WAHYUNIARTI 3.Nakes staf Puskesmas
19 19 RISKASARI 3.Nakes staf Puskesmas
20 20 PRAMESTI PERWIRA KEMILAU 2.Dokter/drg/dokter spesialis/drg spesialis fungsional
21 21 YUNNIAR DEWI LESTARI 2.Dokter/drg/dokter spesialis/drg spesialis fungsional
22 22 ALI HASYMI 2.Dokter/drg/dokter spesialis/drg spesialis fungsional
23 23 ERIKHA WULANSARI 3.Nakes staf Puskesmas
24 24 ZAENUDIN ARNAS 3.Nakes staf Puskesmas
25 25 EVI SIMI ABDILLAH 2.Dokter/drg/dokter spesialis/drg spesialis fungsional
26 26 VONI WAHYUNI 3.Nakes staf Puskesmas
27 27 HUSNI MUBAROK 3.Nakes staf Puskesmas
28 28 VIDYA YUSIANA PENDANI 3.Nakes staf Puskesmas
29 29 WIWIK ARI SUSANA 3.Nakes staf Puskesmas
30 30 SURAYA SAHA 3.Nakes staf Puskesmas
TOTAL 30
 FORMULIR KONTROL DATA TIME STUDY PUSKESMAS (P3)

Kode Provinsi : Nama Provinsi

Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota
No. Kode Puskesmas : Nama Puskesmas
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT :
No. HP PJT :

NAMA TERAMATI JENIS TENAGA

NO. NO.URUT RESPONDEN
(NAMA INISIAL) KESEHATAN
1 1.Dokter
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

TOTAL
SKESMAS (P3)

:
:
:

Jabatan Responden
1.Dokter
2.Dokter gigi
3.Bidan
4.Perawat/perawat gigi
5.Tenaga gizi
6.Tenaga kefarmasian
7.Tenaga kesehatan masyarakat
8.Tenaga kesehatan lingkungan
9.Ahli tek laboratorium/analis kesehatan
10.Tenaga kesehatan lainnya
FORMULIR KONTROL DATA KETANGGAPAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS (P4)

Kode Provinsi : Nama Provinsi

Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota
Kode Puskesmas : Nama Puskesmas
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT :
No. HP PJT :

NAMA RESPONDEN
NO. NO.URUT RESPONDEN
(INISIAL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
ESMAS (P4)

:
:
:
 FORMULIR KONTROL DATA KETANGGAPAN RAWAT INAP DI PUSKESMAS (P5)

Kode Provinsi : Nama Provinsi

Kode Kab/Kota : Nama Kab/Kota
Kode Puskesmas : Nama Puskesmas
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT :
No. HP PJT :

NAMA RESPONDEN
NO. NO.URUT RESPONDEN
(INISIAL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
AP DI PUSKESMAS (P5)

:
:
: