SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya mahasiswa Universitas Muhammadiyah

Semarang sebagai berikut :
1. Nama : CLARISSA PUTRI DIARSA
2. NIM : H2A019133
3. Program Studi : S1 Kedokteran / FK
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat Tanggal Lahir: Semarang , 27 Desember 2001
6. Nama Ibu Kandung : Sri Hadiyah
7. NIK-KTP : 3374106712010004
8. Kode Kecamatan : 40215
9. Alamat Domisili : JL. Jati Utama blok S2 no.1, perum. Margaasih,
Kabupaten Bandung, Jawa Barat
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data pokok nama dan lain
lain yang saya isikan di sistem informasi Akademik Universitas Muhammadiyah
Semarang (SiAmus) adalah data yang sebenarnya dan sesuai dengan Dokumen
Kependudukan.
Apabila ternyata dikemudian hari data yang diisikan tidak benar, maka saya
bertanggungjawab penuh atas kesalahan tersebut dan akan memperbaikinya sesuai
prosedur yang ada.

Semarang, 30 September 2019

Yang Menyatakan

CLARISSA PUTRI DIARSA