CBT untuk CFS/Neurasthenia (dari buku Therapy and chronic fatigue

syndrome)
Terapi perilaku kognitif (CBT) adalah tambahan terbaru untuk perawatan psikologis. Tampaknya
mengisi kesenjangan antara metode perilaku murni dan psikoterapi dinamis, yang secara langsung
berkaitan dengan pikiran dan perasaan 'salah' (Enright, 1997). Prognosis mereka yang menderita
sindrom kelelahan kronis (CFS) telah dinyatakan buruk (Kroenke et al., 1988; Hinds dan
McCluskey, 1993; Vercoulen et al., 1996; Bab 1, 'Prognosis'). Namun, penelitian yang diselesaikan
dalam lima tahun terakhir telah mengindikasikan bahwa intervensi CBT dapat mengubah hasil
pada pasien CFS (Sharpe et al., 1996; Deale et al., 1997; Tabel 5.1). Bagian berikut ini bertujuan
untuk menguraikan sejarah dan perkembangan CBT dan mendukung alasan penggunaannya
dengan pasien CFS melalui model kognitif. Fondasi empiris dari pendekatan perilaku kognitif
dapat ditelusuri kembali ke bagian awal abad ke-20.

Perkembangan Terapi Perilaku dan Kognitif

Pekerjaan yang dilakukan pada akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20 mengidentifikasi dua
prinsip pembelajaran dan perilaku hewan. Yang pertama didasarkan pada karya Pavlov dan ahli
fisiologi Rusia lainnya. Fenomena yang diamati selama percobaan mereka dikenal sebagai
pengkondisian klasik. Para penyelidik Rusia juga menemukan bahwa respons emosional seperti
rasa takut dapat dikondisikan. Prinsip kedua, yang berasal dari karya pengamatan di AS oleh
Thordike, Tolman dan Guthrie, dikenal sebagai pengkondisian operan (Hawton et al., 1989).
Mereka mengidentifikasi 'hukum efek' mengikuti serangkaian percobaan di mana mereka
menemukan bahwa jika perilaku tertentu secara konsisten diikuti oleh hadiah, perilaku itu lebih
mungkin terjadi lagi.
Skinner mengambil prinsip lebih jauh dengan mendefinisikan penguat. Dia
menggambarkan penguatan positif sebagai situasi di mana perilaku terjadi lebih sering karena
diikuti oleh konsekuensi positif, dan penguatan negatif sebagai situasi di mana frekuensi perilaku
meningkat karena diikuti oleh kelalaian dari peristiwa permusuhan yang diantisipasi. Karena itu
istilah penguatan selalu mengacu pada situasi di mana perilaku meningkat dalam frekuensi atau
kekuatan. Penurunan frekuensi perilaku dikaitkan dengan hukuman dan non-hadiah. Ketika prinsip
pengkondisian operan digunakan dalam perawatan pasien, peristiwa digunakan sebagai penguat
yang sebelumnya telah terbukti mengubah perilaku dalam arah yang diinginkan (Hawton et al.,
1989).
Pada tahun 1960-an melihat perluasan dalam penerapan perawatan perilaku untuk berbagai
masalah. 1970-an melihat kemunculan penuh terapi perilaku, dengan banyak teknik yang
dikembangkan dan divalidasi secara eksperimental. Terapi perilaku menjadi pengobatan pilihan
untuk banyak gangguan, seperti fobia, obsesi dan disfungsi seksual, dengan penggunaan teknik
operan dan penetapan tujuan dalam rehabilitasi (Hawton et al., 1989). Namun, pada akhir 1960-an
dan awal 1970-an ketidakpuasan dengan metode praktik praktik tetap ditemui. Secara khusus,
Lazarus (1971) menolak apa yang ia yakini sebagai konsep mekanistik yang mendasari praktik
terapi perilaku (Hawton et al., 1989). Ketidakpuasan ini mengakibatkan upaya untuk
menambahkan komponen kognitif ke teknik yang ada, membuka jalan bagi pengembangan dan
penerapan pendekatan kognitif. Perkembangan utama dalam teori kognitif adalah adopsi pada
tahun 1970-an dari tiga sistem pendekatan Lang sistem perilaku, kognitif / afektif dan sistem
respon independen fisiologis. Diusulkan bahwa sistem ini, meskipun terkait, tidak perlu berubah
pada saat yang sama (Hawton et al., 1989).
Pendekatan kognitif pertama untuk menciptakan minat di antara para peneliti perilaku
adalah 'pelatihan instruksional diri' yang diusulkan oleh Meichenbaum pada tahun 1975.
Pendekatan ini memiliki dasar teori sederhana. Meichenbaum menyarankan bahwa perubahan
perilaku dapat dilakukan dengan mengubah instruksi yang diberikan pasien sendiri. Teorinya
adalah bahwa dengan mengubah instruksi, pasien akan beralih dari maladaptif dan pikiran yang
menjengkelkan ke pikiran sehat yang lebih konstruktif (Hawton et al., 1989). Ini adalah dasar dari
terapi kognitif yang lebih canggih yang dijelaskan oleh Beck (1976). Terapi kognitif Beck, yang
mirip dengan terapi emotif rasional Ellis (1962), membutuhkan waktu untuk diterima tetapi
sekarang telah menjadi pendekatan kognitif yang paling penting (Hawton et al., 1989).
Beck (1976) menjelaskan bahwa pemikiran negatif yang begitu menonjol dalam depresi
bukan hanya gejala tetapi memiliki peran sentral dalam pemeliharaan depresi. Ini menyiratkan
bahwa depresi dapat diobati dengan membantu pasien mengidentifikasi dan memodifikasi pikiran
negatif mereka. Beck mengusulkan bahwa pemikiran negatif berasal dari sikap, atau sebagaimana
ia menyebutnya asumsi, yang muncul dari pengalaman di awal kehidupan (Enright, 1997). Asumsi
bisa positif dan memotivasi tetapi jika dipegang secara ekstrim mereka dapat membuat individu
rentan terhadap peristiwa tertentu dan mengarah pada produksi 'pikiran otomatis negatif' (Beck,
1976; Hawton et al., 1989; Enright, 1997). 'Pikiran' terkait dengan konsep, pendapat atau ide;
'Otomatis' berarti mereka cenderung muncul tiba-tiba atas kemauan mereka sendiri, tanpa upaya
sadar atau sengaja; dan 'negatif' berarti bekerja melawan. Pikiran semacam itu, menurut Beck dapat
menurunkan mood, yang pada gilirannya meningkatkan kemungkinan pikiran negatif dan
menghasilkan lingkaran setan. Setelah terbentuk, pikiran negatif bisa sangat sulit untuk dimatikan
dan sering kali muncul cukup logis dan masuk akal. Namun, Beck (1976) mengusulkan bahwa ada
cara alternatif untuk melihat hal-hal yang akan lebih membantu dan memungkinkan orang tersebut
merasa lebih baik dan melakukan lebih banyak.
Selain itu, Ellis (1962) memperkenalkan konsep kepercayaan irasional, berdasarkan pada
keyakinan dan aturan yang mendasari individu kita sendiri, yang lagi-lagi jika dianggap ekstrem
dapat memengaruhi perilaku. Beck (1976) memperluas aplikasi terapi kognitif ke berbagai
gangguan emosional. Dia mengidentifikasi sejumlah gaya berpikir, dan ini termasuk kekurangan
kognitif, kesimpulan sewenang-wenang, pemikiran dikotomis, pembesaran, generalisasi
berlebihan dan personalisasi, yang semuanya dapat memiliki pengaruh pada kesejahteraan
individu (lihat Daftar Istilah untuk penjelasan istilah).
CBT didasarkan pada teori bahwa kepercayaan yang tidak akurat, perilaku koping yang
tidak efektif, keadaan mood negatif, masalah sosial dan proses patofisiologis semua berinteraksi
untuk melanggengkan penyakit (Sharpe et al., 1997). Model kognitif yang sebelumnya
diperkenalkan (lihat Gambar 1.4) menunjukkan bagaimana asumsi disfungsional ini mengarah
pada interaksi perilaku, emosi, gejala dan pemikiran dalam CFS (Surawy et al., 1995). Efek positif
CBT telah ditunjukkan dalam pengobatan gangguan lain seperti:
 gangguan kecemasan;
 gangguan obsesif-kompulsif;
 gangguan panik dan agorafobia;
 skizofrenia;
 depresi;
 nyeri kronis (Andrews, 1996, lihat Tabel 5.1; Simons et al., 1986; Williams et al., 1993).

Perluasan CBT ke banyak kondisi selain depresi didasarkan pada premis bahwa faktor
kognitif dan perilaku relevan untuk semua pengalaman manusia. Penerapannya sekarang berkisar
dari depresi hingga nyeri kronis (Williams et al., 1993; Enright, 1997).
 Perhatian yang cukup sekarang dibayar dalam psikiatri untuk pikiran dan keyakinan
(kognisi) yang dialami dalam berbagai situasi (Wessely, 1995c). CBT berbasis di sini dan
sekarang, dan tujuan utama terapi adalah untuk membantu pasien membawa perubahan yang
diinginkan dalam hidup mereka. Kognitif (pikiran sadar kita), atribusi (kepercayaan tentang
penyakit) dan faktor perilaku memainkan peran penting dalam menentukan hasil dan memediasi
disabilitas. Penting untuk argumen ini adalah asumsi dasar bahwa apa yang menyebabkan suatu
penyakit tidak selalu sama dengan apa yang menentukan prognosis, maka pengobatan mungkin
tidak ditentukan oleh sifat penghinaan awal (Wessely, 1995c; Bab 1, 'Presentasi').
Atribusi adalah persepsi individu tentang fakta, dan dapat dilihat dari sejumlah perspektif
seperti yang ditunjukkan pada Gambar 5.1. Tujuan CBT adalah untuk membuat atribusi eksternal
dan sementara daripada internal dan permanen (Wessely, 1995c). Saat ini atribusi CFS sering
dikaitkan dengan keyakinan bahwa kondisi tersebut tidak dapat disembuhkan, dan bahwa gejala
harus dikelola dengan istirahat (Wessely, 1995c; Clements et al., 1997). Atribusi penyakit dapat
dibentuk melalui informasi yang salah dari media, saran yang tidak pantas sebelumnya dari para
profesional dan, dengan meningkatnya penggunaan komputer, Internet.
'Obat pereda' sebagai pengobatan untuk penyakit yang melelahkan memiliki sejarah
panjang (Wessely, 1991), dan meskipun mungkin meredakan gejala dalam jangka pendek, dalam
jangka panjang itu menciptakan masalah dengan mengurangi toleransi olahraga dan menghasilkan
peningkatan kelemahan, otot. wasting dan kesulitan jantung dan pernapasan, bersama dengan
peningkatan kepekaan terhadap aktivitas (Greenleaf dan Kozlowski, 1982; Sharpe dan Wessely,
1998).
Atribusi penyakit fisik dan adanya gangguan emosional telah terbukti terkait dengan
kecacatan pada CFS pada tindak lanjut dua tahun (Sharpe et al., 1992). Temuan ini direplikasi
dalam penelitian oleh Wilson dan rekan (1994a) bahwa kepercayaan pada penyakit sebagai
penyakit fisik adalah prediksi hasil yang buruk. Hal ini juga telah dipostulatkan bahwa perbedaan
individu dalam keyakinan dan kognisi tentang CFS dapat mempengaruhi batas dan batas yang
ditentukan pasien CFS dalam tingkat fungsi mereka (Petrie et al., 1995). Secara khusus, pemikiran
katastropik mungkin merupakan faktor penting dalam menentukan disabilitas dalam CFS (Petrie
et al., 1995).
Selama 10 tahun terakhir teori kognitif CFS telah berkembang, di mana faktor-faktor dan
peristiwa tertentu dianggap memicu, memicu dan melanggengkan penyakit (Wessely et al., 1989;
Surawy et al., 1995). Teori ini mencoba menjelaskan bagaimana tekanan hidup tertentu dapat
mengendapkan CFS pada orang yang memiliki kecenderungan, dan bagaimana faktor kognitif,
perilaku, fisiologis dan sosial kemudian berinteraksi untuk melanggengkan penyakit (Surawy et
al., 1995, lihat Gambar 1.4; Sharpe et al., 1997 ). Dengan adanya penyakit jangka panjang, akan
sangat sulit untuk mempertahankan pandangan positif dalam menghadapi kecacatan yang
berkepanjangan, pembatasan kehidupan sehari-hari, dan tidak adanya obat yang siap pakai.
Perasaan yang terkait dengan CFS, seperti frustrasi, kemarahan, lekas marah, cemas, demoralisasi
dan perubahan suasana hati yang mendalam, karenanya dapat mengganggu pemulihan (Surawy et
al., 1995).
Sebuah studi oleh Clements dan rekan (1997) menemukan bahwa sebagian besar pasien
percaya bahwa mereka dapat mengendalikan gejala mereka sampai tingkat tertentu tetapi tidak
dapat mengubah jalannya proses penyakit yang mendasarinya. Metode coping yang mereka
gambarkan adalah istirahat, menghindari aktivitas dan mengurangi aktivitas. Pengalaman pribadi
merasa lebih buruk setelah aktivitas adalah faktor utama dalam adopsi istirahat dan penghindaran
(Ray et al., 1995; Clements et al., 1997). Oleh karena itu, intervensi yang baik mencegah
penghindaran aktivitas atau meningkatkan kontrol yang dirasakan dapat menguntungkan
perjalanan penyakit (Ray et al., 1997).
Karena itu, model perilaku kognitif didasarkan pada pemahaman bahwa pikiran, perasaan,
dan tindakan saling terkait satu sama lain; apa yang kita lakukan memengaruhi pikiran dan
perasaan dan, sama halnya, cara kita berpikir dapat memengaruhi tindakan dan perasaan (Surawy
et al., 1995). Misalnya, pemikiran seperti 'Saya tidak akan bisa melakukan ini dengan benar'
membuatnya sulit bahkan untuk memulai apa pun. Demikian pula, seseorang mungkin merasa
dirinya khawatir, frustrasi atau tidak berdaya sebelum atau selama suatu kegiatan. Perasaan-
perasaan ini sering dikaitkan dengan pemikiran-pemikiran seperti itu, misalnya, seperti 'Saya tidak
bisa membayangkan menyelesaikan ini' atau 'Saya mungkin membuat diri saya lebih buruk', yang
cenderung berkontribusi pada perasaan takut atau tidak berdaya yang tidak hanya membuat
kesusahan tetapi juga bisa menahan individu itu. Atau, pemikiran seperti 'Saya tidak akan tahu
apakah saya bisa menyelesaikan ini sampai saya mencoba' atau 'Saya tidak tahu apakah saya akan
merasa lebih buruk, dan saya bahkan mungkin merasa lebih baik' cenderung membuat seseorang
merasa optimis dan terkendali. Dengan kata lain, perubahan dalam satu area akan sering mengarah
pada perubahan di area lain (Beck, 1976; Wessely, 1995c).
 Model kognitif yang digunakan untuk mengonseptualisasikan asal-usul CFS seperti yang
disarankan oleh Surawy dan rekan (1995), dan diilustrasikan dalam Gambar 1.4, menuntun kita
untuk melihat bahwa dari asumsi, siklus setan bolak-balik antara upaya dan istirahat tidak efektif
dipertahankan oleh atribusi dari gejala penyakit, dan membuat pasien dalam penyakit kronis.
Oleh karena itu landasan pengobatan adalah kombinasi terapi CBT dengan kembalinya
aktivitas bertahap, menggunakan tujuan yang jelas, sederhana dan dapat diprediksi (Cox dan
Findley, 1994, 1998; Wessely, 1995c). Faktor kognitif (kepercayaan tentang kesehatan dan
penyakit) dan faktor perilaku (penggunaan penghindaran sebagai strategi mengatasi) adalah faktor
penentu penting dalam hasil CFS. Semua berkontribusi pada lingkaran setan yang dipostulasikan
oleh kelompok di King's College, London, Inggris (Wessely et al., 1989; Wessely, 1995c). Selain
itu, karena sifat heterogen dari CFS, ada kemungkinan bahwa interaksi kompleks faktor fisiologis,
kognitif, perilaku dan afektif bertanggung jawab untuk pengembangan dan pemeliharaannya
(Chalder et al., 1996; Bab 1, 'Fitur Klinis dan Presentasi' ). Model perilaku kognitif
memperhitungkan faktor-faktor tersebut dan menunjukkan pengobatan yang efektif.
Kepribadian pra-morbid pasien dengan CFS sering ditandai oleh:
• terlalu aktif;
• terlalu banyak bekerja;
• berorientasi pada pencapaian;
• standar tinggi untuk kinerja kerja (Surawy et al., 1995; Cox, 1999a).

Gejala diabadikan oleh atribusi penyakit fisik, kognisi yang tidak membantu dan skema
yang berkaitan dengan perfeksionisme dan strategi koping yang melibatkan menghindari atau
mengurangi aktivitas (Chalder et al., 1996). CBT digunakan untuk memodifikasi perilaku ini dan
keyakinan yang dapat mempertahankan kecacatan dan gejala (Deale et al., 1997). Oleh karena itu
fokus CBT adalah untuk memutuskan hubungan antara spiral peningkatan kelelahan, dan
mengurangi atau menghentikan aktivitas (Sharpe et al., 1996; Deale et al., 1997; Cox dan Findley,
1998).
Tabel 5.1 menunjukkan berbagai cara CBT telah digunakan dalam pengelolaan CFS dan
menunjukkan kesimpulan dan keterbatasan penelitian. Uji coba terkontrol secara acak yang telah
selesai menunjukkan bahwa CBT mengarah ke pengurangan gangguan fungsional dan
meningkatkan kelelahan pada 70-73% pasien rawat jalan dengan CFS (Sharpe et al., 1996; Deale
et al., 1997). Menariknya, penelitian oleh Lloyd dan rekan (1993) tidak menunjukkan peningkatan
yang signifikan tetapi didasarkan pada 31/2 hingga 6 jam rawat jalan CBT dibandingkan dengan
13 hingga 16 jam dalam penelitian lain (Sharpe et al., 1996; Deale et al. , 1997). Studi terkontrol
non-acak diselesaikan menunjukkan temuan yang sama dengan 57-82% pasien rawat inap dan
rawat jalan menunjukkan peningkatan pada tiga bulan, enam bulan dan empat tahun setelah
intervensi (Butler et al., 1991; Bonner et al., 1994; Cox dan Findley , 1994; Chalder et al., 1996).
Temuan ini nampak sebanding dengan respon pasien dengan depresi dan nyeri kronis (Simons et
al., 1986; Williams et al., 1993). Namun, seperti yang dapat dilihat dari Tabel 5.1 berbagai skala
dan kelompok pembanding telah digunakan dalam studi yang dikutip, membuat perbandingan
hasilnya sulit.

Praktek CBT
CBT melibatkan pencapaian target kegiatan yang disepakati bersama. Ini tidak preskriptif
juga tidak identik dengan latihan bertingkat (Lloyd et al., 1993). Target dipilih berdasarkan
penghindaran. Target dapat melibatkan aktivitas minimal dan tidak memberikan manfaat
ergonomis atau fisiologis. Mereka mungkin bukan aktivitas fisik sama sekali tetapi dapat
dirancang untuk meningkatkan konsentrasi (Chalder et al., 1995). Target harus konsisten, dapat
diprediksi, dan dapat dicapai. Untuk mencapai target-target ini, istirahat juga harus direncanakan
ke hari dan konsisten. Oleh karena itu aspek kognitif adalah untuk memperbaiki pemikiran
disfungsional dan aktivitas bertingkat; aspek perilaku digunakan untuk menghilangkan
penghindaran (Cox dan Findley, 1994, 1998; Wessely, 1995c).
Rincian program CBT dibahas dengan pasien sebelum terapi dimulai, setiap sesi
direncanakan, dan terapi biasanya dibatasi waktu untuk mencapai hasil tertentu (Deale et al., 1997;
Bab 9). Gejala, kecacatan dan faktor risiko diukur secara teratur selama terapi. CBT berfokus pada
pemikiran, khususnya gaya berpikir maladaptif, kepercayaan, aturan dan atribusi. Pendekatannya
adalah salah satu dari kemitraan yang setara antara terapis dan pasien (Andrews, 1996; Sharpe et
al., 1997). Pendekatannya empiris, menggunakan tujuan yang jelas, tugas pekerjaan rumah, dan
keterampilan konseling.
Pada awal terapi, penilaian menyeluruh dilakukan dan riwayat diambil, dengan
pertimbangan antara hubungan kognitif, perilaku, lingkungan sosial dan efek fisiologis. Sikap dan
keyakinan pasien saat ini diperiksa dan mereka dibantu untuk menemukan cara yang paling
berguna untuk mengelola dan mengatasi penyakit mereka, dengan mengidentifikasi bagaimana
penyakit mempengaruhi pikiran, perasaan, dan perilaku mereka (Sharpe, 1991).
Sejumlah strategi digunakan untuk mengubah gaya berpikir disfungsional yang
teridentifikasi pada pasien dengan gangguan neurasthenia. Terapis dan pasien bekerja bersama
untuk merencanakan strategi menangani masalah yang diidentifikasi dengan jelas dan penekanan
diberikan pada swadaya (Sharpe, 1991). Tujuan atau langkah yang ditetapkan difokuskan pada
kesulitan utama individu. Tujuannya adalah untuk memfasilitasi:
(1) peningkatan toleransi secara bertahap terhadap aktivitas;
(2) pengurangan gejala;
(3) peningkatan perilaku dan kegiatan yang sebelumnya dihindari (Cox, 1999a)

Konseptualisme mengikuti penilaian untuk mengarah pada rencana terapi (Chalder, 1997;
Sharpe et al., 1997). Seperti yang dinyatakan sebelumnya, waktu terapi sering dibatasi antara 10
dan 16 sesi. Terapi berlanjut antara sesi dengan tugas pekerjaan rumah untuk memantau dan
menantang pola berpikir spesifik dan untuk menerapkan perubahan perilaku (Enright, 1997).
Sketsa kasus berikut bertujuan untuk menggambarkan aspek kognitif yang terlihat dalam penyakit.