KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

DENGAN GEJALA KEPUTIHAN PADA SISWI DI SMKN PERTANIAN

TERPADU PROVINSI RIAU TAHUN 2019

A. IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden :
Nama :
Kelas :
Umur :

B. KEPUTIHAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah saudari pernah mengalami keputihan dalam
3 bulan terakhir seperti mengeluarkan cairan
berwarna, terasa gatal, ataupun berbau?

C. PENGETAHUAN TENTANG KEPUTIHAN

Pilihlah salah satu jawaban yang paling benar!
1. Menurut saudari, keputihan adalah…
a. Kondisi vagina saat mengeluarkan cairan yang berbentuk lendir.
b. Kondisi vagina saat mengeluarkan cairan yang berbentuk darah.
c. Kondisi vagina saat mengeluarkan cairan yang berbentuk air.
2. Apa saja yang termasuk jenis-jenis keputihan?
a. Keputihan fisiologis.
b. Keputihan patologis.
c. Keputihan fisiologis dan keputihan patologis.
3. Penyebab keputihan normal adalah…
a. Pakaian dalam yang ketat.
b. Pengaruh estrogen yang meningkat pada saat menarche.
c. Mandi sehari sekali.
4. Penyebab keputihan abnormal adalah…
a. Kebersihan yang kurang.
b. Infeksi dan bakteri.
c. Pakaian dalam yang tidak diganti.
 5. Salah satu penyebab keputihan patologis adalah jamur. Jenis jamur yang
sering menyebabkan keputihan patologis adalah…
a. E. coli.
b. Kandidasis genetalia.
c. Saprofit.
6. Salah satu penyebab keputihan patologis adalah infeksi bakteri. Jenis
bakteri yang menyebabkan keputihan patologis adalah…
a. Kandidasis genetalia.
b. Saprofit.
c. Klamidia trakomatis.
7. Apa saja ciri-ciri keputihan yang tidak normal?
a. Lendir berwarna jernih.
b. Tidak menyebabkan gatal-gatal di daerah kewanitaan.
c. Memiliki bau yang tidak sedap.
8. Dampak dari keputihan adalah…
a. Rasa tidak nyaman.
b. Bertambahnya kepercayaan diri.
c. Menyehatkan organ kewanitaan.
9. Berikut ini yang tidak termasuk cara pemeliharaan organ reproduksi untuk
mencegah keputihan adalah…
a. Memasukan benda asing ke dalam organ kewanitaan.
b. Menggunakan celana dalam yang menyerap keringat.
c. Mandi minimal 2x sehari.
10. Cara pemeliharaan organ reproduksi secara umum untuk mencegah
keputihan adalah…
a. Menggunakan celana dalam yang terbuat dari bahan yang menyerap
keringat.
b. Menggunakan pakaian yang ketat.
c. Membersihkan kotoran yang keluar dari alat kelamin dan anus
menggunakan air yang bersih.

D. PERSONAL HYGIENE
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah saudari mencukur bulu yang tumbuh di
kemaluan secara teratur 1 kali sebulan?
2. Apakah saudari membersihkan organ kewanitaan dari
arah depan ke belakang?
3. Apakah saudari menggunakan pakaian dalam yang
menyerap keringat?
4. Apakah saudari mengganti pakaian minimal 2x
sehari?
5. Apakah saudari menggunakan sabun atau pembersih
organ kewanitaan saat membersihkan organ
kewanitaan?
6. Apakah saudari sering menggunakan pakaian
bergantian dengan orang lain?
7. Apakah saudari menggunakan handuk secara
bersama-sama dengan orang lain?
8. Apakah saudari menggunakan pakaian dalam yang
ketat?
9. Apakah saudari mengganti pakaian saat pakaian
tersebut sudah lembap?
10. Apakah saudari menggunakan pembersih organ
kewanitaan untuk membersihkan organ kewanitaan?

E. SIKAP
NO PERNYATAAN SS S R TS STS
Kulit yang kotor dapat menyebabkan
1.
keputihan.
Mencuci tangan harus dilakukan sebelum
2.
menyentuh daerah kewanitaan.
Cara yang baik untuk membasuh daerah
3. genetalia yaitu dari arah depan (vagina)
kearah belakang (anus).
Membasuh alat genetalia dari depan ke
4. belakang berfungsi untuk mencegah
bakteri dari anus masuk ke vagina.
Air yang baik digunakan untuk membasuh
5.
alat genetalia yaitu air kran.
Untuk menghindari kelembapan pada
daerah kewanitaan, seharusnya alat
6. kelamin dikeringkan atau dilap dengan
tissue non parfum setelah buang air kecil
atau buang air besar.
Cairan pembersih vagina sangat baik
7.
digunakan secara rutin setiap hari.
Pemakaian pembersih vagina tidak dapat
8.
menganggu keseimbangan flora normal
 dalam vagina.
Memasukan jari ke dalam vagina tidak
9.
dapat menyebabkan keputihan.
Personal hygiene yang buruk tidak dapat
10.
menyebabkan penyakit yang serius.
Saat menstruasi, menggunakan pembalut
11. yang berbahan lembut dan tidak menyerap
cairan.
Saat menstruasi, seharusnya mengganti
12.
pembalut 1x sehari.
Celana dalam yang baik digunakan adalah
13.
celana dalam yang ketat.
Menggunakan handuk dan pakaian secara
14. bersamaan tidak akan menyebabkan
keputihan.
Menggunakan pakaian yang ketat dapat
15.
menyebabkan keputihan.

F. SUMBER INFORMASI
1. Apakah saudari pernah mendapatkan informasi tentang keputihan?
a. Ada
b. Tidak ada

2. Jika pernah, darimana saudari mendapatkan informasi tersebut? (boleh pilih

lebih dari satu)
a. Televisi
b. Radio
c. Video
d. Internet
e. Booklet
f. Leaflet
g. Selebaran
h. Lembar balik
i. Petugas kesehatan