NAMA MAHASISWA :

NIM :

FORMAT PENGKAJIAN GORDON

1. Pengkajian

a. Identitas pasien

Nama :

Umur :

Tempat Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Suku/Bangsa :

Alamat :

Status Perkawinan :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis :

No. Med Reg :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

1
 Alamat :

Hubungan dengan pasien :

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Keluhan utama :

1) Penyebab/Faktor Pencetus :

2) Sifat keluhan :

3) Lokasi dan penyebaran:

4) Skala keluhan :

5) Mulai dan lamanya keluhan :

6) Hal-hal yang meringankan/memperberat :

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1) Apakah pernah menderita penyakit yang sama :

2) Bila pernah dirawat di RS, sakit apa :

3) Pernah mengalami pembedahan :

4) Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/obat/minuman/makanan :

5) Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat :

 Merokok :

 Minum alkohol :

 Minum obat-obatan :

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

1) Genogram

2
 2) Riwayat kesehatan anggota keluarga

c. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia ( 11 Pola Gordon)

1) Pola Pemeliharan/ Manajemen Kesehatan

2) Pola nutrisi dan metabolisme

a) Keadaan sebelum sakit :

b) Saat dikaji :

3) Pola eliminasi

a) Keadaan sebelum sakit :

b) Saat dikaji :

4) Pola aktivitas dan latihan

a) Keadaan sebelum sakit :

b) Saat dikaji :

5) Pola tidur dan istirahat

a) Keadaan sebelum sakit :

3
 b) Saat dikaji :

6) Pola kognitif/perseptual.

7) Pola persepsi dan konsep diri

a) Gambar diri :

b) Harga diri :

c) Peran :

d) Identitas diri :

e) Ideal diri :

8) Pola peran dan hubungan

a) Keadaan sebelum sakit :

b) Saat dikaji :

4
 9) Pola seksual reproduksi

10) Pola mekanisme koping dan toleransi stress

11) Pola nilai kepercayaan

d. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum :

2) Kesadaran :

3) TTV :

a) TD :

b) ND :

c) RR :

d) SB :

4) Head to toe

a) Kepala dan rambut :

b) Mata :

c) Hidung :

1. Sinus

2. Polip

3. Perdarahan

4. Peradangan

5. Fungsi penciuman

d) Telinga :

5
e) Mulut :

f) Leher :

g) Thoraks :

(1) Suara napas :

(2) Pola napas :

(3) Frekuensi napas :

(4) Irama napas :

(5) Bunyi napas tambahan

(6) Dispnea

(7) Gerakan dada

(8) Tanda distres pernapasan :

1. Penggunaan obat bantu

2. Retraksi otot dada

3. Pernapasan cuping hidung

(9) Perkusi dada :

(10) Bentuk dada :

(11) Pergerakan/pengembangan dada toraks :

(12) Batuk :

(13) Sputum :

(14) Vokal fremitus :

(15) Keluhan lain :

h) Abdomen

(1) Inspeksi :

6
 (2) Palpasi :

(3) Perkusi :

(4) Auskultasi :

i) Genitalia

j) Ekstermitas Atas dan Bawah

(1) Ekstermitas Atas :

(2) Ekstermitas Bawah :

e. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium
2) Foto Thorax

f. Terapy

g. Analisa Data
Tabel : 5. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1

7
8