SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI (STIE)

MUHAMMADIYAH MAMUJU
Kampus I : Jl. Pattalundru No. 2 Mamuju - 91511
Kampus II : Jl. Baharuddin Lopa - Mamuju 91511 | Telp/Fax : 0426 - 2324100
Website : stiemmamuju.ac.id | Email : info@stiemmamuju.ac.id

FORM ISIAN IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI ASLI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama Mahasiswa : ......................................................................................................

Nomor Pokok Mahasiswa : ......................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................................................

Tanggal Yudisium : ......................................................................................................

Jenjang Pendidikan : Strata Satu (S1)

Program Studi : Manajemen Ekonomi Pembangunan

No. HP / WA : ......................................................................................................

Pekerjaan : ......................................................................................................

Judul Tugas Akhir : ......................................................................................................

(sesuai laporan TA) ......................................................................................................

......................................................................................................

......................................................................................................

......................................................................................................

IPK : ......................................................................................................

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, jika terdapat kesalahan menjadi

tanggungjawab saya.

Mamuju, ……………………………
Saya yang bersangkutan

Materai
3.000

……………………………

Ketentuan :
1. Data Nama, Tempat Tanggal Lahir harus diisi sesuai dan sama dengan ijazah sebelumnya (SMA/SMK/MA).
2. Mahasiswa bertanggung jawab terhadap isi data.
3. Form ini dilampiri skripsi 3 Rangkap dan Soft Copy.