NAMA : NADYA HERIANI ROLOS

LAPORAN PENDAHULUAN
NIM: 1490119045

EVALUATOR:
HIPERTENSI
TANGGAL:

A. DEFINISI

Hipertensi adalah penyakit dengan tanda adanya gangguan tekanan darah sistolik
maupun diastolik yang naik diatas tekana darah normal. Tekanan darah sistolik adalah tekanan
puncak yang tercapai ketika jantung berkontraksi dan memompakan darah keluar melalui
arteri (Masriadi, 2016).
Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan
tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran selang waktu lima
menit dalam keadaan cukup tenang/istirahat (Kemenkes RI, 2013).
Hipertensi sering kali disebut silent killer karena termasuk yang mematikan tanpa
disertai dengan gejala-gejalanya terlebih dahulu sebagai peringatan bagi korbannya. Gejala-
gejala hipertensi yaitu adalah sakit kepala atau rasa berat di tengkuk, vertigo, jantung
berdebar, mudah lelah, penglihatan kabur, telinga berdenging (tinnitus), dan mimisan
(Kemenkes RI, 2013).

B. ETIOLOGI

1. Hipertensi Primer atau Esensial

Hipertensi primer atau esensial adalah tidak dapat diketahuin penyebabnya. Hipertensi
esensial biasanya dimulai sebagai proses labil (intermiten) pada individu pada akhir 30-an
dan 50-an dan secara bertahap “ menetap “ pada suatu saat dapat juga terjadi mendadak
dan berat, perjalanannya dipercepat atau “maligna“ yang menyebabkan kondisi pasien
memburuk dengan cepat. Penyebab hipertensi primer atau esensial adalah gangguan
emosi, obesitas, konsumsi alkohol yang berlebihan, kopi, obat-obatan, factor keturunan
(Brunner & Suddart, 2015).
2. Hipertensi Sekunder
 Hipertensi sekunder adalah kenaikan tekanan darah dengan penyebab tertentu seperti
penyempitan arteri renalis, penyakit parenkim ginjal, berbagai obat, disfungsi organ,
tumor dan kehamilan (Brunner & Suddart, 2015). Sedangkan menurut Wijaya & Putri
(2013), penyebab hipertensi sekunder diantaranya berupa kelainan ginjal seperti tumor,
diabetes, kelainan adrenal, kelainan aorta, kelianan endokrin lainnya seperti obesitas,
resistensi insulin, hipertiroidisme dan pemakaian obat-obatan seperti kontasepsi oral dan
kartikosteroid.
Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas:
1. Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan/atau
tekanan diastolik sama atau lebih besar dari 90 mmHg
2. Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg
dan tekanan diastolik lebih rendahdari 90 mmHg
Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-
perubahan pada:
1. Elstisitas dinding aorta menurun
2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap sesudah berumur 20
tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya
kontraksi dan volumenya
4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas
pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
5. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer

C. FAKTOR RESIKO
1. Diabetes mellitus
Hipertensi telah terbukti terjadi lebih dua kali lipat pada klien diabetes mellitus
karena diabetes mempercepat aterosklerosis dan menyebabkan hipertensi karena
kerusakan pada pembuluh darah besar.
2. Stress
 Stress meningkat resistensi vaskuler perifer dan curah jantung serta menstimulasi
aktivitas saraf simpatis. Stress adalah permasalahan persepsi, interpretasi orang
terhadap kejadian yang menciptakan banyak stressor dan respon stress.
3. Obesitas
Obesitas terutama pada tubuh bagian atas, dengan meningkatnya jumlah lemak
disekitar diafragma, pinggang dan perut, dihubungkan dengan pengembangan
hipertensi. Kombinasi obesitas dengan faktorfaktor lain dapat ditandai dengan
sindrom metabolis, yang juga meningkatkan resiko hipertensi.
4. Nutrisi
Kelebihan mengosumsi garam bias menjadi pencetus hipertensi pada individu.
Diet tinggi garam menyebabkan pelepasan hormone natriuretik yang berlebihan, yang
mungkin secara tidak langsung menigkatkan tekanan darah. Muatan natrium juga
menstimulasi mekanisme vaseoresor didalam sistem saraf pusat. Penelitan juga
menunjukkan bahwa asupan diet rendah kalsim, kalium, dan magnesium dapat
berkontribusi dalam pengembangan hipertensi.
5. Penyalahgunaan obat
Merokok sigaret, mengosumsi banyak alcohol, dan beberapa penggunaan obat
terlarang merupakan faktor-faktor resiko hipertensi. pada dosis tertentu nikotin dalam
rokok sigaret serta obat seperti kokain dapat menyebabkan naiknya tekanan darah
secara langsung.
D. KLASIFIKASI
Tabel 1 : Klasifikasi Hipertensi (sumber: Joint National Commitee on Detection VII, 2003).
Derajat Tekanan sistolik (mmHg) Tekanan Diastolik (mmHg)
Normal < 120 dan < 80
Pre-hipertensi 120 – 139 atau 80 – 89
Hipertensi derajat I 140 – 159 atau 90 – 99
Hipertensi derajat II ≥ 160 atau ≥ 100

Tabel 2 : Klasifikasi Hipertensi (sumber : Evaluation and Treatment of High Blood Pressure,
2007).
Kategori Tekanan Sistolik Tekanan Diastolik
 (mmHg) (mmHg)
Optimal < 120 Dan < 80
Normal 120 - 129 dan/atau 80 – 84
Normal tinggi 130 - 139 dan/atau 85 – 89
Hipertensi derajat I 140 - 159 dan/atau 90 – 99
Hipertensi derajat II 160 - 179 dan/atau 100 – 109
Hipertensi derajat III ≥ 180 dan/atau ≥ 110
Hipertensi Sistolik ≥ 190 Dan < 90
terisolasi

E. PATOFISIOLOGI
Kepastian mengenai patofisiologi hipertensi masih dipenuhi ketidakpastian. Sejumlah
kecil pasien (antara 2% dan 5%) memiliki penyakit dasar ginjal atau adrenal yang
menyebabkan peningkatan tekanan darah. Namun, masih belum ada penyebab tunggal
yang dapat diidentifikasi dan kondisi inilah yang disebut dengan “hipertensi essensial”.
Sejumlah mekanisme fisiologi terlibat dalam pengaturan tekanan darah normal, yang
kemudian dapat turut berperan terjadinya hipertensi essensial.
Beberapa faktor yang saling berhubungan mungkin juga turut serta menyebabkan
peningkatan tekanan darah pada pasien hipersensitif, dan peran mereka berbeda pada
setiap individu. Di antara faktor-faktor yang telah dipelajari secara intensif adalah asupan
garam, obesitas dan resistensi insulin, sistem renin-angiotensin, dan sistem saraf simpatis
(Andra, 2013: 54)
 PATHWAY

Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin, merokok, stress, kurang olahraga, genetik,
alkohol, konsentrasi garam, dan obestas.

Hipertensi
Ansietas

Tekanan sistemik darah
meningkat
Beban kerja jantung
meningkat
Aliran darah makin cepat
keseluruh tubuh sedangkan
nutrisi dalam sel sudah
mencukupi kebutuhan
Kerusakan vaskuler Perubahan situasi Informasi yang minim
pembuluh darah
Krisis situasional
Perubahan struktur Defisit pengetahuan
Metode koping tidak
Penyumbatan
efektif
pembuluh darah
Ketidakefektifan
Vasokonstriksi
koping
Gangguan sirkulasi Resiko cidera

Spasme arteriol

Ginjal Otak Pembuluh

darah
Vasokontriksi pembuluh
darah ginjal Resistensi Suplai O2 Sistemik Retina
pembuluh darah keotak
Blood flow darah otak meningkat Vasokontriksi Penyempitan
koroner
Resiko pembuluh
Respon RAA ketidakefektifan darah pada
Nyeri
perfusi jaringan Iksemia retina
miokard
 Merangsang
aldosteron Gangguan
afterload Nyeri dada persepsi
sensori:
Retensi Na
penglihatan.
Penurunan curah fatique
Edema jantung
Ayunan langkah
Intoleransi
Kelebihan volume tidak mantap
aktifitas
Cairan

Resiko jatuh
F. TANDA DAN GEJALA
Pada pemeriksaan fisik, mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan
darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti perdarahan,
eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat edema
pupil (edema pada diskus optikus) (Brunner & Suddart, 2015).
Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakkan gejala sampai
bertahun-tahun. Gejala, bila ada, biasanya menunjukkan adanya kerusakan vaskuler,
dengan manifestasi yang khas sesuai sIstem organ yang divaskularisasi oleh pembuluh
darah bersangkutan. Penyakit arteri coroner dengan angina adalah gejala yang paling
menyertai hipertensi. Hipertrofi ventrikel kiri terjadi sebagai respons peningkatan beban
kerja ventrikel saat dipaksa berkontraksi melawan tekana sistemik yang menigkat.
Apabila jantung tidak mampu lagi menahan peningkatan beban kerja, maka dapat terjadi
gagal jantung kiri (Brunner & Suddart, 2015). gejala klinis seperti:
1. Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah akibat
peningkatan tekana intracranial.
2. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi.
3. Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat,
4. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus.
5. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler.

Menurut Robinson (2014),

1. Dapat ditemukan tanpa tanda dan gejala.
2. Pandangan kabur.
3. Bunyi bising pada aorta arteri karotis, renalis dan femoralis.
4. Perasaan bingung (konfusi).
5. Pusing.
6. Edema.
7. Peningkatan tekanan darah.
8. Lelah.
9. Tegang pada tengkuk
10. Telinga berdengung
G. DIAGNOSTIK PENUNJANG
Menurut Padila, (2013) Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah:
a. Riwayat dan pemeriksaan fiisik secara menyeluruh.
b. Pemeriksaan retina
c. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti ginjal dan
jantung.
d. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri.
e. Urinarisasi untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa
f. Pemeriksaan renogram, pielogam intravena arteriogram renal, pemeriksaan fungsi
ginjal terpisah dan penentuan kadar urin.
g. Foto dada dan CT Scan.

Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi bertujuan

menentukan adanya kerusakan organ dan faktor resiko lain atau mencari penyebab
hipertensi. Biasanya dari pemeriksaan urinalisa, darah perifer lengkap,kimia darah (K+,
Na+, kreatinin, guladarah puasa, kolesterol) dapat dilakukan pemeriksaan lain seperti
Klirens kreatinin, protein urin 24 jam, asam urat, kolesterol LDL, TSH dan EKG

H. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HIPERTENSI
1. Pengkajian
a. Identitas klien

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan dan penyakit 3 bulan terakhir

2) Riwayat kesehatan keluarga

Merupakan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga

3) Genogram (Tiga Generasi)

c. Riwayat jatuh
 Berupa kejadian jatuh yang pernah dialami klien, beserta penyebab, serta dampak
pada kesehatan klien

d. Status Kesehatan Saat ini

1) Keluhan utama (PQRST)

2) Postur tubuh klien

3) TB,BB, Lingkar Betis

4) Tanda-tanda vital

5) Penggunaan alat bantu

Apakah klien menggunakan alat bantu seperti alat bantu penglihatan, dengar,
atau alat bantu berjalan. Sertakan dengan lama pemakaian alat bantu tersebut.

e. Resume pengkajian lain

1) Pengkajian fungsional (Barthel Indeks : Mahoney & Barthel)

2) Pengkajian Risiko Jatuh (Timed Up and Go Test)

3) MMSE (Mini Mental Atatus Exam)

4) SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)

5) GDS (Geriatric Deppresion Scale)

6) Pengkajian nutrisi

7) Pengkajian nyeri

f. Pengkajian fisik

Tanda-tanda vital (TD, Nadi, Respirasi, Suhu)

Kepala Tidak ketombe, kulit kepala bersih, tidak ada luka,

rambut beruban, tidak ada lesi

Mata Tidak anemis, di sclera seperti ada selaput, Sklera tidak

 ikterik

Hidung Simetris, tidak ada secret. Tidak ada lesi, tidak ada
pendarahan.

Telinga Simetris, tidak ada serumen, tidak menggunkan alat bantu

pendengaran

Mulut Mukosa bibir lembab, tidak sariawan, tidak ada

pendarahan

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

Dada Bentuk dada simetris, tidak ada lesi

Paru Tidak ada suara napas tambahan

Jantung Irama jantung teratur

Abdomen Datar, tidak ada bising usus, tidak nyeri tekan

Ektermitas Tidak ada masalah

Kulit Kulit lembab, turgor kulit < 3 detik

g. Obat-obatan yang dikonsumsi

Obat-obatan yang dikonsumsi oleh klien baik resep dokter maupun tanpa resep
dokter
h. Perilaku terhadap kesehatan
1) Kebiasaan merokok dan alkohol
2) Kebiasaan olahraga, jenis olahraga, serta lamanya olahraga
i. Pola tidur
Jumlah waktu tidur sehari dan pada malam hari, gangguan pola tidur lansia
j. Pola eliminasi
 1) Pola BAK; Frekuensi, warna urin, ganngguan BAK, masalah dengan pola
BAK
2) Pola BAB ; Frekuensi BAB, konsistensi, gangguan BAB, Masalah dengan
pola BAB
k. Pola kebersihan diri
Aktivitas lansia membersihkan dirinya; mandi, menyikat gigi, serta frekuensinya.
l. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan, porsi makan, serta jenis makanan yang dikonsumsi sehari-hari,
konsumsi jenis makanan khusus, masalah dalam pemenuhan makan.
m. Pemenuhan kebutuhan cairan
Frekuensi minum, jenis minuman, serta masalah dalam pemenuhan cairan
n. Pola sosialisasi
Sikap dan kemampuan klien dalam bersosialisasi dengan orang di sekitarnya
o. Pemenuhan spiritual
pandangan klien terhadap agama, integritas hidup, kegiatan yang biasa dilakukan
klien, serta masalah dalam pemenuhan.
I. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : klien mengeluh Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin, merokok, stress, Penurunan curah
kurang olahraga, genetik, alkohol, konsentrasi garam, dan
pusing jantung
obestas

DO:
Hipertensi
-Gelisah
-Ansietas
Kerusakan vaskuler pembuluh darah
-Perubahan warna kulit
abnormal
-Perubahan tekanan darah Penyumbatan pembuluh darah
-Bradikardia
-Perubahan Vasokontriksi
elektrokardiogram (EKG)
-Palpitasi jantung Gangguan sirkulasi
-Takikardia
Afterload

Penurunan Curah Jantung

2. DS : klien mengeluh lelah Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin, merokok, Intoleransi aktivitaas
stress, kurang olahraga, genetik, alkohol,
DO: konsentrasi garam, dan obestas
-lemah
-letih Hipertensi
-frekuensi jantung
abnormal Kerusakan vaskuler pembuluh darah

-frekuensi tekanan darah

abnormal
Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Afterload

Fatique

Intoleransi Aktivitas
3. DS: klien mengatakan sulit Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin, merokok, Gangguan pola tidur
 tidur stress, kurang olahraga, genetik, alkohol,
konsentrasi garam, dan obestas

DO:
Hipertensi
- Kesulitan berfungsi
sehari-hari
- Kesulitan memulai Kerusakan vaskuler pembuluh darah
tertidur
- Kesulitan
mempertahankan tetap
tidur Penyumbatan pembuluh darah
- Ketidakpuasan tidur
- Tidak merasa cukup
Vasokontriksi
istirahat
Terjaga tanpa jelas
penyebabnya Gangguan sirkulasi

Retensi pembuluh darah otak meningkat

Nyeri kepala

Gangguan Pola tidur

4. DS: klien mengatakan Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin, merokok, Ansietas
cemas stress, kurang olahraga, genetik, alkohol,
konsentrasi garam, dan obestas
 DO:
-Gelisah Hipertensi
-Wajah tegang
-Tangan tremor Informasi yang minim
-Berkeringat
Ansietas

5. DS: klien mengatalkan Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin, merokok, Resiko jatuh
penglihatan kabur stress, kurang olahraga, genetik, alkohol,
konsentrasi garam, dan obestas
DO:
-menggunakan kacamata Hipertensi
-menggunakan alat bantu
jalan Kerusakan vaskuler pembuluh darah

-pengkajian resiko jatuh

rendah/tinggi
Penyumbatan pembuluh darah
-usia > 65 tahun

Vasokontriksi
 Gangguan sirkulasi

Afterload

Fatique

Ayunan langkah tidak mantap

Resiko Jatuh
J. RINGKASAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan Curah Jantung
Diagnosa keperawatan Penurunaan curah jantung
Definisi Ketidakadekuatan volume darah yang dipompa
oleh jantung untuk memenhi kebutuhan
metabolik tubuh
Batasan Karakteristik Perubahan Frekuensi/Irama Jantung
- Bradikardia
- Perubahan elektrokardiogram (EKG)
- Palpitasi jantung
- Takikardia

Perubahan Preload
- Penurunan tekanan vena sentral (central
venous pressure, CVP)
- Penurunan pulmonary
- Murmur jantung
- Peningkatan CVP artery wedge
- Peningkatan PAWP
- Distensi vena jugular
- Peningkatan berat badan pressure (PAWP)
- Edema
- Keletihan

Perubahan Afterload
- Perubahan warna kulit abnormal
- Perubahan tekanan darah
- Kulit lembap
- Penurunan nadi perifer
 - Penurunan resistansi vaskular paru
(pulmonary vascular resistance, PVR)
- Penurunan resistansi vaskular sistemik
(systemic vascular resistance, SVR)
- Dispnea
- Peningkatan PVR
- Peningkatan SVR
- Oliguria
- Pengisian kapiler memanjang

Perubahan Kontraktilitas
- Bunyi napas tambahan
- Batuk
- Penurunan stroke volume index (SVI)
- Ortopnea
- Dispenda paroksismal nocturnal
- Ada bunyi S3
- Ada bunyi S4
- Penurunan indeks jantung
- Penurunan fraksi ejeksi
- Penurunan left ventricular stroke work index
(LVSWI)

Perilaku/Emosi
- Gelisah
- Ansietas
Pengkajian
DS : klien mengeluh pusing

DO:
-Gelisah
 -Ansietas
-Perubahan warna kulit abnormal
-Perubahan tekanan darah
-Bradikardia
-Perubahan elektrokardiogram (EKG)
-Palpitasi jantung
-Takikardia
Faktor Yang berhubungan Akan dikembangkan

Alternatif Diagnosa (Saran Penurunan curah jantung

Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:
Mempertahankan curah jantung dengan bukti
tekanan darah dan frekuensi jantung dalam
batas normal; nadi perifer kuat dan sama dengan
waktu pengisisan kapiler.

Tujuan Jangka Pendek:

Setelah dilakukan tindakan selama 5x 24 jam
diharapkan klien dapat mempertahankan curah
jantung efektif

Kriteria Hasil:
- Pasien berpartisipasi dalam aktivitas yang
menurunkan beban yang dapat diterima.
- Pasien memperlihatkan irama dan frekuensi
jantung stabil dalam rengtang normal
Intervensi Nurarif, Amin Huda,dkk. 2015. Aplikasi
Asuhan Keperawatan `Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda NIC-NOC. Edisi Revisi. Jilid
2. Jogjakarta: hal.
2. Intoleransi Aktifitas

Diagnosa keperawatan Intoleransi aktivitas

Definisi Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis

untuk mempertahankan atau menyelesaikan
aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau
yang ingin dilakukan.
Batasan Karakteristik - Respon tekanan darah abnormal terhadap
aktivitas.
- Respon frekuensi jantung abnormal terhadap
aktivitas
- Perubahan elektrokardiogram (EKG)
- Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
- Keletihan
- Kelemahan umum

Pengkajian DS : klien mengeluh lelah

DO:
-lemah
-letih
-frekuensi jantung abnormal
-frekuensi tekanan darah abnormal

Faktor Yang berhubungan - Ketidakseimbangan antra suplai dan

kebutuhan oksigen
- Imobilitas
- Tidak pengalaman dengan suatu aktivitas
- Fisik tidak bugar

Alternatif Diagnosa (Saran intoleransi aktivitas
Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC)
Intervensi
3. Gangguan Pola Tidur
- Gaya hidup kurang gerak
Tujuan Jangka Panjang:
Pasien akan menunjukan aktivitas sehari-hari
dengan mandiri.
Tujuan Jangka Pendek:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
5x24 jam diharapkan klien dapat melakukan
aktifitas mandiri atau beberapa bantuan
Kriteria Hasil
- Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
- Mampu melakukan aktifitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
- Tanda-tanda vital normal
- Energy psikomotor
- Mampu berpindah, dengan atau tanpa bantuan
alat
- Level kelemahan
- Sirkulasi kardiopulmonari adekuat
- Sirkulasi status baik
- Status respirasi: pertukaran gas ventilasi
adekuat
Nurarif, Amin Huda,dkk. 2015. Aplikasi Asuhan
Keperawatan `Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda NIC-NOC. Edisi Revisi. Jilid 2.
Jogjakarta: hal.279
Diagnosa keperawatan
Definisi
Batasan Karakteristik
Gangguan pola tidur
Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur
akibat faktor eksternal
- Kesulitan berfungsi sehari-hari
- Kesulitan memulai tertidur
- Kesulitan mempertahankan tetap tidur
- Ketidakpuasan tidur
- Tidak merasa cukup istirahat
- Terjaga tanpa jelas penyebabnya

Pengkajian DS: klien mengatakan sulit tidur

Faktor Yang berhubungan
DO:
- Kesulitan berfungsi sehari-hari
- Kesulitan memulai tertidur
- Kesulitan mempertahankan tetap tidur
- Ketidakpuasan tidur
- Tidak merasa cukup istirahat
- Terjaga tanpa jelas penyebabnya
- Gangguan karena cara tidur pasangan
tidur
- Kendala lingkungan
- Kurang privasi
- Pola tidur tidak menyehatkan

Alternatif Diagnosa (Saran Gangguan pola tidur

Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang
Pasien dapat mengidentifikasi tindakan
yang akan meningkatkan istirahat atau
tidur.

Tujuan Jangka Pendek

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 5x 24 jam diharapkan klien dapat
menunjukan pola tidur yang efektif

Kriteria Hasil
- Tingkat kenyamanan fisik dan psikologi
pasien terpenuhi
- Kuantitas pola tidur meningkat agar
fisik tetap segar.

Intervensi Nurarif, Amin Huda,dkk. 2015. Aplikasi

Asuhan Keperawatan `Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC.
Edisi Revisi. Jilid 2. Jogjakarta: hal.

4. Ansietas
Diagnosa keperawatan Ansietas
Definisi Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran
yang samar disertai respons otonom
(sumber sering kali tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh individu); perasaan-
takut yang disebabkan oleh antisipasl
terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan
individu akan adanya bahaya dan
memampukan individu untuk bertindak
menghadapi ancaman.

Batasan Karakteristik Perilaku

- Kontak mata yang buruk
- Gelisah
- Perilaku mengintai
- Khawatir tentang perubahan dalam
- Penurunan produktivitas
- Gerakan ekstra
- Melihat sepintas
- Tampak waspada
- Agitasi
- Insomnia
- peristiwa hidup

Afektif
- Kesedihan yang mendalam
- Gelisah
- Peka
- Gugup
- Senang berlebihan
- Menggemerutukkan gigi
- Menyesal
- Berfokus pada diri sendiri
- Distres
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Putus asa
- Sangat khawatir
- Ragu

Fisiologis
- Wajah tegang
- Tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar
- Tremor
- Suara bergetar

Simpatis
- Gangguan pola pernapasan
- Diare
- Anoreksia
- Mulut kering
- Wajah memerah
- Palpitasi jantung
- Peningkatan reflex
- Eksitasi kardiovaskular
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
- frekuensi pernapasan
- Dilatasi pupil
- Vasokonstriksi superfisial
- Kedutan otot
- Lemah

Parasimpatis
- Nyeri abdomen
- Perubahan pola tidur
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Keletihan
- Mual
- Kesemutan pada ekstremitas
- Sering berkemih
 - Dorongan segera berkemih
- Diare
- Pusing
Kognitif
- Gangguan perhatian
- Gangguan konsentrasi
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking pikiran
- Konfusi
- Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah
- Lupa
- Preokupasi
- Melamun
- Penurunan lapang persepsi
- Penurunan kemampuan untuk belajar
- Cenderung menyalahkan orang lain
Pengkajian DS: klien mengatakan cemas

DO:
-Gelisah
-Wajah tegang
-Tangan tremor
-Berkeringat
Faktor Yang berhubungan - Konflik tentang tujuan hidup
- Hubungan interpersonal
- Penularan interpersonal
- Stresor
- Ancaman kematian
- Ancaman pada status terkini
- Kebutuhan yang tidak dipenuhi
 - Konflik nilai
- Penyalahgunaan zat

Populasi berisiko
- Perubahan besar
- Terpapar pada toksin
- Riwayat keluarga tentang ansietas
- Hereditas
- Krisis maturasi
- Krisis situasi

Alternatif Diagnosa (Saran Ansietas

Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang :
meneruskan aktivitas yang dibutuhkan
meskipun mengalami kecemasan.

Tujuan Jangka Pendek:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 5x24 jam diharapkan klien tenang
dan tidak cemas

Kriteria Hasil:
a. Dapat mengidentifikasi tingkat
ansietas
b. Pengendalian diri terhadap ansietas.
c. Kemamouan untuk focus pada
stimulus tertentu
d. Tindakan personal untuk mengalami
stresor yang membebani sumber-
 sumber individu.
Intervensi Nurarif, Amin Huda,dkk. 2015. Aplikasi
Asuhan Keperawatan `Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC.
Edisi Revisi. Jilid 2. Jogjakarta: hal.

5. Risiko Jatuh

Diagnosa keperawatan Risiko jatuh

Definisi Peningkatan rentan jatuh, yang dapat
menyebabkan bahaya fisik dan gangguan
kesehatan.
Batasan Karakteristik Faktor Psikologi

- Gangguan penglihatan, penyakit akut,

kondisi pasca operasi, gangguan
pendengaran, gangguan keseimbangan

Dewasa

- Riwayat jatuh, penggunaan kursi roda/

alat bantu jalan, usia >65 tahun,
menggunanan pretesis pada anggota
gerak

Pengkajian DS: Klien mengeluh penglihatan kabur

DO:
-menggunakann kaca mata
- menggunakan alat bantu jalan
- pengkajian resiko jatuh rendah/ tinggi
- usia >65 tahun , riwayat defisit sensori
dan motorik
Faktor Yang berhubungan Anak
- Tidak ada pagar pada tangga
- Tidak ada terali pada jendela
- Kurang pengawasan
- Kurangnya restrein pada mobil
Lingkungan
- Lingkungan yang berkelompok
- Pemajanan pada kondisi cuaca tidak
- Kurang pencahayaan
- Ruang yang tidak dikenal
- Penggunaan restrein
- Penggunaan karpet yang tidak
rata/terlipat aman
- Kurang material antislip di kamar
- Mandi

Fisiologis
- Perubahan kadar gula darah
- pusing saat menolehkan leher
- Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
- Hambatan mobilitas
- Diare
- Inkontinensia
- Mengantuk
- Urgensi berkemih
- Kesulitan gaya berjalan
- Pusing saat mengekstensikan leher

Lain-Lain
- Konsumsi alkohol
- Kurang pengetahuan tentang factor yang
 dapat diubah
Alternatif Diagnosa (Saran - Resiko Cedera
Penggunaan) - Resiko jatuh
- Resiko Trauma
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:
Pasien tidak mengalami tanda/gejala
perdarahan akibat jatuh.

Tujuan Jangka Pendek:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 5x24 jam diharapkan klien tidak
menunjukan tanda-tanda perdarahan

Kriteria Hasil
- Keseimbangan: kemampuan untuk
mempertahankan untuk mempertahankan
ekuilibrium
- Gerakan terkoordinasi kemapuan otot
untuk bekerja sama secara volunter untuk
melakukan gerakan yang bertujuan
- Perilaku pencegahan jatuh: tindakan
individu atau pemberi asuhan untuk
meminimalkan faktor risiko yang dapat
memicu jatuh dilingkungan individu
- Kejadian jatuh: stidak ada kejadian jatuh
Intervensi Nurarif, Amin Huda,dkk. 2015. Aplikasi
Asuhan Keperawatan `Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC.
Edisi Revisi. Jilid 2. Jogjakarta: hal.
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Penurunan curah Jantung Tupan: Mandiri Mandiri
Mempertahankan curah jantung a. Pantau tekanan darah untuk a. Perbandingan tekanan
dengan bukti tekanan darah dan evaluasi awal. memberikan gambaran
frekuensi jantung dalam batas tentang keterlibatan atau
normal; nadi perifer kuat dan bidang masalah vaskuler.
sama dengan waktu pengisisan b. Kaji tingkat aktivitas, b. Kelelahan dapat menyertai
kapiler. respons terhadap aktivitas. GJK (gagal jantung
kongesif) juga anemia.
Tupen: c. Catat keberadaan, kualitas c. Denyut karoitis, jugularis,
Setelah dilakukan tindakan denyutan sentral dan radialis, dan femoralis dapat
selama 3x pertemuan diharapkan perifer. terpalpasi sedangkan denyut
klien dapat mempertahankan tungkai mungkin menurun.
curah jantung efektif d. Auskultasi tonus jantung d. S4 terdengar pada pasien
dan bunyi napas. hipertensi berat karena
Kriteria Hasil: adanya hipertropi atrium
- Pasien berpartisipasi dalam (peningkatan volume atau
aktivitas yang menurunkan tekanan atrium)
beban yang dapat diterima. perkembangan S3
- Pasien memperlihatkan irama menunjukan hipertropi
dan frekuensi jantung stabil ventrikel dan kerusakan
dalam rengtang normal fungsi.
e. Catat edema umum atau e. Mengidentifikasikan gagal
tertentu. jantung,kerusakan ginjal
atau vaskular.
f. Berikan lingkungan yang f. Membantu menurunkan
tenang, nyaman, kurangi rangsang simpatis dan
aktivitas atau keributan dan meningkatkan relaksasi.
batasi jumlah pengunjung
dan lamanya tinggal.

Kolaborasi Kolaborasi:
a. Awasi pemeriksaan a. Ketidakseimbangan dapat
laboratorium, contoh: mengganggu konduksi
elektrolit (kalium, natrium, elektrikal dan fungsi
kalsium, magnesium) , jantung.
BUN (nitrogen urea darah).
b. Foto dada. b. Berguna dalam
mengidentifikasi terjadinya
gagal jantung atau
klasifikasi jaringan lunak.
c. Berikan obat antihipertensi, c. Menurunkan tahanan
contoh prazozin vaskular sistemik dan/atau
(Minipress) , kaptopil pengeluaran renin untuk
 (capoten) , klonodin menurunkan kerja
(catapres), hidralazin miokardia dan membantu
(apresoline). mencegah GJK dan/atau
IM.
d. Bantu dalam d. Akumulasi cairan dalam
perikardiosentesis sesuai kantung perikardial dapat
indikasi mempengaruhi pengisian
jantung dan kontraktilitas
miokardial menggangu
curah jantung dan
pontensial risiko henti
jantung.
e. Siapkan dialisis e. Penurunan ureum toksik
dan memperbaiki
keseimbangan elektrolit
dan kelebihan cairan dapat
membatasi/mencegah.mani
festasi jantung, termasuk
hipertensi dan efusi
perikardial.

2 Intoleransi Aktifitas Tupan: Mandiri Mandiri

Pasien akan menunjukan aktivitas - Bantu klien untuk - Mengidentifikasi batas
sehari-hari dengan mandiri. mengidentifikasi aktifitas toleransi aktivitas klien
yang mampu dilakukan - Memdapatkan jenis
Tupen: - Bantu klien memilih aktifitas aktivitas yang yang
Setelah dilakukan tindakan konsisten yang sesuai konsisten sesuai
keperawatan selama 3x dengan kemampuan fisik, kemampuan klien
pertemuan diharapkan klien dapat psikologi dan sosial - Klien mendapatkan
melakukan aktifitas mandiri atau - Bantu untuk aktivitas yang sesuai
beberapa bantuan mengidentifikasi dan dengan yang diperlukan
mendapatkan sumber yang dan di inginkan
Kriteria Hasil: diperlukan oleh aktifitas - Alat bantu dapat
- Berpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan digunakan untuk
fisik tanpa peningkatan - Bantu untuk mendapatkan membantu mempermudah
tekanan darah, nadi dan RR alat bantuan aktivitas yang aktivitas klien
- Mampu melakukan aktifitas diinginkan - Mengidentifikasi aktivitas
sehari-hari (ADLs) secara - Bantu klien untuk yang disukai
mandiri mengidentifikasi aktivitas - Memotivasi klien
- Tanda-tanda vital normal yang disukai melakukan aktivitas
- Energy psikomotor - Bantu klien untuk Kolaborasi
- Mampu berpindah, dengan mengembangkan motivasi - Perencanaan program
atau tanpa bantuan alat diri dan penguatan yang tepat mempercepat
- Level kelemahan Kolaborasi: proses penyembuhan
 - Sirkulasi kardiopulmonari - Kolaborasi dengan tenaga klien
adekuat rehabilitasi medik dalam
- Sirkulasi status baik merencanakan program
- Status respirasi: pertukaran gas terapi yang tepat
ventilasi adekuat
3 Gangguan pola tidur Tujuan Jangka Panjang Mandiri Mandiri
Pasien dapat mengidentifikasi - Determinasi efek-efek - Mengidentifiksi efek
tindakan yang akan meningkatkan medikasi terhadap pola tidr medikasi pada klien
istirahat atau tidur. - Jelaskan pentingnya tidur - Menambah pengetahuan
yang adekuat klien tentang pola tidur
Tujuan Jangka Pendek - Fasilitasi untuk dan dampaknya pada
Setelah dilakukan tindakan mempertahankan aktivitas kesehatan
keperawatan selama 3x pertemuan sebelum tidur (membaca) - Membaca adalah salah
diharapkan klien dapat - Ciptakan lingkungan yang satu cara untuk
menunjukan pola tidur yang nyaman memudahkan klien
efektif - Intruksikan untuk mengantuk
memonitor tidur klien - Lingkungan yang nyaman
Kriteria Hasil Kolaborasi membantu tidur nyenyak
- Jumlah jam tidur dalam batas - Kolaborasi dalam - Memonitor
normal 6-8 jam/hari pemberian obat tidur perkembangan dan
- Pola tidur, kualitas dalam batas - Kolabolasi dengan gizi gangguan tidur klien
normal dalam memonitor waktu Kolaborasi
 - Perasaan segar sesudah tidur makan dan minum dengan - Obat tidur membantu
atau istirahat waktu tidur klien tidur
- Mampu mengidentifikasi hal- - Memaksimalkan
hal yang meningkatkan tidur pemberian makanan dan
minuman agar sesuai
dengan waktu tidur
4 Ansietas Tupan : Mandiri Mandiri
Meneruskan aktivitas yang - Gunakan pendekatan yang - Membina hubungan
dibutuhkan meskipun mengalami menenangkan saling percaya
kecemasan. - Nyatakan dengan jelas - Manambah motivasi
harapan terhadap perilaku klien
Tupen: pasien - Memberikan informasi
Setelah dilakukan tindakan - Jelaskan semua prosedur terkait prosedur yang
keperawatan selama 3 x dan apa yang dirasakan akan dilakukan
pertemuan diharapkan klien selama prosedur - Memberikan rasa aman
tenang dan tidak cemas - Temani pasien dalam pada klien saat menjalani
memberikan keamanan perawatan
dan mengurangi rtakut - Klien dapat mengenal
Kriteria Hasil: - Bantu klien mengenal situasi yang dapat
- Klien mampu situasi yang menimbulkan menimbulkan kecemasan
mengidentifikasi dan kecemasan - Teknik relaksasi
mengungkapkan gejala cemas - Instruksikan pasien membantu
 - Mengidentifikasi, menggunakan teknik menghilangkan
mengungkapkan dan relaksasi kecemasan
menunjukan teknik untuk Kolaborasi Kolaborasi
mengontrol cemas - Berikan obat untuk - Obat membantu
- Vital sign dalam batas normal mengurangi kecemasan mengurangi dan
- Postur tubuh dan tingkat menghilangkan
aktivitas menunjukan kecemasan
berkurangnya kecemasan

5 Risiko jatuh Tujuan Jangka Panjang: Mandiri Mandiri

Pasien tidak mengalami - Mengidentifikasi defisit - Mengidentifikasi faktor resiko
tanda/gejala perdarahan akibat kognitif atau fisik pasien klien jatuh
jatuh. yang dapat meningkatkan - mengidentifikasi perilaku klien
potensi jatuh dalam yang dapat mempengaruhi resiko
Tujuan Jangka Pendek: lingkungan tertentu dalam jatuh
Setelah dilakukan tindakan lingkungan tertentu - mengidentifikasi lingkungan
keperawatan selama 3x6 jam - Mengidentifikasi perilaku klien yang dapat memicu resiko
diharapkan klien tidak dan faktor yang jatuh
menunjukan tanda-tanda mempengaruhi risiko jatuh - alat bantu jalan meminimalkan
perdarahan - Mengidentifikasi resiko klien jatuh
karakteristik lingkungan - menambah pengetahuan klien
Kriteria Hasil yang dapat meningkatkan tentang meminimalkan resiko
- Keseimbangan: kemampuan potensi untuk jatuh klien jatuh
untuk mempertahankan untuk (misalnya lantai licin dan - pencahayaan yang memadai
mempertahankan ekuilibrium tangga terbuka megurangi resiko klien jatuh
- Gerakan terkoordinasi - Mendukung klien untuk
kemapuan otot untuk bekerja menggunakan tongkat atau
sama secara volunter untuk alat pembantu berjalan
melakukan gerakan yang - Ajarkan pasien bagaimana
bertujuan jatuh untuk meminimalkan
- Perilaku pencegahan jatuh: cedera
tindakan individu atau pemberi - Memberikan pencahayaan
asuhan untuk meminimalkan yang memadai untuk
faktor risiko yang dapat memicu meningkatkan vibilitas
jatuh dilingkungan individu
- Kejadian jatuh: stidak ada
kejadian jatuh
 DAFTAR PUSTAKA

Aru W. Sudoyo, dkk, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi II, Jilid II. Jakarta: Internal
Publishing

Bunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC

Doenges, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi III.Jakarta : EGC

Engram Barbara, 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal BedahVolume 2. Jakarta: EGC

Gibson John, 2002. Fisiologi dan Anatomi Modern Untuk Perawat Edisi II. Jakarta: EGC

Heather Herdman T, 2012. Nanda Internasional Diagnosa Keperawwatan: Defisit, Klasifikasi.

Jakarta : EGC

Kemenkes, RI. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia,
2014

Kozier Barbara, 2010. Buku ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses & Praktek/penulisan
Edisi 7 Volume II. Jakarta: EGC

Mutaqin, Arif. (2009). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Kllien dengan gangguan sistem
Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika

Padila, (2013). Asuhan Keperawatan Penyakit Dal;am. Yogyakarta : Nuha Medika

Pierce A. Grace, 2006. At A Glance Ilmu Bedah Edisi III. Jakarta : EGC

Robinson, J.M, & Saputra, L. (2014). Buku Ajar Visual Nursing Medikal Bedah (Jilid 1). Jakarta
: Salemba Medika
Sjamsuhidajat, 2010.Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi III. Jakarta: EGC

Wilkinson Judith M, 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi
NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC