Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak mampuan
mempertahankan ventilasi
spontan berhubungan
dengan kelelahan otot
pernapasan.
2 Ketidak efektifan pola nafas
berhubungan dengan
kelelahan otot pernafasan
Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Tupan 1. Monitor perubahan oksigen 1. Merupakan indikasi
Dalam waktu 1 minggu dan ventilasi, perubahan AGD, perubahan status kesehatan
ventilasi spontan dapat pulse oxymetri dan volum pasien
dilakukan. tidal. 2. Mengurangi sekret berlebih
Tupen 2. Lakukan suctioning sesuai dijalan nafas
Dalam waktu 3x24 jam kebutuhan 3. Menyeimbangkan kondisi
pasien dapat melakukan 3. Kolaborasi dengan dokter pasien
percobaan napas spontan untuk meningkatkan sedasi 4. Untuk mengkaji
Dengan kriteria: jika agitasi mengganggu kemampuan klien untuk
1. Mempertahankan ventilasi melakukan nafas spontan.
AGD dalam batas 4. Kaji status respirasi , segera 5. Jika simtomatik lepaskan
normal merespon apabila ada klien dari ventilator dan
2. Saturasi oksigen perubahan. berikan ventilasi manual.
dalam batas 5. Kaji toleransi terhadap 6. Pengembangan cuff dengan
normal bantuan nafas dan monitor jumlah minimal udara
3. Mempertahankan adanya pergerakan nafas yang diperlukan untuk mencegah
airway tidak sinkron, melaporkan kebocoran udara disekitar
4. Terbebas dari apabila adanya sesak nafas. cuff dan menjaga tidal
dipsneu 6. Monitor cuff presure dari ETT. volum
Tupan : 1. Lakukan pemeriksaan 1. Diteksi dini adanya
Setelah dilakukan ventilator tiap 1 - 2 jam. kelainan atau gangguan
tindakan perawatan 2. Evaluasi semua alarm dan fungsi ventilator.
selama 3 x 24 jam, tentukan penyebabnya. 2. Bunyi alarm menunjukan
diharapkan pola nafas 3. Pertahankan alat resusitasi adanya gangguan Fungsi
pasien efektif manual (bag & mask) pada ventilator.
Tupen : posisi tempat tidur sepanjang 3. Memudahkan melakukan
waktu. pertolongan bila
 Setelah dilakukan 4. Monitor selang / cubbing sewaktu/waktu ada
tindakan perawatan ventilator dari terlepas , gangguan fungsi ventilator.
selama 1 x 24 jam, terlipat, bocor atau tersumbat. 4. Mencegah berkurangnya
diharapkan pola nafas 5. Evaluasi tekanan atau aliran udara napas.
pasien efektif dengan kebocoran balon cuff. 5. Mencegah berkurangnya
kriteria hasil : 6. Masukan penahan gigi (pada aliran udara napas.
1. Napas sesuai pemasangat ETT lewat oral) 6. Mencegah tergigitnya
dengan irama 7. Amankan selang ETT dengan selang ETT
ventilator. fiksasi yang baik. 7. Mencegah terlepas /
2. Volume napas 8. Monitor suara dan pergerakan tercabutnya selang ETT.
adekuat. dada secara teratur. 8. Evaluasi keefektifan jalan
3. Alarm tidak 9. Posisikan pasien untuk napas.
berbunyi. memaksimalkan ventilasi 9. Untuk memaksimalkan
4. Menujukkan 10. Lakukan sucion secara berkala ventilasi
jalan nafas paten, 11. Auskultasi suara nafas, catat 10. Untuk mengeluarkan secret
frekuensi nafas adanya suara tambahan 11. Untuk mengetahui adanya
normal,tidak ada 12. Atur intake dan out put cairan. suara nafas tambahan
suara nafas 12. Untuk mengoptimalkan
tambahan keseimbangan.

3 Bersihan jalan nafas tidak Tupan: 1. Auskultasi bunyi napas tiap 2- 1. Mengevaluasi keefetifan
efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan 4 jam dan kalau diperlukan. jalan napas.
akumulasi sekret tindakan perawatan 2. Lakukan pengisapan bila 2. Aspirasi lama dapat
selama 3 x 24 jam, terdengar ronchi dengan cara: menimbulkan hipoksia,
diharapkan jalan nafas masukan kateter kedalam karena tindakan pengisapan
dapat adekuat. selang ET dalam keadaan akan mengeluarkan sekret
Tupen : tidak mengisap (ditekuk), dan O2.
Setelah dilakukan lama pengisapan tidak lebih 3. Dengan mengertinya tujuan
tindakan perawatan dari 10 detik. tindakan yang akan
selama 1x 24 jam, 3. jelaskan pada pasien tentang dilakukan pasien bisa
diharapkan jalan nafas tujuan dari tindakan berpartisipasi aktif.
dapat adekuat. pengisapan.
 4. Lakukan pengisapan dengan
Kriteria hasil: berkala sampai suara napas
1. Bunyi napas bersih.
terdengar bersih. 5. Pertahankan suhu humidifer
2. Ronchi tidak tetap hangat (35 - 37,8 o C
terdengar. 6. Monitor statur hidrasi pasien
3. Tracheal tube 7. Berikan obat mukolitik sesuai
bebas sumbatan. indikasi / program.
8. Kaji suara napas sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
pengisapan.
9. Observasi tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
4 Hambatan mobilitas fisik Tupan: 1. Observasi tanda-tanda vital
berhubungan dengan 2. Kaji tingkat kesadaran pasien
Setelah dilakukan
penurunan tonus otot. 3. Sokong ektremitas dalam
tindakan keperawatan posisi fungsionalnya dan
pertahankan posisi kepala
selama 3x24 jam,
netral.
diharapkan kebutuhan 4. Bantu ADL pasien
5. Kaji secara teratur fungsi
mobilitas fisik terpenuhi
motorik
Tupen : 6. Kolaborasi dengan ahli
fisiotherapi.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam,
diharapkan mobilitas
fisik terpenuhi .
4. Menjamin keefektifan jalan
napas.
5. Membantu mengencerkan
skret.
6. Mencegah sekresi menjadi
kental.
7. Mengencerkan sekret.
8. Menentukan lokasi
penumpukan sekret,
mengevaluasi kebersihan
tindakan
9. Deteksi dini adanya
perubahan yang drastis
1. Mengetahui perkembangan
pasien
2. Memonitor sejauh mana
pasien dapat diajak
kerjasama.
3. Mempertahankan mobilitas
kepala
4. Mengurangi kebutuhan
mobilitas
5. Mengetahui perkembangan
fungsi gerak
 Dengan kriteria hasil :
1. Klien mengalami
peningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah.

5 Resiko infeksi berhubungan Tupan: 1. Evaluasi warna, jumlah, 1. Indikator untuk menilai
dengan pemasangan alat Setelah dilakukan konsistensi dan bauh sputum adanya infeksi jalan napas.
medis . tindakan keperawatan setiap kali pengisapan. 2. Mengantisifasi pemasangan
selama 3 x 24 jam, tidak 2. Monitor pemasangan kateter, alat yang terlalu lama.
terjadi adanya infeksi infus, ETT sesuai 3. Mengurangi resiko infeksi
Tupen : penangganan infeksi silang.
3. Lakukan hand hygiene setiap 4. Menentukan jenis kuman
Setelah dilakukan melakukan tindakan dan sensitifitasnya terhadap
tindakan keperawatan 4. Lakukan pemeriksaan kultur antibiotik.
selama 1 x 24 jam tidak sputum dan test sensitifitas 5. Mencegah infeksi
terjadi infeksi saluran sesuai indikasi. nosokomial.
napas
Kriteria hasil:
1. Suhu tubuh 5. Pertahanakan teknik aseptik
normal (36 - 37,5 pada saat melakukan
C) pengisapan (succion)
2. Warna sputum 6. Jaga kebersihan lingkungan
jernih. pasien.
3. Kultur sputum
negatif. 7. Lakukan pembersihan mulut,
hidung dan rongga faring
setiap shitf.
8. Ganti selang / tubing
ventilator 24 - 72 jam.
9. Monitor tanda-tanda vital
yang menunjukan adanya
infeksi.
10. Berikan antibiotika sesuai
program dokter.
6. Lingkungan kotor
merupakan media
pertumbuhan kuman.
7. Lingkungan kotor
merupakan media
pertumbuhan kuman.
8. Menjamin selang ventilator
tetap bersih dan steril.
9. Diteksi dini penyebab
infeksi
10. Antibiotika bersifat
baktericide.