FORMULIR V

PELAPORAN PENILAIAN KEBUTUHAN CEPAT

KEJADIAN KRISIS KESEHATAN
TANGGAL 02 JANUARI 2020
A. NAMA DINAS KESEHATAN : Kab. lebak

B. JENIS KEJADIAN KRISIS KESEHATAN : Bencana Banjir dan Longsor

C. WAKTU KEJADIAN KRISIS KESEHATAN :

Tanggal: 01 Bulan: Januari Tahun: 2020 Pukul: 07.30 WIB

D. DESKRIPSI KEJADIAN KRISIS KESEHATAN :

Banjir Bandang dan Longsor dikarenakan luapan sungai Ciberang, kejadian ini
bersamaan dengan kecamatan yang dilintasi oleh sungai ciberang, seperti
Kecamatan Cipanas, Sajira, Lebakgedong, Pajagan, Curugbitung dan Maja.

E. LOKASI KEJADIAN KRISIS KESEHATAN :

Penduduk
Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Dusun yang Topografi
Terancam
Lebak Banjir & Longsor :
Gedong Ds. Banjrsari 2231
Ds.Ciladaeun 3239
Ds. Lebak Situ 3765
Ds. Lebak gedomg 3242
Ds. Lebak sangka 2894
Banjir : 8317
Ds. Banjar irigasi

Cipanas Ds. Cipanas 4336

Ds. Sipayung 3680
Ds.Luhurjaya 5372
Ds. Talagahiang 1959
Ds.Haurgajrug 4505
Ds. Sukasari 5026
Ds. Bintangresmi 3385
Sajira Ds. Sajira Mekar 968
Ds.Sajira Barat 438
Ds. Sukajaya 2115
Ds. Sukarame 2213

F. JUMLAH KORBAN

a. Korban meninggal

Kewargane
Jenis garaan Alamat Tempat Penyebab
No Nama Usia
Kelamin (No. korban meninggal Kematian
Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Ma Arsah P 60 WNI Kp. Hanyut Drowning
Bungawar (ditemukan
i di Tambak
Ds.Banjar Cimarga)
sari
2
uding L 5 WNI Kp. Hanyut Drowning
Buluheun (ditemukan
Ds. di kec.
Banjar Cipanas)
Irigasi
(Lebakged
ong

Cat: *khusus untuk korban WNA

 b. Korban hilang
Kewargane
Jenis garaan
No. Nama Usia Alamat korban Lokasi hilang
Kelamin (No.
Passport)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Rizky L 8 WNI Kp. Bungawari Kp. Bungawari
1 Ds.Banjarsari Ds.Banjarsari

Cat.: *khusus untuk korban WNA

c. Luka berat/rawat inap dan luka ringan/rawat jalan

5 kasus 5 Kasus Jumlah
Fasilitas
Rawat Inap penyakit Rawat Jalan Penyakit gangguan jiwa/
Pelayanan
rawat inap rawat jalan psikososial
No Kesehatan
terbanyak terbanyak
dan lokasi
L P Jml tiap L P Jml tiap Anak Dewasa
(Kab/Kota)
fasyankes fasyankes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1.Lebakgedon 1 1 15 19 352 Gastritis 0 0
g 8 4 ISPA
Posko GOR Febris
Banjar Irigasi Myalgia
Hipertensi
1
Puskesmas
Lebak
Gedong
(sebagai
rujukan)
Cipanas 1 1 75 11 193 Dermatitis 0 0
8 Hipertensi
2 Gastritis
Myalgia
ISPA
Sajira 10 15 25 Gastritis (8) 0 0
1.Posko Ds Febris (5)
Sajira Barat Ispa (3)
Diare (3)
chepalgia (2)

2.Posko 13 17 30 Chepal (7)

Sajira Mekar Febris (6)
Gastritis (5)
Ispa (4)
Diare (3)

3. Posko 10 35 28 Gastritis ( 8)
Sukarame/ RA (7)
Bd. Tatu Ispa (5)
Febris (5)
Diare (3)

4. Posko SD 41 88 85 Gs (19)
2 Sukajaya RA ( 16)
FEBRIS (14 )
Myalgia (10)
Ispa (8)
2.
1. P
o
s

Jumlah
 d. Jenis penyakit yang berpotensi KLB adalah Diare, Campak,

e. Pengungsi dan penduduk rentan:

Jumlah
kasus
Jumlah

Nama Tempat
gangguan Jumlah Penduduk Rentan

Pengungsian
dusun/desa
Pengungsi
jiwa/psikos
Kec dan
Kab/ Kota

osial
Cacat Lansia

Dewasa

Buteki
Bumil
Balita
Anak

Bayi
Jml

KK
P
L
L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Lebakge
dong GOR B
Kab. 4 50 93
Ds. anjar 15 45 5 10 0 0 7 8
lebak 33 2 5
Banjar Irigasi
Irigasi
Mesjid
Ds.Binta
Al
ngresmi 67 1 68 1 1 1
Hauqol
(Cipanas
ah
Darul
Mustofa 11 18 30
2 15 5 10 0 0 3 5
(Cipanas 5 5 0
)
Ds. Sajira
23 29 52 13 1 4 0 0 5 5
Sajira Barat
Ds. Ds.
19 21 40
Sajira Sajira 92 3 35 0 0 9 3
0 0 0
Mekar Mekar
Ds.
Rumah 21 20 41 13
Sukara 5 48 0 0 7 5
Warga 1 7 8 4
me
SD 2
Ds.
Sukaja 18 23 42
Sukajay 70 4 39 0 0 5 4
y dan 9 1 0
a
Warga
Jumlah
Total Pengungsi : jiwa

B. FASILITAS KESEHATAN YANG RUSAK

Nama Fasilitas Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan

(RS, Puskesmas, Pustu, Gudang Farmasi,
Rusak Rusak Rusak Masih Tidak
Polindes, Dinkes, Rumah Dinas, dan
Berat Sedang Ringan berfungsi berfungsi
sebagainya)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
a. Lebakgedong
Poskesdes Ciladaeun 1 1
Polindes Banjarsari 1 1
b. ....................
c. ....................

d. dst

C. FASILITAS UMUM

1. Akses ke lokasi kejadian krisis kesehatan :

□ Mudah dijangkau, menggunakan ..............................
□ Sukar, karena Jembatan 2 terputus Kp. Jaha & Kp. Cinyiru (Lebakgedong).
5 Jembatan terputus di Kp.Nangerang, Kp. Seah, Kp.Taleus,
 Jembatan SM , Jembatan Kondang-Seah (Cipanas). 2 Jembatan
terputus di Kp.Somang & Sajira Barat (Sajira)

2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : Tidak adanya sinyal kecuali
telkomsel dan Three (Lebakgedong). Telkomsel, Smartfren (Cipanas)

3. Keadaan jaringan listrik :

□ Baik
□ Terputus V (Lebakgedong). Sering padam lampu (Cipanas). Somang (sajira)
□ Belum tersedia/belum ada

4. Air Bersih
□ Cukup
□ Tidak Cukup V  selama ini menggunakan PDAM tetapi sekarang padam
(Lebakgedong). Air sumur maupun PDAM tidak tersedia (Cipanas).
Somang (Sajira)

D. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI PENAMPUNGAN

PENGUNGSI

No Jenis Fasilitas Kondisi

(1) (2) (3)

1. Jenis tempat penampungan □ Kantor Desa, Sekolah dan □ bangunan darurat
Rumah warga yang tidak kena
dampak
2. Kapasitas penampungan □ Tidak memadai □ sangat padat
pengungsi

3. Kapasitas penyediaan air □ tbelum tersedia □ tidak memadai 

bersih tidak ada air bersih
 Tidak ada MCK
 tidak ada sumber
air bersih
4. Sarana Jamban Darurat □ Tidak ada sarana jamban □ Jamban darurat
darurat belum tersedia
5. Tempat pembuangan □ belum tersedia □ tidak memadai, 
sampah belum tersedia
tempat sampah

6. Sarana SPAL □ tidak memadai □ tidak memadai

 terbatas
7. Penerangan □ masih gelap □ Tidak memadai 
tidak ada
penerangan

E. KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

Dinas Kesehatan
a. Perbekalan Kesehatan:

(1) Obat dan Bahan Habis Pakai :

V □ Tidak cukup □ Cukup
 (2) Alat Kesehatan :
□ Tidak cukup V Tabung oksigen Habis □ Cukup

(3) Bahan Sanitasi

a. Kaporit :
□ Tidak cukup  Tidak ada kaporit □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup  Belum terlihat □ Cukup
c. Aquatab :
□ Tidak cukup □ Cukup  bantuan
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup  sangat kurang untuk dipengungsian □
Cukup
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup  belum terlihat □ Cukup
f. Hygiene kit :
□ Tidak cukup  kurang □ Cukup

(4) Persalinan Kit :

□ Tidak ada □ Ada V
SDM :
Jumlah:
□ Tidak Cukup □ Cukup V
Kompetensi :
□ Tidak Memenuhi □ Memenuhi V

b. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :

□ Tidak cukup □ Cukup V  beberapa terisolir  Ds.
Sukajaya (Kp. Somang), Ds. Sukarame (Kp.Somang ), Ds Sajira ( Kp.
Sajira Barat).

(2) Alat komunikasi :

□ Tidak cukup  terbatas □ Cukup

(3) Sarana listrik :

□ Tidak berfungsi  mati □ Berfungsi

Rumah Sakit / PKM

a. Perbekalan Kesehatan :

(1) Obat dan Bahan Habis Pakai :

□ Tidak cukup : antacid PCT, amlodipine, anti diare, betadine, salep
kulit, asmet, multivitamin (Cipanas) □ Cukup V (Lebakgedong, Sajira)

(2) Alat Kesehatan :

□ Tidak cukup  Oksigen kurang (Lebakgedong). Kassa steril, plester,
handscoon, kassa gulung (Cipanas) □ Cukup (Sajira)

(3) Bahan Sanitasi

a. Kaporit :
□ Tidak cukup (Tidak ada: Sajira) □ Cukup
b. PAC :
□ Tidak cukup (Tidak ada: Sajira) □ Cukup
 c. Aquatab :
□ Tidak cukup  kurang (Lebakgedong & Cipanas, Sajira) □
Cukup
d. Kantong sampah :
□ Tidak cukup  terbatas (Lebakgedong, Sajira) □ Cukup V
(Cipanas)
e. Repellent lalat :
□ Tidak cukup  tidak ada (Lebakgedong) □ Cukup

(4) Persalinan Kit :

□ Tidak ada □ Ada V

(5) Air :
□ Tidak cukup  PDAM mati. Somang (Sajira) □ Cukup

(6) Tempat Tidur :

□ Tidak cukup  Kurang Dirawat 6 jumlah bed 5 □ Cukup
(Cipanas, Sajira)

b. Kebutuhan tenaga kesehatan

Nama Fasilitas
Tenaga kesehatan Tenaga kesehatan
Pelayanan
yang tersedia yang dibutuhkan
No. Kesehatan Ket.
(RS, Puskesmas,
Jenis Jml Jenis Jml
Pustu, Polindes, dsb)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Lebakgedong
Dokter umum 1 3
Dokter Gigi 1 1
Bidan 20 12
Perawat 8 0
2 Cipanas
Dokter Umum 3 0
Dokter Gigi 1 0
Bidan 20 0
Perawat 22 0
3 Sajira
3 1
Dokter Umum
1 0
Dokter Gigi
21 0
Bidan
18 0
Perawat
4
dst ....................

c. Sarana Pendukung Pelayanan Kesehatan

(1) Transportasi operasional pelayanan kesehatan :

□ Tidak cukup V (Lebakgedong, Sajira) □ Cukup (Cipanas)

(2) Alat komunikasi :

□ Tidak cukup V □ Cukup

(3) Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan :

□ Tidak cukup  Listrik mati (Lebakgedong, Somang & Sajira Barat)
□ Cukup (Cipanas)

F. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Pelayanan kesehatan di pengungsian
2. Evakuasi Korban meninggal
3. Pelayanan pasien rujukan
4. Kunjungan rumah
G. BANTUAN YANG DIPERLUKAN
1. Kebutuhan Air bersih
2. Listrik
3. Bantuan tenaga khusus dokter dan perawat (Lebakgedong)
4. Bahan dan obat  Oksigen, obat-obatan
5.

H. REKOMENDASI
1. Penyediaan air Bersih
2. Upaya pengendalian vektor di pengungsian
3. Perlindungan kelompok rentan  imunisasi, penggunaan repellent
4. Trauma Healing
5. Bahan dan Obat : khusus oksigen
6. Penyediaan jamban portable

............../............../20......

Yang melaporkan Mengetahui,*

Ketua Tim Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota .............

____________________ ____________________
NIP. NIP.

Cat.: *Penandatangan disesuaikan dengan alur penyampaian laporan