Survei Reguler(27 Dec 2017 s/d 29 Dec 2017) - RS Permata Ibu - ( Berlaku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )

Standar No urut

PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan

menerapkan program yang
komprehensif untuk mengurangi risiko 2
dari infeksi terkait pelayanan kesehatan
pada pasien dan tenaga pelayanan
kesehatan.)
( Rumah sakit menyusun dan
menerapkan program yang
komprehensif untuk mengurangi risiko 6
dari infeksi terkait pelayanan kesehatan
pada pasien dan tenaga pelayanan
kesehatan.)
( Rumah sakit menyusun dan
menerapkan program yang
komprehensif untuk mengurangi risiko 7
dari infeksi terkait pelayanan kesehatan
pada pasien dan tenaga pelayanan
kesehatan.)
PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan
pendekatan berdasar risiko dalam
menentukan fokus dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi di 3
rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi
terkait pelayanan kesehatan.)
( Rumah sakit menggunakan pendekatan
berdasar risiko dalam menentukan fokus
dari program pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit 4
adalah pencegahan, pengendalian dan
pengurangan infeksi terkait pelayanan
kesehatan.)
PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi
prosedur dan proses terkait dengan
risiko infeksi dan mengimplementasi 1
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.)

( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur

dan proses terkait dengan risiko infeksi 2
dan mengimplementasi strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur
dan proses terkait dengan risiko infeksi 3
dan mengimplementasi strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi dengan menjamin
pembersihan peralatan dan sterilisasi 4
yang memadai serta manajemen
laundry dan linen yang benar.)
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi proses
pengelolaan perbekalan yang
kadaluwarsa dan menetapkan kondisi 2
untuk penggunaan ulang (reuse) dari
alat sekali pakai (single-use) bila
peraturan dan perundangan
mengijinkan.)
( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan
perbekalan yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi untuk penggunaan 3
ulang (reuse) dari alat sekali pakai
(single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan
perbekalan yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi untuk penggunaan 4
ulang (reuse) dari alat sekali pakai
(single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.)
PPI. 7.2.( Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi dengan pembuangan 2
sampah yang tepat. )

PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko

infeksi di fasilitas yang terkait dengan 1
kegiatan pelayanan makanan dan
pengendalian mekanik dan permesinan.)
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
di fasilitas yang terkait dengan kegiatan 2
pelayanan makanan dan pengendalian
mekanik dan permesinan.)

PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko

infeksi di fasilitas selama 1
demolisi/pembongkaran, pembangunan
dan renovasi.)
( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
di fasilitas selama 2
demolisi/pembongkaran, pembangunan
dan renovasi.)
PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan
penghalang untuk pencegahan (barrier
precaution) dan prosedur isolasi yang
melindungi pasien, pengunjung dan staf 2
terhadap penyakit menular dan
melindungi dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga rentan
terhadap infeksi nosokomial.)
( Rumah sakit menyediakan penghalang
untuk pencegahan (barrier precaution)
dan prosedur isolasi yang melindungi
pasien, pengunjung dan staf terhadap 3
penyakit menular dan melindungi dari
infeksi pasien yang immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap infeksi
nosokomial.)
( Rumah sakit menyediakan penghalang
untuk pencegahan (barrier precaution)
dan prosedur isolasi yang melindungi
pasien, pengunjung dan staf terhadap 5
penyakit menular dan melindungi dari
infeksi pasien yang immunosuppressed,
sehingga rentan terhadap infeksi
nosokomial.)
PPI. 9.( Sarung tangan, masker, proteksi
mata dan peralatan proteksi lainnya, 4
sabun dan desinfektan tersedia dan
digunakan secara benar bila diperlukan.)
PPI.10.( Proses pengendalian dan
pencegahan infeksi diintegrasikan
dengan keseluruhan program rumah 1
sakit dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.)
( Proses pengendalian dan pencegahan
infeksi diintegrasikan dengan
keseluruhan program rumah sakit dalam 2
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.)

PPI.10.1.( Rumah sakit menelusuri risiko

infeksi, infeksi dan kecenderungan 1
infeksi terkait pelayanan kesehatan.)
( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,
infeksi dan kecenderungan infeksi terkait 2
pelayanan kesehatan.)

( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

infeksi dan kecenderungan infeksi terkait 3
pelayanan kesehatan.)
PPI.10.2.( Peningkatan mutu termasuk
penggunaan indikator/pengukuran yang
berhubungan dengan masalah infeksi 1
yang secara epidemiologis penting bagi
rumah sakit.)
( Peningkatan mutu termasuk
penggunaan indikator/pengukuran yang
berhubungan dengan masalah infeksi 2
yang secara epidemiologis penting bagi
rumah sakit.)
PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan
informasi risiko, angka dan
kecenderungan untuk menyusun atau 1
memodifikasi proses untuk menurunkan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
ke level yang serendah mungkin.)
( Rumah sakit menggunakan informasi
risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses 2
untuk menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan ke level yang
serendah mungkin.)
PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan
angka kejadian infeksi rumah sakit, 1
dengan rumah sakit lain melalui
perbandingan data dasar/ databases.)

( Rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit, dengan 2
rumah sakit lain melalui perbandingan
data dasar/ databases.)
PPI.11.( Rumah sakit memberikan
pendidikan tentang praktik pencegahan
dan pengendalian infeksi kepada staf,
dokter, pasien dan keluarga serta 1
pemberi layanan lainnya ketika ada
indikasi keterlibatan mereka dalam
pelayanan.)
( Rumah sakit memberikan pendidikan
tentang praktik pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada staf, dokter, 2
pasien dan keluarga serta pemberi
layanan lainnya ketika ada indikasi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.)
( Rumah sakit memberikan pendidikan
tentang praktik pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada staf, dokter, 4
pasien dan keluarga serta pemberi
layanan lainnya ketika ada indikasi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.)
( Rumah sakit memberikan pendidikan
tentang praktik pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada staf, dokter, 5
pasien dan keluarga serta pemberi
layanan lainnya ketika ada indikasi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.)
ku Sampai Tanggal : 26 Dec 2020 )
Elemen Penilaian
Ada program komprehensif dan
rencana menurunkan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan pada
tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
Fakta dan Analisis
ada program kesehatan karyawan di
bulan desember tetapi belum ada tor
dan belum dibuat terinci tentang bentuk
pelaksanaan cek up karyawan dan
belum ada bukti pelaksanaan untuk cek
up karyawan dan vaksin swab rectal
karyawan dapur 3 orang dari 6 orang
 Tujuan penurunan risiko dan program sudah ada tetapi sasaran
sasaran terukur dibuat dan direview belum jelas dan belum terukur untuk
secara teratur. target capaiannya
 Program sesuai dengan ukuran, ada program tetapi belum tampak
lokasi geografis, pelayanan dan pasien program untuk pasien dan keluarga dan
rumah sakit. pengunjung
 Berdasarkan evaluasi/analisis data,
maka diambil tindakan memfokus atau belum ada bukti analisis data setiap 3
memfokus ulang program pencegahan bulan
dan pengendalian infeksi.
 Rumah sakit melakukan asesmen
terhadap risiko paling sedikit setiap belum ada asesmen risiko terkait
tahun dan hasil asesmen pelayanan di rumah sakit
didokumentasikan.
 Rumah sakit telah mengidentifikasi
proses terkait dengan risiko infeksi (lihat belum ada icra terkait dengan proses
yang berisiko infeksi di unit
juga MPO.5, EP 1)

Rumah sakit telah

mengimplementasi strategi penurunan belum ada icra terkait dengan proses
risiko infeksi pada seluruh proses (lihat yang berisiko infeksi di unit
juga MPO.5, EP 1)
 Rumah sakit mengidentifikasi risiko
mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan
PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan belum ada icra terkait dengan proses
dan atau prosedur, edukasi staf, yang berisiko infeksi di unit
perubahan praktik dan kegiatan lainnya
untuk mendukung penurunan risiko

Ada proses koordinasi pengawasan
yang menjamin bahwa semua metode
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi
sama di seluruh rumah sakit.
belum ada monitoring metode
pembersihan disinfeksi dan sterilisasi di
klinik gigi masih dilakukan sendiri dan
belum ada spo pembersihan dan
sterilisasinya

Untuk peralatan dan material
single-use yang direuse, ada kebijakan
termasuk untuk item a) sampai e) di
Maksud dan Tujuan.
ada kebijakan re use untuk 1 alat tetapi
belum ada referensi yang dijadikan
acuan dan belum ada spo yang
mengatur dan memberikan informasi re
use yang keberapa

Kebijakan telah
dilaksanakan/diimplementasikan
ada kebijakan re use untuk 1 alat tetapi
belum ada referensi yang dijadikan
acuan dan belum ada spo yang
mengatur dan memberikan informasi re
use yang keberapa
 belum dilakukan monitoring
Kebijakan telah di monitor. implementasi re use
 Penanganan dan pembuangan ada panduan dan spo untuk mengatur
darah dan komponen darah dikelola pembuangan darah tetapi belum ada
untuk meminimalisasi risiko penularan. spo yang mengatur untuk pembuangan
(lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) darah sisa transfusi darah

alur sudah baik penyimpanan sampel

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan sudah dilakukan konsisten
makanan ditangani dengan baik untuk tetapi suhu dapur masih konsisten di
meminimalisasi risiko infeksi atas 25 derajat belum ada bukti tindak
lanjut
 Pengontrolan
engineering/Engineering control
diterapkan untuk meminimalisasi risiko belum konsisten dijalankan belum ada
jadwal pengontrolan rutin
infeksi di area yang tepat di rumah sakit

ada renovasi1 sudah ada icra tetapi

Rumah sakit menggunakan kriteria belum ada bukti evaluasi secara berkala
risiko untuk menilai dampak renovasi untuk memastikan upaya meminimalkan
atau pembangunan (konstruksi) baru. risiko dilakukan sesuai dengan grading
yang ditemukan
 Risiko dan dampak renovasi atau renovasi di bagian cssd berdampingan
kontruksi terhadap kualitas udara dan dengan kamar operasi belum ada bukti
kegiatan pencegahan dan pengendalian dilakukan pengukuran kualitas udara
infeksi dinilai dan dikelola. untuk kamar operasi dan cssd
 Kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau sebab lain dan
staf.
panduan penempatan pasien sudah ada
tetapi belum tepat ditetapkan kapan dan
bagaimana metode isolasi yang airborne
dan kontak
 Kebijakan dan prosedur mengatur
bagaimana cara mengelola pasien
dengan infeksi airborne untuk jangka
waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak tersedia
belum ada dalam panduan yang
menjelaskan penempatan pasien
airborne jika ruang isolasi penuh
 Ruangan bertekanan negatif
tersedia dan di monitor secara rutin
untuk pasien infeksius yang ruang isolasi bertekanan negatif maupun
membutuhkan isolasi untuk infeksi yang menggunakan filtrasi hepa belum
airborne; bila ruangan bertekanan tersedia
negatif tidak segera tersedia, ruangan
dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui
bisa digunakan.
 capaian kepatuhan cuci tangan baru
hanya dipantau untuk perawat yaitu 65
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi rata rata staff lain belum ada
pemantauan sosialisasi capaian 19
digunakan secara benar di seluruh area pada waktu telusur staff belum
tersebut konsisten untuk prosedur cuci tangan
baik dengan alkohol handrub maupund
dengan air mengalir
 Kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi diintegrasikan ke belum ada bukti kegiatan ppi terintegrasi
dalam program peningkatan mutu dan dengan pmkp
keselamatan pasien rumah sakit (lihat
juga PMKP.1.1, EP)
 Kepemimpinan dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi belum ada bukti kegiatan ppi terintegrasi
termasuk dalam mekanisme dengan pmkp
pengawasan dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit

Risiko infeksi terkait dengan belum ada pemantauan risiko infeksi

pelayanan kesehatan ditelusuri terkait dengan pelayanan kesehatan
 Angka infeksi terkait dengan belum ada pemantauan risiko infeksi
pelayanan kesehatan ditelusuri terkait dengan pelayanan kesehatan

Kecenderungan infeksi terkait

dengan pelayanan kesehatan ditelusuri belum ada pemantauan risiko infeksi
terkait dengan pelayanan kesehatan
 monitoring dilakukan tetapi belum
Kegiatan pencegahan dan dilakukan evaluasi dan analisis dan
pengendalian infeksi diukur. upaya untuk perbaikan selanjutnya
 monitoring dilakukan tetapi belum
Pengukuran tersebut dilakukan evaluasi secara berkala dan
mengidentifikasi infeksi penting secara analisis dan upaya untuk perbaikan
epidemiologis selanjutnya
 monitoring dilakukan tetapi belum
Proses di tata ulang berdasarkan dilakukan evaluasi secara berkala dan
risiko, angka dan kecenderungan data analisis dan upaya untuk perbaikan
dan informasi selanjutnya
 Proses di tata ulang untuk belum ada bukti pelaksanaan rencana
menurunkan risiko infeksi ke level tindak lanjut untuk perbaikan
serendah mungkin
 Angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan dibandingkan dengan angka- belum dilakukan komparasi dengan
angka di rumah sakit lain melalui rumah sakit lain
komparasi data dasar (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

Rumah sakit membandingkan angka belum dilakukan komparasi dengan

yang ada dengan praktik terbaik dan acuan terbaik
bukti ilmiah
 Rumah sakit mengembangkan
program pencegahan dan pengendalian program ada tetapi belum ada program
infeksi yang mengikut sertakan seluruh yang mengikutsertakan pasien dan
staf dan profesional lain, pasien dan keluarga
keluarga.
 Rumah sakit memberikan
pendidikan tentang pencegahan dan sudah dilakukan sosialisasi tentang ppi
pengendalian infeksi kepada seluruh tetapi capaian belum 80
staf dan profesional lain
 Semua staf diberi pendidikan
tentang kebijakan, prosedur, dan sudah dilakukan sosialisasi tentang ppi
praktek-praktek program pencegahan tetapi capaian belum 80
dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan
TKP.5.4)
 Edukasi staf secara periodik belum ada bukti edukasi secara periodik
diberikan sebagai respon terhadap terkait dengan hasil pemantauan
kecenderungan yang signifikan dalam kecenderungan infeksi
data infeksi.
 Rekomendasi

buat tor untuk kegiatan kesehatan

karyawan pastikan ada kegiatan terinci
cek up karyawan dan laksanakan
pastikan swab rectal secara berkala
untuk semua karyawan yang mengolah
makanan di dapur
perjelas bagian sasaran agar jelas sesuai
dengan program yang dibuat dan jelas
target ukurnya
lengkapi program untuk pasien keluarga
dan pengunjung
buat evaluasi dan analisis dengan
metode pdsa sesuai dengan hasil yang
ditemukan setiap 3 bulan dan buat
rencana tindak lanjutnya
buat asesmen risiko terkait pelayanan di
rumah sakit
buat icra terkait dengan proses berisiko
infeksi di unit setiap tahun

buat icra terkait dengan proses berisiko

infeksi di unit setiap tahun lengkapi
dengan upaya mitigasi dan pastikan
dilakukan dan lengkap dokumentasinya
buat icra terkait dengan proses berisiko
infeksi di unit setiap tahun lengkapi
dengan upaya mitigasi dan pastikan
dilakukan dan lengkap dokumentasinya
lakukan pengawasan terhadap proses
pembersihan disinfeksi dan sterilisasi
baik di cssd maupun di klinik gigi
pastikan ada spo dan konsisten
dijalankan
pastikan lebih dulu referensi yang
dijadikan acuan untuk re use 10x
pastikan ada bukti cek bahwa alat
tersebut dengan metode pembersihan
yang dilakukan masih memenuhi
standar buat spo untuk mengelola dan
memberikan informasi re use yang
keberapa
pastikan lebih dulu referensi yang
dijadikan acuan untuk re use 10x
pastikan ada bukti cek bahwa alat
tersebut dengan metode pembersihan
yang dilakukan masih memenuhi
standar buat spo untuk mengelola dan
memberikan informasi re use yang
keberapa
lakukan monitoring secara berkala dan
terdokumentasi
buat spo yang mengatur pembuangan
darah sisa transfusi darah

pastikan suhu dapur maksimal 25

derajat celcius pastikan ada bukti
pelaporan dan tindak lanjut jika lebih
dari suhu standar
buat jadwal pnegontrolan rutin pastikan
dijalankan dan terdokumentasi

lakukan evaluasi secara berkala sesuai

dengan upaya yang ditetapkan dan
pastikan terdokumentasi
lakukan pengukuran kualitas udara di
cssd dan kamar operasi terkait dengan
proses renovasi yang sudah dilakukan
perbaiki panduan penempatan pasien
utamanya yang penularannya melalui
airborne dan kontak
lengkapi panduan penempatan pasien
untuk pasien airborne jika ruang isolasi
penuh
letakkan exhaust sesuai dengan
persyaratan ruang isolasi airborne dan
lakukan pengukuran perputaran udara
secara berkala dan terdokumentasi
tingkatkan capain sosialisasi untuk
seluruh staff rumah sakit minimal 80
pantau kepatuhan untuk seluruh staff
secara berkala pastikan konsisten
dilakukan
pastikan program ppi terintegrasi
dengan pmkp lakukan pertemuan
berkala untuk melakukan pembahasan
capaian ppi dan upaya tindak lanjutnya
pastikan lengkap dokumentasi undangan
daftar hadir dan noutulen
pastikan program ppi terintegrasi
dengan pmkp lakukan pertemuan
berkala untuk melakukan pembahasan
capaian ppi dan upaya tindak lanjutnya
pastikan lengkap dokumentasi undangan
daftar hadir dan noutulen

buat pemantauan risiko infeksi terkait

dengan pelayanan kesehatan
buat pemantauan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan

buat pemantauan risiko infeksi terkait

dengan pelayanan kesehatan
buat evaluasi berkala dan lakukan pdsa
pertajam analisis dan tentukan rencana
tindak lanjut dan pastikan dilakukan dan
terdokumentasi
buat evaluasi berkala dan lakukan pdsa
pertajam analisis dan tentukan rencana
tindak lanjut dan pastikan dilakukan dan
terdokumentasi
pastikan evaluasi dan analisis dilakukan
pdsa dan dipertajam sehingga bisa
menentukan rencana tindak lanjut yang
akan dilakukan
tetapkan rencana tindak lanjut dan
pastikan dilakukan dan terdokumentasi
lakukan komparasi dengan rumah sakit
lain

lakukan komparasi dengan acuan terbaik

lengkapi program kerja ppi yang
mengikutsertakan pasien dan keluarga
lakukan sosialisasi kembali terkait ppi ke
seluruh staff rumah sakit minimal
capaian 80 dari seluruh staff rumah
sakit
lakukan sosialisasi kembali terkait ppi ke
seluruh staff rumah sakit minimal
capaian 80 dari seluruh staff rumah
sakit
lakukan edukasi secara periodik terkait
dengan hasil pemantauan
kecenderungan infeksi dan lakukan
upaya rencana tindak lanjutnya
Capaian PPI

0.00%
2 186 13 732
2 186 13 736
2 186 13 737
2 188 13 743
2 188 13 744
2 189 13 745

2 189 13 746
2 189 13 747
2 190 13 751
2 191 13 753
2 191 13 754
2 191 13 755
2 192 13 757

2 194 13 762
2 194 13 763

2 195 13 764
2 195 13 765
2 196 13 767
2 196 13 768
2 196 13 770
2 197 13 775
2 198 13 777
2 198 13 778

2 199 13 779
2 199 13 780

2 199 13 781
2 200 13 782
2 200 13 783
2 201 13 784
2 201 13 785
2 202 13 786

2 202 13 787
2 205 13 793
2 205 13 794
2 205 13 796
2 205 13 797
S-A-7655-3364-5848-2012