Data Karakteristik Pasien

Mohon berikan tanda centang (√) pada jawaban yang anda pilih

Nama :

Jenis kelamin : Pekerjaan anda saat ini :

( ) Pria ( ) Pelajar/Mahasiswa
( ) Wanita ( ) Pegawai Negeri
( ) Pegawai Swasta
Umur anda saat ini : ( ) Buruh
( ) 17-24 ( ) Pedagang
( ) 25-34 ( ) Tidak Bekerja
( ) 35-49 ( ) Lain-lain, Sebutkan ..............
( ) 50-64
( ) 65 tahun keatas Lama anda dirawat di Rumah Sakit ini :

( ) Kurang dari 3 hari

Pendidikan terakhir anda : ( ) 3-6 hari
( ) SD ( ) 7-15 hari
( ) SMP ( ) diatas 15 hari
( ) SMA
( ) Diploma
( ) S1
( ) S2
( ) S3