PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

No.SPO No. Revisi Halaman

SPO/KPRS/001 01 1/4
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR
Direktur
PROSEDUR
01 Oktober 2015
OPERASIONAL
dr. Clara PelitaSri Hexanini
PENGERTIAN Suatu kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang serta mengambil
tindakan pada pasien yang mempunyai risiko jatuh, dimana seorang
mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak
disengaja/tak direncanakan, arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa
mencederai dirinya.
TUJUAN 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh” pada saat pasien masuk rawat
inap (Pengawasan & bila perlu).
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien rawat inap.
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang
berisiko jatuh
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif
5. Untuk meminimalisasi kejadian pasien jatuh di Rumah Sakit Usada
Insani Tangerang
`KEBIJAKAN 1. PERMENKES RI No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS (Patient Safety)
Depkes RI tahun 2008
3. SK Direktur No.006/SK.DIR/RSUI/III/2015 Tentang Kebijakan
Keselamatan Pasien RS. Usada Insani
PROSEDUR I. Pasien Rawat Jalan (yang tidak dapat berjalan sendiri)
1. Bila ada pasien yang kondisinya lemah sebaiknya dipandu dan
dibantu, memakai kursi roda atau brankart beserta petugasnya
2. Pada pintu masuk disediakan brankart, kursi roda beserta petugas
yang mendorong, atur posisi pasien pada kursi roda yang sudah
disediakan
 PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

No.SPO No. Revisi Halaman

SPO/KPRS/001 01 2/4
PROSEDUR 3. Pasang tali pengaman yang terpasang pada kursi roda pasien
(pastikan tali pengaman yang terpasang kuat/tidak longgar atau
turun)
4. Setiap ada orang/pasien yang dalam kondisi kurang sehat ataupun
gangguan dalam berjalan harus didampingi oleh petugas Rumah
Sakit atau disarankan ditunggui keluarganya
5. Seluruh perawat, petugas yang terkait langsung dengan pasien harus
selalu memperhatikan sekelilingnya
6. Setiap pasien diusahakan agar didampingi keluarganya
7. Setiap pasien anak diawasi oleh ibunya/keluarganya

II. Pasien Rawat Inap

1. Dokter dan perawat melakukan screening pada setiap pasien yang
masuk rawat inap dengan risiko jatuh menggunakan formulir
pengkajian pasien risiko jatuh Anak (SKALA HUMPTY
DUMPTY), Dewasa (SKALA MORSE), dan Geriatri (SKALA
SYDNEY) (formulir terlampir)
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien: penurunan kesadaran,
pasien dengan gangguan sistem persyarafan, kelemahan anggota
gerak, kejang, riwayat penggunaan alkohol, mendapatkan terapi
(Polifarmasi atau mendapatkan obat lebih dari empat jenis, diuretik,
laksatif, sedative, psychotropik, antikoagulan, antiaritmia) dan usia
lansia diatas 65 tahun.
3. Perawat mengevaluasi obat-obatan yang berpotensi meningkatkan
predisposisi jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine,
dan sebagainya), konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi
jika perlu
4. Pasien yang memerlukan pengawasan atau tidak sadar harus dalam
pengawasan perawat / bidan bekerjasama dengan keluarga pasien.
5. Perawat/Bidan melakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien
yang sadar
 PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

No.SPO No. Revisi Halaman

SPO/KPRS/001 01 3/4
PROSEDUR 6. Pasien dengan risiko jatuh ditempatkan dekat nurse station, jika
memungkinkan
7. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi dan hasil
assesment
8. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel
dan telepon, serta benda-benda pribadi pasien, gunakan penerangan yang
cukup pada malam hari, posisi tempat tidur rendah, terpasang penghalang
tempat tidur, serta roda tempat tidur harus selalu terkunci.
9. Monitor kebutuhan pasien, Keluarga di minta untuk menemani pasien
yang berisiko jatuh, Bila tidak ada keluarga, pasien diminta untuk
menekan bel bila membutuhkan bantuan
10. Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga
dengan menempatkan tanda/marka akrilik risiko jatuh di meja samping
tempat tidur pasien / akrilik gantung risiko jatuh di pintu.
11. Edukasi toilet training (pasien anak)
12. Perawat menilai pasien risiko jatuh lebih detail seperti analisa cara
berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti
menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk
membantu mobilisasi
13. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada
psaien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan
fungsional.
14. Perawat memantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien
mengeluh pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari
tempat tidur secara perlahan
15. Anjurkan pasien menggunakan kaos kaki atau sandal yang tidak licin
16. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin.
17. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet,
informasikan cara mengunakan bel di toilet untuk memanggil perawat,
pintu kamar mandi jangan dikunci
18. Perawat melakukan penilaian ulang risiko jatuh setiap shif, atau ada
perubahan kondisi atau pengobatan
 PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

No.SPO No. Revisi Halaman

SPO/KPRS/001 01 4/4
PROSEDUR Catatan :
1. SPO ini adalah revisi dari SPO/KEP-MT/003 No.Revisi:00 Tanggal 23
November 2011 tentang Penatalaksanaan pasien risiko jatuh di tempat
tidur.
2. SPO ini adalah revisi dari SPO/KEP-MT/004 No.Revisi:00 Tanggal 23
November 2011 tentang Penatalaksanaan pasien risiko jatuh di kursi
roda.

UNIT TERKAIT 1. Dokter jaga IGD ( Instalasi gawat darurat)

2. Dokter jaga ruangan
3. Perawat
4. Bidan
5. Penunjang Medis
Lampiran 1 : Formulir Risiko Jatuh Anak (HUMPTY DUMPTY)
No.RM :
Nama Pasien : L/ P
Umur :
Paviliun :
dr.Merawat/DPJP :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK
Skala Humpty Dumpty
ASPEK YANG DINILAI KRITERIA SKOR NILAI
Dibawah 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
Umur
7 - 13 tahun 2
14 - 18 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigen (masalah saluran nafas,dehidrasi,
3
Diagnosa anemia, Anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis/Prilaku 2
Diagnosis lain 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Faktor Lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar rawat inap 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anestesi > 48 jam 1
Bermacam – macam obat yang digunakan : obat sedative
(kecuali) pasien ICU yang menggunakan sedasi & paralisis,
3
hipnotik, barbiturate, Fenotiazin, antidepresan, laksans/
Penggunaan obat
diuretika, narkotik
Salah satu pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL NILAI

Keterangan :
Resiko Sedang : Nilai 7 – 11 (Lakukan intervensi pencegahan risiko sedang)
Resiko Tinggi : Nilai > 12 (Lakukan intervensi pencegahan risiko tinggi)

Tangerang, ………….….…………..…….20……..
Nama Perawat / Dokter

(…..…………………………………….)
Nama Jelas

Hal-1
 Lampiran 1 : Formulir Risiko Jatuh Anak (HUMPTY DUMPTY)
KATEGORI RISIKO SKOR TINDAKAN
1. Pasang pagar pengaman tempat tidur
2. Atur tempat tidur paling rendah
3. Tempat tidur berada dalam posisi terkunci
4. Siapkan bangku/dingklik yang kokoh
5. Bel panggil mudah di jangkau
SEDANG 7 - 11
6. Anjurkan pasien menggunakan sandal anti licin
7. Dekatkan kebutuhan pasien
8. Berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien
9. Edukasi toilet training
10. Peninjauan ulang medikasi
11. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. Pasang tanda peringatan risiko
jatuh warna kuning pada bed pasien
12. Lakukan Intervensi RISIKO jatuh sedang
TINGGI > 12
13. Bantu pasien untuk turun dari tempat tidur
14. Pengaturan pasien untuk pasien risiko tinggi
15. Sediakan kursi untuk BAB/BAK

Berikan tanda ceklist (√) sesuai dengan kategori risiko

TGL/ RISIKO TINDAKAN PERAWAT
SCORE
JAM SEDANG TINGGI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 /TTD

Hal-2
 Lampiran 2 : Formulir Risiko Jatuh Dewasa (SKALA MORSE)

No.RM :
Nama Pasien : L/ P
Umur :
Paviliun :
Dr.Merawat/DPJP :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
BERDASARKAN SKALA JATUH MORSE
Faktor Risiko Skala Skor Nilai

Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder/tambahan Ya 15
(> 2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada furniture (kursi, meja, lemari) 30
Bantuan Ambulasi
Tongkat / alat penopang 15
(alat bantu)
Tidak 0
Terpasang Infus Ya 20
/ alat medis lain Tidak 0
Terganggu (jalan pincang/jalan diseret) 20
Keseimbangan
Lemah (tidak bertenaga) 10
/ gaya berjalan
Normal/bed rest/immobilisasi/menggunakan kursi roda 0
Lupa / tidak sadar kemampuannya 15
Kondisi mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL NILAI :
KATEGORI RISIKO :
TANGGAL PENGKAJIAN :
PERAWAT YANG MENGKAJI :

PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

1. Riwayat jatuh:  mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau
terdapat riwayat kejadian jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini,
seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien
tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15, jika
tidak, berikan skor 0.
3. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika
pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
4. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20, jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan, mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk :
terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada
perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-
langkahnya pendek, berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah, pasien
membungkuk, tidak dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan, dan langkah-langkahnya pendek, berikan
skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
6. Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-
estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan
skor 0.
Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS
bersamaan dengan asesmen awal.

Tangerang, ………….….…………..…….20……..
Nama Perawat / Dokter

(…..…………………………………….)
Nama Jelas
Hal-1
 Lampiran 2 : Formulir Risiko Jatuh Dewasa (SKALA MORSE)

KATEGORI RISIKO SKOR TINDAKAN

RENDAH 0 – 24 Pengkajian ulang 3 hari
1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon, serta
benda-benda pribadi pasien, gunakan penerangan yang cukup malam hari, posisi tempat tidur
rendah, terpasang penghalang tempat tidur, serta roda tempat tidur harus selalu terkunci.
3. Monitor kebutuhan pasien, Keluarga menemani pasien yang berisiko jatuh, Bila tidak ada
keluarga, pasien diminta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan.
SEDANG 25 – 44
4. Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga dengan
menempatkan standing akrilik edukasi jatuh di meja samping tempat tidur pasien/akrilik
gantung risiko jatuh di pintu.
5. Gunakan alat bantu jalan (walker, handrail) bila diperlukan
6. Anjurkan pasien menggunakan kaos kaki atau sandal yang tidak licin
7. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau pengobatan
8. Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning, serta menempatkan standing akrilik edukasi
jatuh di meja samping tempat tidur pasien/akrilik gantung risiko jatuh di pintu.
9. Lakukan Intervensi RISIKO jatuh sedang
10. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail seperti analisa cara berjalan
sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu
jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi
TINGGI > 45 11. Pasien ditempatkan dekat nurse station, jika memungkinkan
12. Handrail kokoh dan mudah dijangkau pasien.
13. Siapkan alat bantu jalan, bila diperlukan.
14. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/ tidak licin.
15. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet, informasikan cara
mengunakan bel di toilet untuk memanggil perawat, pintu kamar mandi jangan dikunci
16. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap shif

Berikan tanda ceklist (√) sesuai dengan kategori risiko

TGL/ RISIKO TINDAKAN PERAWAT/
SCORE TTD
JAM SEDANG TINGGI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Hal-2
Lampiran 3 : Formulir Risiko Jatuh Geriatri (SKALA SYDNEY)

No.RM :
Nama Pasien : L/ P
Umur :
Paviliun :
Dr.Merawat/DPJP :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH GERIATRI
SKALA SYDNEY
Jawaban Keterangan
Parameter Skrining Skor
Ya Tidak Nilai
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?
Salah satu
Riwayat jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan jawaban ya=6
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya
ingat)
Salah satu
Status mental Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, jawaban ya=14
tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah,
dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata?

Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Salah satu

Penglihatan
jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
Kebiasaan berkemih ya = 2
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) /dalam

Transfer (dari tempat
tidur ke kursi dan pengawasan
jumlahkan nilai
kembali ke tempat tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
transfer dan
mobilitas.
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total Jika nilai total
0-3, maka
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) skor= 0. jika
nilai total 4-6,
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik) maka skor = 7
Mobilitas
Menggunakan kursi roda

Imobilisasi

TOTAL SKOR :

Keterangan skor :
0-5 = Risiko rendah
6 - 16 = Risiko sedang
17 - 30 = Risiko tinggi

Tangerang, ………….….…………..…….20……..
Nama Perawat / Dokter

(…..…………………………………….)
Nama Jelas

Hal-1