ASUHAN KEPERAWATAN PADA By “Ny.

WJ”
DENGAN BBL BCB SMK VIGOROUS BABY
DI RUANG VK RSUD SANJIWANI
TANGGAL 22 AGUSTUS 2019

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. “Ny. WJ”
Umur : 0 hari
Nama Ayah-Ibu : Ayah : “Tn. WJ” Ibu : “Ny. WJ”
Umur : Ayah : 25 th Ibu : 20 th
Pendidikan : Ayah : SD Ibu : SMP
Pekerjaan : Ayah : Pedagang Ibu : Pedagang
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Br. Pakas, Desa Blahbatuh
No. CM : 659167
Tanggal MRS : 22 Agustus 2019
Tanggal pengkajian : 22 Agustus 2019
Sumber informasi : Keluarga pasien dan catatan medis pasien

B. RIWAYAT KELAHIRAN

Th BB Keadaan Jenis
No. JK Komplikasi Ket
Kelahiran Lahir Bayi Persalinan
1 2019 L 3800 Baik - Spontan Aterm
gr

C. RIWAYAT PERSALINAN
BB / TB Ibu : 102 kg / 180 cm
Persalinan di : R. VK RSUD Sanjiwani
Keadaan umum Ibu : Baik
Tanda Vital : TD : 140/90mmHg S : 36°C
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
Jenis Persalinan : Normal
Proses Persalinan : Spontan
Kala I : 2 jam
Kala II : 15 menit
Indikasi :-
Komplikasi persalinan : Ibu : - Janin : -
Lamanya ketuban pecah : 9 jam Kondisi ketuban : Jernih

D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 22 Agustus 2019 pukul 21.45 Wita
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelahiran : Tunggal
Nilai APGAR

Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut Tidak ada < 100 > 100 2
jantung
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis 2
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstermitas Gerakan aktif 2
fleksi sedikit
Iritabilitas Tidak bereaksi Gerakan Reaksi 1
reflex sedikit melawan
Warna Biru / pucat Tubuh Kemerahan 2
kemerahan,
tangan dan
kaki biru
Jumlah 9

E. PENGKAJIAN FISIK
Umur : 0 hari Jam : 21.45 Wita
Berat Badan : 3800 gr
Panjang Badan : 52 cm
Suhu : 36,8°C
Lingkar Kepala : 35cm
Lingkar Dada : 36 cm
Lingkar Perut : 33 cm
Head to Toe
Kepala Wajah
1. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada kelainan, rambut (+) , mata simetris
sklera putih , lubang hidung (+) , telinga semetris
2. Palpasi : sutura teraba dan tidak menyatu , benjolan (-)
Leher
1. Inspeksi : bentuk simetris , pergerakan normal
2. Palpasi : edema (-), nadi karotis teraba
Tubuh
1. Warna : kemerahan, hiperpigmentasi (-)
2. Lanugo : (+) tipis , terdapat hampir diseluruh tubuh kecuali bibir ,
telapak tangan dan kaki.
3. Vernix : (+) terlihat jelas pada daerah wajah dan telapak kaki.
Dada
1. Inspeksi : bentuk simetris, puting susu (+), pergerakan dada simetris,
retraksi otot dada (-)
 2. Palpasi : tidak terdapat kelainan , tidak terdapat masa.
3. Perkusi :-
4. Auskultasi : bunyi jantung murmur (-), suara nafas
vesikuler +/+ , ronchi -/,
wheezing -/-
Abdomen
1. Inspeksi : tidak ada benjolan, ttali pusat (+), kondisi basah, panjang
± 3 cm
2. Auskultasi : bising usus (+)
3. Perkusi :-
4. Palpasi : tidak terdapat kelainan, tidak terdapat benjolan
Punggung
1. Keadaan punggung : simetris, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi
2. Fleksibilitas : baik
3. Tulang punggung : normal, tidak ada kelainan
4. Kelainan : tidak ada
Genetalia dan Anus
1. Laki-laki : lubang uretra (+)
2. Anus : lubang anus (+)
3. Mekonium : tidak ada
4. Kelainan : tidak ada
Ekstermitas
1. Atas : kedua tangan simetris, jari tangan lengkap, tidak ada lesi,
akral hangat, kulit kemerahan, refleks menggenggam (+)
2. Bawah : kedua kaki simetris, jari kaki lengkap, tidak ada lesi, akral
hangat, kulit kemerahan, pergerakan bebas, refleks babinski (+)
3. Kelainan : tidak ada
4. Pergerakan : aktif

F. STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksaan refleks :
.1 Refleks Moro : (+) reflek kejutan pada bagian
ekstermitas atas atau
bawah
.2 Refleks Labirin : (+) menyentuh kelopak mata
bayi saat tertutup dan
bayi mengedipkan mata
.3 Refleks Roting : (+) menyentuh sudut mulut
bayi dengan telunjuk dan
bayi mengikuti arah jari
.4 Refleks Sucking : (+) bayi menunjukkan refleks
menghisap dengan
membuat bentuk mulutnya seperti menghisap dan
mengeluarkan lidahnya
.5 Refleks Swallowing : (+) saat bayi menyusui bayi
dapat menelan asi dengan
baik, muntah (-)
 .6 Refleks Babynski : (+) menyentuhkan telapak kaki
sepanjang tepi luar
dari tumit dan jari kaki bayi tampak mengembang
.7 Refleks Menggenggam : (+)
G. NUTRISI
ASI diberikan beberapa menit setelah lahir

H. ELIMINASI
1. BAB pertama, tanggal : - Jam : -
2. BAK pertama, tanggal : - Jam : -

I. DATA PENUNJANG
.1 Pemeriksaan laboratorium : belum dilakukan
.2 Pemeriksaan diagnostic : belum dilakukan

J. DIAGNOSA MEDIS
BBL BCB SMK Vigorous Baby

K. PENGOBATAN
1. Salep mata Gentamicin
2. Phytomenadion 1 mg (IM)
3. Imunisasi Hepatitis B 0,5 ml (IM)

3. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ANALISIS MASALAH

1 DS : - Bayi baru lahir Risiko infeksi.
DO :
- Tampak luka bekas Klem tali pusat
pemotongan tali pusar.
pemotongan tali pusat
- Tali pusat masih dalam
kondisi basah
Port de entry bakteri
- Panjang tali pusat ± 3 cm
- Suhu : 36,8oC
Risiko infeksi

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

.1 Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (pemotongan tali pusat)
tali pusat masih basah ditandai dengan tampak luka bekas pemotongan tali
pusar, tali pusat masih dalam kondisi basah, panjang tali pusat ± 3 cm, suhu :
36,8oC

4. RENCANA KEPERAWATAN
 Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Resiko Infeksi SLKI SIKI
Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi
keperawatan selama 1 x 2 jam 1. Monitor tanda dan gejala
diharapkan klien terhindar dari infeksi
resiko infeksi dengan kriteria 2. Cuci tangan sebelum dan
hasil: sesudah kontak dengan
Tingkat Infeksi
pasien dan lingkungan
1. Integritas Kulit
pasien
Baik
3. Lakukan perawatan tali
pusat
4. Ajarkan ibu cara cuci
tangan dengan benar
5. Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Paraf /
No. Tgl / jam Implementasi Respon
Dx Nama
1 Kamis, 22 1 Mengobservasi keadaan DS: -
DO: bayi laki-laki lahir
Agustus 2019 bayi
spontan, segera menangis,
Pukul 21.45
kulit kemerahan, gerak
Wita
aktif, AS 8-9, BB: 3800
gram, PB: 52 cm, LK/LD:
35/36 cm, kelainan (-)
2 Pukul 21.50 1 Melakukan perawatan bayi DS:-
DO: bayi tampak lebih
Wita baru lahir (membersihkan
bersih, vernik (-)
tubuh bayi)
3 Pukul 21.55 1 Melakukan perawatan tali DS: -
DO: tali pusat bayi tampak
Wita pusat
bersih, tampak balutan kasa
yang menutupi tali pusat
bayi
4 Pukul 22.00 1 Mengobservasi tanda-tanda DS: -
 Wita vital bayi DO: S: 36,8oC
N: 130x/menit
RR: 40x/ menit
5 Pukul 22.05 1 Delegatif dalam pemberian DS: -
DO: Obat masuk, tidak ada
Wita terapi:
- Gentamicin salep mata reaksi alergi
- Phytomenadion 1 mg
(IM)
6 Pukul 22.10 1 Memonitor tanda dan gejala DS: -
DO: tidak tampak tanda-
Wita infeksi pada bayi baru lahir
tanda infeksi, demam (-),
bengkak (-)
7 Pukul 22.15 1 Menjaga kehangatan tubuh DS: -
DO: bayi tampak nyaman
Wita bayi dengan mengenakan
dan tidak rewel
pakaian dan menghangatkan
bayi di infant warmer
8 Pukul 22.20 1 Menganjurkan kepada DS: keluarga pasien
Wita keluarga pasien untuk selalu mengatakan mengerti
mencuci tangan setiap dengan instruksi yang
sebelum dan sesudah diberikan
DO: keluarga pasien
menyentuh bayi untuk
kooperatif, keluarga pasien
mencegah terjadinya infeksi
mengikuti instruksi yang
diberikan
9 Pukul 22.25 1 Mengobservasi keadaan DS: -
DO: KU baik,gerak aktif,
Wita bayi
tangis kuat, kulit
kemerahan, tali pusat
terawat, BAB (-), BAK (-)
10 Pukul 23.00 1 Delegatif dalam pemberian DS: -
DO: obat masuk (+), tidak
Wita imunisasi :
HB 0 0,5 cc (IM) ada reaksi alergi
11 Pukul 23.05 1 Menjaga tali pusat agar tetap DS: -
DO: Tali pusat sudah
Wita kering
dibungkus dengan kasa
steril, tidak terdapat tanda-
tanda infeksi
12 Pukul 23.45 1 Menyiapkan bayi untuk DS: -
DO: bayi sudah siap untuk
Wita pindah ke ruang rawat inap
 untuk dilakukan rawat dipindahkan
gabung bersama ibunya

6. EVALUASI

No.
No. Tgl / Jam Evaluasi Hasil Paraf
Dx
1 Kamis, 22 1 S: -
O: KU baik, menangis kuat, gerak aktif, tali pusat terawat,
Agustus 2019
tampak balutan kasa steril yang menutupi tali pusat bayi,
pukul 23.45
bayi tidak demam, tidak ada pembengkakan pada tubuh
Wita
bayi, BAB (-), BAB (-), S: 36,8oC, N: 130x./menit, RR:
40x/menit
A: Risiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
- Mengantar bayi ke ruang nifas