CHECKLIST MONITORING EVALUASI INDIKATOR PERILAKU PEMBERI

LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA DI UPT KESMAS GIANYAR II

RUANGAN :

TANGGAL :

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 SIKAP:
A. Santun (Sabar,tenang dan sopan serta penuh rasa belas
kasih dan suka menolong ).
B. Empati terhadap pasien
C. Adil dalam memberikan pelayanan klinis yang dibutuhkan
pasien.
2 PERILAKU :
A. Disiplin (datang tepat waktu).
B. Tanggung jawab terhadap tugas.
D. Taat terhadap peraturan baik aturan pemerintah maupun
aturan di Puskesmas
3 BUDAYA :
A. Memakai APD dalam melakukan setiap melakukan
pelayanan klinis.
B. Cuci tangan sebelum dan sesudah memberikan pelayanan
klinis.
C. Menjalakan prosedur pelayanan klinis sesuai SPO.
Keterangan :
- Berikan tanda contreng ( ) untuk jawaban “ ya “
- Berikan tanda silang ( X ) untuk jawaban “tidak “

Gianyar,
Petugas yang melakukan monitoring

( )