SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST):

Mekanisme Cedera :

 
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY Diagnosa Keperawatan:
Inefektif airway b/d … … …
  Kriteria Hasil : … … …
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
    Intervensi :
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
 
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
  thrust
Stridor N/A 2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: ... ... 3. … …
SURVEY

4. … …

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Inefektif pola nafas b/d … … …
2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

  Kriteria Hasil : … … …
PRIMER

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  
  
Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ... x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik

Dangkal Normal Intervensi :

 
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
  via… …
Retraksi otot dada : Ada N/A 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Keluhan Lain: … … 4. … …

5. … …

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION 1. Penurunan curah jantung b/d … … …
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi   Kriteria Hasil : … … …

: Teraba Tidak teraba
Sianosis   Intervensi :
: Ya Tidak
 
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
  2. Kontrol perdarahan
Pendarahan : Ya Tidak ada 3. ……
Keluhan Lain: ... ... 4. ……
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. Konfusi Akut

Respon     Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

: Alert Verbal Pain Unrespon

    Intervensi :
Kesadaran: CM Delirium Somnolen ... ... ...
: Eye ... Verbal ...
  
GCS Motorik ... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
Pupil     2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
: Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis menit
 
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada 3. … … …
Keluhan Lain : … … 4. … … …
5. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
EXPOSURE …
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

 
Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio : Ya  Tidak

 
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
 
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
 
Edema : Ya Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :

1. … … …
2. … … …
Alergi :
Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP: N: S: RR:
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ... Intervensi :

Palpasi ... ... 3. … … …

Dada: 4. … … …
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
SECONDARY SURVEY

Auskultasi ... ...

Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …
    Kriteria Hasil : … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
  Intervensi :
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :
Data Etiologi Diganosa
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif
(Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
……………… ………………………. ………………………. ………………………… Tujuan: ……………………. S:………………….
……………… ………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... ……………………. …………………….
……………… ………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... ……………………. …………………….
……………… ………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... ……………………. …………………….
………………………. ………………………. ………………………… …………………….
………………………. ………………………. ………………………… Kriteria Hasil (NOC): …………………….
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... …………………….
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... …………………….
……………………………... O:………………….
……………………………... …………………….
……………………………... …………………….
……………………………... …………………….
……………………………...

Intervensi (NIC): A:………………….

……………………………... …………………….
……………………………... …………………….
……………………………... …………………….
……………………………...
……………………………...
……………………………...
……………………………...
……………………………... P:………………….
…………………….
…………………….
…………………….