LAPORAN KASUS PASIEN BANGSAL

AFASIA GLOBAL PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh :
Julia Qintan Rahmaningsih
1102015108

Pembimbing :
dr. Mukhdiar Kasim Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
PERIODE NOVEMBER-DESEMBER 2019
 STATUS PASIEN BANGSAL

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat tanggal lahir : Cilegon, 01/01/1967

Usia : 52 tahun

Agama : Islam

Alamat : Kasuban RT 9/ RW 10 Kecamatan Kramatwatu, Cilegon

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Buruh bangunan

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

II. ANAMNESIS

Dilakukan aloanamnesis dengan istri pasien di bangsal nusa indah RSUD Kota Cilegon.

KELUHAN UTAMA : Nyeri kepala

KELUHAN TAMBAHAN : Kejang, badan sebelah kanan lemah, tidak bisa berbicara

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Cilegon dengan keluhan nyeri kepala mendadak sejak
satu hari sebelum masuk RS. Nyeri kepala dirasakan timbul mendadak di bagian depan dan
belakang sebelah kiri. Pasien juga sempat kejang berulang-ulang lebih dari tiga kali sejak semalam
sebelum dibawa ke RS. Kejang tidak didahului demam, saat kejang kelojotan, mata melirik ke atas
dan bibir mencong ke arah sebelah kiri. Durasi kejang kurang lebih 2 menit dan selanjutnya pasien
sadar lalu berulang sangat sering.

2
 Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien yaitu mual (+) dan lemah badan sebelah kanan
dan ketika memegang benda dengan tangan kanan seringkali terjatuh sendiri. Pasien juga
mengeluhkan tidak bisa berbicara secara tiba-tiba sudah sejak 1 bulan yang lalu dan tidak dapat
merespon pertanyaan, serta suara yang dikeluarkan tidak lancar dan sulit dipahami. Keluhan ini
timbul mendadak, sebelumnya pasien juga bicara nya pelo dan cadel semenjak telah dirawat
karena stroke. Pasien mempunyai riwayat gejala stroke saat 1 tahun yang lalu. Gejala yang
dikeluhkan yaitu lemah badan kanan, bicara pelo dan cadel, serta mulut mencong yang timbul
mendadak saat pasien sedang istirahat di tempat kerja diakui pasien dua hari sebelumnya memakan
daging kambing santapan hari raya. Riwayat diabetes melitus (+) sejak 3 tahun lalu dan rutin
minum obat metformin belum pernah gunakan suntikan insulin. Riwayat hipertensi, demam, mual
dan muntah menyembur, trauma disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Hipertensi (-)

b. Diabetes mellitus (+)

c. Hiperkolesterolemia (-)

d. Penyakit jantung (-)

e. Penyakit paru (-)

f. Stroke (-)

RIWAYAT KEBIASAAN

a. Merokok (+)

b. Konsumsi kopi (+)

c. Makanan tinggi lemak (+) : gorengan, gulai kambing

d. Minuman beralkohol (-)

e. Olahraga : pasien jarang berolahraga

3
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. Hipertensi (-)

b. Diabetes mellitus (-)

c. Stroke (-)

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien mengkonsumsi obat diabetes metformin dari dokter puskesmas sejak 3 tahun yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Composmentis GCS 15 E4 M6 V5

c. Tanda Vital :

• Tekanan Darah : 130/80 mmHg

• Denyut Nadi : 90 x/ menit

• Frekuensi Pernafasan : 20 x/ menit

• Suhu : 36.2 oC

• Saturasi oksigen : 98%

STATUS GENERALIS

a. Kulit : sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)

b. Kepala : normocephal, rambut hitam beruban tidak merata, hematom (-)

c. Mata : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

d. Telinga : bentuk normal, sekret (-/-)

4
e. Hidung : deviasi (-/-), sekret (-/-)

f. Mulut : dalam batas normal

g. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

h. Paru

• Inspeksi : normochest, simetris saat statis dan dinamis

• Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris

i. Jantung

•Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

•Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba pada linea midklavikularis sinistra ICS 4

•Perkusi :

-Batas jantung kanan : Linea sternalis sinistra ICS 5

-Batas jantung kiri : Pada 1cm lateral linea midklavikularis sinistra ICS 5

-Batas pinggang jantung : Linea parasternalis sinistra ICS 3

•Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

j. Abdomen

• Inspeksi : Sedikit cembung, sikatrik (-), caput medusa (-)

• Auskultasi : Bising usus (+)

• Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen

• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-)

k. Ekstremitas

• Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

5
 • Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

STATUS NEUROLOGIS

a. Kesadaran

• Kualitatif : Composmentis

• Kuantitatif : GCS 15 E4 M6 V5

b. Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), laseque (-), kernig (-)

c. Nervus Cranialis

• N. I : Tidak dilakukan

• N. II : Pupil bulat isokor, rangsang cahaya langsung (+/+)

Visus tidak dilakukan

Lapang pandang tidak dilakukan

Funduskopi tidak dilakukan.

• N. III, IV, VI : Rangsang cahaya tidak lagsung (+/+)

Kedudukan bola mata, gerakan bola mata tidak dapat diperiksa

• N. V : Tidak dilakukan

• N. VII : Tidak dapat diperiksa

• N. VIII : Tidak dilakukan

• N. IX, X : Tidak dilakukan

• N. XI : Tidak dilakukan

• N. XII : Tidak dapat diperiksa

d. Sensorik : Tidak dapat diperiksa

e. Motorik : Lateralisasi dextra

6
f. Refleks Fisiologis

• Bisep : Tidak dapat diperiksa

• Trisep : Tidak dapat diperiksa

• Brachioradialis : / +

• Patella : /+

• Achiles : /+

g. Refleks Patologis

• Hoffman :-/-

• Tromner :-/-

• Babinsky :+/-

• Chaddock :-/-

• Oppenheim : +/ -

• Gordon :-/-

• Gorda :-/-

• Schaeffer :-/-

h. Fungsi Otonom : Miksi dan defekasi tidak terganggu

i. Keseimbangan & Koordinasi : Tidak dapat diperiksa

IV. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan kepala
Darah rutin
Gula darah sewaktu

7
 V. DIAGNOSIS

a. Klinis : Hemiparese dextra

Afasia global

b. Topis : Hemisfer serebri sinistra

c. Etiologis : Emboli

d. Patologis : Suspek stroke non hemoragik

Status epileptikus (perbaikan)

Diabetes mellitus tipe 2

VI. DIAGNOSIS BANDING

Stroke hemoragik

VII. TATALAKSANA

TERAPI UMUM : Airway, Breathing, Circulation, stabilisasi, tirah baring

TERAPI KHUSUS :

a. Medikamentosa
- IVFD NaCl 20 tpm
- Citicoline 2 x 1 gr IV
- Piracetam 3 x 4 mg IV
- Mecobalamin 2 x 100 mg
- Diazepam 5-20 mg bolus lambat jika kejang
- Omeprazole 1 x 40 mg IV
b. Non medikamentosa
- Diet DM
- Fisioterapi

8
VIII. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanactionam : dubia ad bonam