PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA GAMBARSARI
Jalan Raya Gambarsari No. 014, Gambarsari - Pagaden – Subang 41252 Telp (0260) 7609327
Alamat Web: http://desagambarsari.blogspot.com Alamat Email : desagambarsari@gmail.com

Nomor : Kepada :

Lampiran : 1 (Berkas) Yth : Bapak/Ibu Dinas Sosial

Perihal : Permohonan Pindah Faskes Tingkat 1 PBIJKN KIS di –

Subang

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan pemindahan Faskes tingkat pertama dari UPT
Puskesmas Gunung Sembung pindah ke Faskes UPT Puskesmas Pagaden. Dengan alasan Faskes Pertama
secara geografis lebih jauh jaraknya. Jumlah kepersertaan sebanyak

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Gambarsari

Gambarsari, 08 Januari 2020

WASNATA

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Camat Pagaden (sebagai laporan);

2. UPT Puskesmas Pagaden (sebagai laporan);
3. BPD Gambarsari (sebagai laporan);
4. Arsip;