CHECKLIST MONITORING EVALUASI MELAKUKAN DOUBLE CHECK

RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas memastikan sisi atau regio yang akan dilakukan tindakan bedah
minor berdasarkan hasil pengkajian awal

2 Petugas menandai bagian tubuh atau elemen gigi yang akan dilakukan
tindakan.
3 Petugas memastikan kembali bagian tubuh yang akan dilakukan
tindakan. Pada pasien pencabutan gigi, petugas menyediakan cermin bagi
pasien dan meminta pasien untuk menunjuk sendiri elemen gigi mana
yang ingin dicabut.
Keterangan :
- Berikan tanda contreng ( ) untuk jawaban “ ya “
- Berikan tanda silang ( X ) untuk jawaban “tidak “

Gianyar,
Petugas yang melakukan monitoring

( )