PPS Ark 11102019

Survei Reguler (22 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Mitra Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 Jul 2022 )
Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi 2 Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
tentang penerimaan pasien dirawat inap atau maupun di luar rumah sakit. (D,W)
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang 3 Ada proses pemeriksaan penunjang yang
penerimaan pasien dirawat inap atau diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang 6 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
penerimaan pasien dirawat inap atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
ARK.1.1(Pasien dengan kebutuhan darurat, 2 Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
sangat mendesak, atau yang membutuhkan berbasis bukti yang digunakan untuk
pertolongan segera diberikan prioritas untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
asesmen dan tindakan.) kegawatannya.(D,W)
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan 1 Ada regulasi tentang penundaan dan

kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan rawat inap yang harus disampaikan kepada
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau pasien. (R)
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik.)
(Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan 2 Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
klinis pasien dan memberi tahu pasien jika kelambatan pelayanan dan diberi informasi
terjadi penundaan dan kelambatan dan tentang alternatif yang tersedia sesuai
penundaan pelaksanaan tindakan atau kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang medis. (D,W)
diagnostik.)
ARK.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang 3 Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
mengatur proses pasien masuk rumah sakit gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang 5 Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
mengatur proses pasien masuk rumah sakit tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang 6 Staf memahami dan melaksanakan semua
mengatur proses pasien masuk rumah sakit proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang 7 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
mengatur proses pasien masuk rumah sakit dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat MIRM 1)
jalan. )
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien 2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
biayanya.)
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk 3 Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
sakit.) perbaikannya. (D,O,W)
ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan 2 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.) medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
ARK 4)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi 3 Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
untuk melaksanakan proses kesinambungan manajemen pelayanan pasien (D,W)
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk 4 Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
di rumah sakit dan koordinasi diantara selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh dengan PPA. (D,W)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi 1 Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
melaksanakan proses pemulangan pasien kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas rencana pemulangannya kompleks (discharge
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
kesinambungan asuhan atau tindakan.) dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi 4 Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
melaksanakan proses pemulangan pasien diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas selama periode waktu tertentu. (D,W)
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.)
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan 1 Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang pemulangannya kompleks (discharge planning)
tindak lanjut pemulangan.) dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi 2 Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
lanjut pemulangan.) kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
pelayanan.(D)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang 1 Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
membutuhkan asuhan yang kompleks atau asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
diagnosis yang kompleks dibuat catatan kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.) rumah sakit. (R)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan 3 Informasi penting yang dimasukkan ke dalam
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
(Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan 4 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas serta keselamatan pasien. (D,W)
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk
PPA.)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk 2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa belum lengkap. (D,O,W)
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk 3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa pemulangan pasien. (D)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk 4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien memberi asuhan berikutnya dari pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk 5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa keluar rumah sakit atas apakah permintaan
mereka berniat keluar rumah sakit serta sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
menolak rencana asuhan medis.) melanjutkan program pengobatan. (D)
ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses 2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

untuk mengelola pasien yang menolak rencana menderita penyakit yang membahayakan dirinya
asuhan medis yang melarikan diri.) sendiri atau lingkungan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk 3 Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
mengelola pasien yang menolak rencana asuhan berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
medis yang melarikan diri.) membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
(D,W)
ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses 5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
rujukan untuk memastikan pasien pindah yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
dengan aman.)
ARK.5.2 (Rumah sakit menetapkan regulasi 4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
rekam medis pasien.)
ARK.6 (Rumah sakit menetapkan regulasi 4 Ada mekanisme untuk menangani keluhan
tentang transportasi dalam proses merujuk, proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
022 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pelaksanaan skrining didalam sudah baik ttp tdk Tingkatkan kepatuhan Pencatatan dalam Form
ditemukan catatan skrining dari luar dan Skrining di Poli Rajal IGD jika pasien dtg ke RS
pencatatan pemeriksaan penunjang sebagai dan skrining bila RS di kontak dari luar atau staf
bagian skrining belum konsisten RS menuju lokasi pasien
dan sosialisasikan terus pemahaman skrining
bhw RS hanya menerima pasien yang
kebutuhannya dapat dilayani. Kuasai
Kemampuan RS yang tersedia
Pelaksanaan belum konsisten dan Panduan Tingkatkan konsistensi Pencatatan Form

skrining kurang spesifik memuat semua Permintaan Pemeriksaan Penunjang pada fase
ketentuan pemeriksaan penunjang sesuai skrining.
disiplin ilmu yang tersedia.
Pelaksanaan pemeriksaan penunjang spesifik Tingkatkan kepatuhan pencatatan lengkap hasil

belum konsisten termasuk pasien yang dirujuk test diagnostik sesuai Panduan tunjukkan plan
rencana asuhan atas temuan skrining ranap
rujuk pulang
tingkatkan pemahaman staf dengan simulasi

secara berkala
Belum semua staf mampu melaksanakan sesuai Lengkapi Form Asesmen Awal IGD dengan jam
Panduan Triage Kedatangan dan Jam dipegang di fase Triage
Primer utk menentukan Respon Time lakukan
pencatatan lengkap tingkat kegawatdaruratan
ATS 1 5 sertakan monev pelaksanaannya
Panduan belum lengkap termasuk Sempurnakan Panduan Pengaturan Alur

mencantumkan peran MPP dan SPO SPO terkait Pelayanan Pasien memuat
kurang terarah 1 adanya hambatan penundaan pelayanan
baik di Rajal maupun Ranap
2 kewajiban memberikan info ke pasien ttg
alasan penundaan tersebut 3
tawaran alternatif pelayanan
4 kontribusi
MPP
sertakan
SPO Identifikasi Hambatan Pelayanan
SPO Mengatasi Hambatan Pelayanan dan
SPO mengurangi dampak hambatan pelayanan
Pelaksanaan belum konsisten Tingkatkan kepatuhan pemberian penjelasaan

alasan penundaan pelayanann dan alternatif
mengatasinya .
Gunakan Form Informasi edukasi harian untuk
mencatatkannya
Pelaksanaan belum konsisten khususnya masuk Tingkatkan pemahaman Hasil Pencatatan

ICU dgn memperhatikan kriteria Asesmen awal dan ulang di IGD sampai terbit
Perintah Ranap ke Instalasi Ranap sesuai
kebutuhan termasuk ke ICU atau OK
koordinasikan dgn Admisi Ranap sertakan Surat
Perintah Ranap dan Form Transfer Sediakan
form transfer masuk ICU
Sangat jarang ditemukan kasus tdk tersedia TT Catat dalam Form Komunikasi Edukasi Harian
terutama di dalam RS BOR rendah sehingga bhw tdk ada TT baik didalam atau diluar RS dan
pelaksanaan kurang konsisten tawaran alternatif pelayanan berupa menunggu
pindah kamar yang lebih tinggi atau rujuk
Perhatikan ketentuan tata kelola alur pelayanan
Utk kasus tertentu MPP akan sangat
membantu memfasilitasi advokasi dan
koordinasi
Baru sebagian staf yang memahami benar Tingkatkan sosialisasi pemahaman staf atas
ketentuan dan konsisten melaksanakan alur ketentuan alur penerimaan pasien termasuk
pelayanan pasien dampak stagnasi alur pelayanan Buat hasil
monev pelaksanaannya
Belum tersedia Sistim Pendaftaran On Line Segera adakan sistim Pendaftaran On Line
Rajal Ranap sebagai upaya mengurang stagnasi alur
pelaynanan
Kewenangan ini ada pada DPJP staf kurang Dalam penjelasan staf mengarahkan pasien lebih
mengarahkan pasien untuk bertanya ke DPJP aktif bertanya terutama ke DPJP
Ada laporan kasus tetapi belum dianalisa Tingkatkan Monev berkala pelaksanaan Alur
sebagai pertimbangan mengambil langkah Pelayanan Pasien dan tindak lanjut perbaikannya
perbaikan mencakup kegiatan Konsul Pemeriksaan
Penunjang Observasi di Gadar Rujukan
Laporan MPP penting
Pelaksanaan belum konsisten baru sebagian staf Tingkatkan kepatuhan pencatatan lengkap
memahami ketentuan sehingga sering tdk Perencanaan Pemulangan Pasien mulai dari
tercatat dalam RM identifikasi adanya pemulangan kritis dalam
asesmen awal sampai sebagai catatan Ringkasan
Pasien Pulang dan buat monev pelaksanaannya
Dari 17 RM tertutup dan beberapa catatan RM Tingkatkan lagi pehamanan regulasi terkait MPP
terbuka serta wawancara tdk ditemukan kasus sediakan dan catat kegiatan dalam Form A dan
pelibatan MPP Form A dan B belum tersedia B
Tdk ditemukan kasus yang tercatat karena Form Segera sediakan Form A dan B sekaligus SPO
A dan B belum tersedia Pencatatannya
Panduan Pemulangan Pasien kurang Lengkapi Panduan Pemulangan Pasien (P 3)

mengarahkan rencana pemulangan komplek memuat asesmen awal P 3 bagi pasien dgn
sebagai bagian asesmen awal dan tdk pemulangan kritis kompleks yang merupakan
menyebutkan keterlibatan keluarga bagian asesmen awal ranap keterlibatan
keluarga dalam perencanaan edukasi atau
instruksi pasca pulang termasuk kontrol
penyediaan Ringkasan Pasien Pulang (Resume
Medis)
tdk ada kasus yang tercatat dan dilaporkan Buat Rekapitulasi Pemulangan Pasien memuat
Pemulangan dengan Izin jika tdk ada kasusnya
dicatat Nihil
Pencatatan P3 dalam asesmen awal ranap belum Tingkatkan pemahaman regulasi P3 dan
konsisten dan belum semua PPA dan MPP laksanakan konsisten
terlihat terlibat
Pencatatan rencana tindak lanjut dalam Resume Tingkatkan kepatuhan Pencatatan Penjelasan
masih kurang konsisten Instruksi Pasca Pemulangan dalam Form
Komunikasi Edukasi Harian termasuk
menyampaikan Ringkasan Pasien Pulang ke
Institusi terkait Sertakan Buku Ekspedisi
Distribusi Resume Medis Pasien
Panduan Pelayanan Pasien Rajal kurang terarah Tambahkan dalam Panduan Yan Rajal ttg Kriteria
dalam mengartikan PRMRJ Asuhan Komplek pada pasien Rajal serta buat
SPO Pencatatan PRMRJ Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan
Panduan Pelayanan Pasien Rajal kurang terarah Idem ARK 4 3 Ep 1 diatas tambahkan memuat
dalam mengartikan PRMRJ dan DPJP belum ketentuan pencatatan dlm kolom kolom Form
konsisten mencatatkannya PRMRJ yang harus dicatatkan oleh DPJP
Ketentuan baru dilaksanakan 2019 ini dan tdk Buat monev kepatuhan Pencatatan PRMRJ
ditemukan adanya evaluasi pelaksnaannya dikaitkan mutu dan keselamatan pasien
Tdk ditemukan catatan pemberian edukasi ttg

resiko medis akibat asuhan belum lengkap
karena memang tdk ada kasusnya
Tdk ada kasusnya

Tdk ada kasusnya
Tdk ada kasusnya
Pencatatan perawat ttg gangguan psiko kultural Tingkatkan kepatuhan pencatatan PPJP atas
belum konsisten asuhan keperawatan yang beresiko Lihat ada
tidaknya keluhan bio psiko sosial pasien
Tdk ada kasus pasien melarikan diri shg RS tdk

menghubungi pihak berwenang
Pemberian edukasi terkait rujukan belum Tingkatkan kepatuhan Pencatatan pemberian

konsisten tercatat dalam RM info bahwa rujukan tdk dapat dilaksanakan dan
tawaran alternatif Gunakan Form Komunikasi
Edukasi Harian
Tersedia data rujukan pasien namun evaluasi Lanjutkan evaluasi atas data rujukan terkait
minimal khususnya dari aspek mutu dan aspek mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Tdk ditemukan catatan komplain atas pelayanan Pahami apa saja yang harus di data atau dicatat
ambulance dalam proses rujukan sehingga tdk sehingga ada proses penyelesaiannya. catat
tercatat pula proses penanganannya Nihil jika Tdk ada problem
Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan
Melengkapi form skrining rawat jalan Pencatatan form skrining.
dan IGD dengan hasil pemeriksaan
penunjang dari luar.
Melengkapi data pasien SISRUTE Koordinasi dan komunikasi ke RS

sebagai bagian dari skrining pasien. yang merujuk.
Sosialisasi kepada staf rawat jalan

dan IGD tentang prosedur Skrining, Pertemuan edukasi
dan identifikasi pelayanan kesehatan
yang dapat dilakukan di RS sesuai
misi dan kemampuan RS.
Sosialisasi ke staf medis IGD dan Pertemuan

rawat jalan tentang Panduan Skrining
termasuk pemeriksaan penunjang
pada fase skrining.
Sosialisasi ke staf IGD dan Rawat Pertemuan briefing

Jalan setiap briefing tentang
- Panduan Skrining, termasuk
kebutuhan tersedianya hasil tes
diagnostik utk pasien yang dirujuk.
- Rencana asuhan berdasarkan
skrining utk pasien rawat inap atau
pasien yg dirujuk atau pasien pulang.
Spsialisasi ke staf IGD dengan Pertemuan.
kelengkapan form triage dan from
asesmen awal IGD.
Melengkapi form triage dengan Pencatatan

respon time tindakan, ada
keterangan jam masuk IGD, jam
selesai tindakan dan jam keluar /
transfer dari IGD.
Revisi Panduan Pengaturan Alur Penyusunan dokumen

Pelayanan Pasien utk memuat
ketentuan tentang:
1. adanya hambatan penundaan
pelayanan baik di Rajal maupun
Ranap.
2. kewajiban memberikan info ke
pasien ttg alasan penundaan
tersebut
3. tawaran alternatif pelayanan
4. kontribusi MPP
Membuat SPO:
SPO Identifikasi Hambatan Pelayanan
SPO Mengatasi Hambatan Pelayanan
dan
SPO mengurangi dampak hambatan
pelayanan
Sosialisasi ke staf rawat inap tentang Pertemuan

penjelasan alasan penundaan
pelayanan dan alternatif
mengatasinya bagi pasien, agar
dicatatkan di lembar implentasi
edukasi terintegrasi.
Sosialisasi revisi Kriteria Masuk ICU, Pertemuan

beserta dokumen pendukungnya:
surat perintah ranap dan form
transfer.
Sosialisasi ke staf IGD tentang Pertemuan

asesmen awal dan asesmen ulang
IGD.
Sosialisasi ke IGD, rawat jalan, rawat Pertemuan
inap, dan staf Admisi / front office
tentang
- pemberian penjelasan ketersediaan
TT di RS
- alternatif pelayanan menunggu
pindah kamar atau rujuk ke RS lain.
Sosialisasi tugas peran dan fungsi

MPP ke staf IGD, rawat jalan, rawat Pertemuan
inap dan staf admisi / front office.
Sosialisasi ke semua staf tentang alur Pertemuan

penerimaan pasien.
Melakukan monitoring evaluasi alur Pembuatan Indikator mutu tentang

penerimaan pasien: alur penerimaan pasien IGD, rawat
- hambatan penerimaan pasien IGD, inap, ICU dan HD
rawat inap
- kriteria masuk dan keluar ICU, HD
Membuat sistem pendaftaran online Pengembangan sistem informasi

pasien rawat jalan
Membuat sistem pendaftaran online

pasien rawat inap.
Sosialisasi ke staf rawat jalan dan IGD Pertemuan

tentang kebutuhan mencantumkan
rencana asuhan dan hasil yang
diharapkan di Surat Pengantar
Opname (SO) oleh DPJP bagi pasien
yang akan dirawat inap.
Sosialisasi ke DPJP dan staf medik

IGD tentang kebutuhan Pertemuan
mencantumkan rencana asuhan dan
hasil yang diharapkan di Surat
Pengantar Opname (SO) oleh DPJP
bagi pasien yang akan dirawat inap.
Pelatihan bagi MPP Pelatihan eksternal
Melakukan monitoring evaluasi alur Pembuatan Indikator mutu tentang

penerimaan pasien: alur penerimaan pasien IGD, rawat
- hambatan penerimaan pasien IGD, inap, ICU dan HD
rawat inap
- kriteria masuk dan keluar ICU, HD
Sosialisasi staf rawat inap tentang Pertemuan

Discharge Planning dan Resume
Medik.
Monitoring evaluasi kelengkapan Pengukuran indikator mutu

resume medik kelengkapan rekam medik yaitu
resume medik
Pelatihan bagi MPP Pelatihan eksternal
Form A dan Form B MPP masuk Pencatatan form A dan form B

dalam rekam medik
idem idem

Medik.
Monitoring evaluasi kelengkapan Pengukuran indikator mutu
resume medik kelengkapan rekam medik yaitu
resume medik
Sosialiasi form Izin Keluar, kepada Pertemuan

staf rawat inap.
Medik.
Sosialisasi SPO Resume Medis Pertemuan

kepada staf, termasuk
- ketentuan distribusi resume medis
bagi pasien
- kelengkapan instruksi paska
pemulangan yaitu kontrol di fasilitas
kesehatan domisili pasien
Revisi Panduan Pelayanan Rawat Pembuatan dokumen

Jalan untuk memuat kriteria asuhan
kompleks pasien rawat jalan
Membuat SPO Profil Ringkas Medis

Rawat Jalan
idem idem
Monev kelengkapan PRMRJ Pembuatan indikator mutu PRMRJ

Sosialisasi ke staf rawat inap tentang Pertemuan
pencatatan asuhan keperawatan
pasien berisiko gangguan psikososial
sesuai hasil asesmen awal psikososial
pasien rawat inap.
Sosialisasi ke staf rawat inap untuk Pertemuan

mencatat pemberian informasi
kepada pasien bila rujukan tidak
dapat dilaksanakan, dan bila sudah
memberikan alternatif fasilitas
kesehatan lain. Dicatat di lembar
catatan Edukasi Terintegrasi
Membuat indikator mutu terkait Penyusunan profil indikator

Rujukan pasien:
- ketersediaan pemeriksaan
penunjang pasien yang dirujuk
- dilakukan pencatatan observasi
pasien selama transportasi
Sosialisasi ke staf ambulans tentang Pertemuan

kepuasan layanan ambulans.
Indikator Pencapaian Waktu
Form skrining terisi lengkap dengan mulai November 2019
pemeriksaan penunjang dari luar.
Data pasien SISRUTE lengkap dengan

hasil pemeriksana penunjang. mulai November 2019
Semua staf IGD paham tentang

prosedur skrining di rawat jalan dan
IGD. November 2019
Semua staf IGD paham tentang

pelayanan kesehatan yang tersedia
di RS sesuai misi dan kemampuan RS.
Semua staf medis IGD dan Rawat Desember 2019

Jalan paham Panduan Skrining di RS
Semua staf IGD dan Rawat Jalan November 2019

memahami Panduan Skrining dan
Rencana asuhan.
Semua staf IGD paham tentang form November 2019
triage dan form asesmen awal.
Form triage lengkap dengan respon

time mulai Desember 2019
Panduan direvisi Desember 2019

Ada SPO
Semua staf rawat inap paham Desember 2019

tentang pencatatan penjelasan
penundaan pelayanan dan
alternatifnya di lembar IET
Semua staf IGD dan ICU paham Desember 2019

tentang kriteria masuk ICU.
Semua staf IGD paham asesmen Desember 2019

awal dan asesmen ulang IGD
Semua staf IGD, rawat jalan, rawat Desember 2019
inap dan admisi /front office paham
tentang pemberian penjelasan
ketersediaan TT
Semua staf IGD, rawat jalan, rawat Desember 2019

inap dan admisi /front office paham
tentang tugas peran dan fungsi MPP
Semua staf paham alur penerimaan Desember 2019

pasien
Ada indikator mutu penerimaan mulai Januari 2020

pasien IGD, Rawat Inap, ICU dan HD
Sistem pendaftaran online tersedia mulai Januari 2020
Semua staf rawat jalan dan IGD Desember 2019

paham tetang penjelasan dan
pencatatan rencana asuhan dan hasil
yang diharapkan di Surat Pengantar
Opname (SO)
Staf medik IGD dan DPJP paham Januari 2020

tetang penjelasan dan pencatatan
rencana asuhan dan hasil yang
diharapkan di Surat Pengantar
Opname (SO)
MPP tersertifikasi dan terampil Oktober 2019
Ada indikator mutu penerimaan mulai Januari 2020

pasien IGD, Rawat Inap, ICU dan HD
Semua staf paham prosedur Desember 2019

Medik
Target kelengkapan rekam medik berjalan

tercapai
MPP tersertifikasi dan terampil Oktober 2019
Form A dan Form B terisi lengkap mulai Januari 2020
idem idem

Medik
Target kelengkapan rekam medik berjalan
tercapai
Semua staf rawat inap paham November 2019

tentang prosedur izin keluar bagi
pasien
Medik
Semua staf paham SPO Resume Desember 2019

Medis
Dokumen Panduan terevisi Oktober 2019
SPO tersedia
idem idem
Ada profil indikator dan sensus mulai Januari 2020

harian indikator PRMRJ
pencatatan asuhan pasien berisiko
gangguan psikososial

tentang pencatatan pemberian
informasi kepada pasien bila rujukan
tidak dapat dilaksanakan
Ada profil indikator dan sensus mulai Januari 2020

harian indikator terkait rujukan
pasien
Staf ambulans paham tentang Desember 2019

pentingnya menangani keluhan
proses transportasi dalam rujukan
Penanggung Jawab Keterangan Nilai Capaian ARK
Kayan IGD Form sudah ada tapi belum
Kayan Rawat Jalan
Staf IGD
Kayan IGD
Kayan Rawat Jalan
Pokja ARK 1 5 50.00% 260
Kabid Medik revisi panduan skrining dan

Ka.IGD
Ka. Instalasi Rawat Jalan
1 5
Pokja ARK sudah sosialisasi tapi bel

MPP
1 5
Pokja ARK folow up form triage kemud
1 5
Pokja ARK Spo sudah ada tapi belum
1 5
Pokja ARK sosialisasi ke staf medis
1 5
Pokja ARK sudah disosialisasikan bulan desember sisa laporan dan TOR
Pokja ARK 1 5
Pokja ARK sosialisasi tentang pencat
1 5
Pokja ARK
Pokja ARK kordinasi dengan tim PMKP
Komite PMKP
Pokja ARK
Kayan IGD, Kayan Ranap, Kayan ICU, 1 5
Kayan HD
SIRS sementara diprogram oleh
1 5
Pokja ARK buatkan TOR dan laporan s
Komite Medik
Bidang Medik
1 5
Diklat 1. kordinasi dengan tim P
Komite PMKP
Pokja ARK
Kayan IGD, Kayan Ranap, Kayan ICU,
Kayan HD 1 0
Pokja ARK buat TOR dan laporan sosi

Pokja AP
Komite PMKP 1 5
Ka Inst Rekam Medik
Diklat untuk pengisian form A da
Ka. Ins Rekam Medik
1 0
idem idem
1 0
Pokja ARK Tor dan laporan sosialisasi

Pokja AP
Komite PMKP
Ka Inst Rekam Medik 1 10
Pokja ARK form izin keluar pasien su
1 10
Pokja ARK idem
Pokja AP
1 10
Pokja ARK sudah berjalan
1 10
Pokja ARK sosialisasikan ke unit raw
1 5
idem idem
1 5
Komite PMKP kordinasi PMKP tgl 18 jan
1 5
0
0
Pokja ARK sosialisasi diunit rawat in
1 5
Pokja ARK koordinasi dengan HPK pel
1 5
Komite PMKP kordinasi dengan tim PMKP

Pokja ARK
Kayan IGD
1 5
Direktur Umum dan Operasional kordinasi dengan Direktur

Pokja ARK
1 0
26 130
Survei Reguler(22 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Mitra Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 Jul 2022 )
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan

jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
spiritual pasien. ) 3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
spiritual pasien. ) 4 EP1)
AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
spiritual pasien.) 6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat

jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan dengan penyakit kronis, asesmen awal
spiritual pasien.) 7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien

gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
spiritual pasien.) 3 (D,W)
AP.1.6(Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang asesmen tambahan untuk populasi Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
pasien tertentu.) 2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
pasien rawat inap.) 1 (D,W)
(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W)
AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pengawasan pelaksanaan
pelayanan laboratorium.) 4 administrasi. (D,W)

berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.) 5 (D,W)
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
pengalaman yang dipersyaratkan untuk laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
mengerjakan pemeriksaan.) 1 kebutuhan pasien. (D,W)
(Semua staf laboratorium mempunyai

pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
mengerjakan pemeriksaan.) 4 laboratorium di RS. (D,W)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan Ada bukti pelaksanaan program manajemen
program sejalan dengan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
risiko fasilitas dan program pencegahan dan dan program pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi.) 2 infeksi (D,W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
fasilitas dan program pencegahan dan sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian infeksi.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyusun program manajemen Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
evaluasi, di dokumentasikan dan program tentang prosedur keselamatan dan keamanan
sejalan dengan program manajemen risiko untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
fasilitas dan program pencegahan dan prosedur baru yang menggunakan bahan
pengendalian infeksi.) 4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.5.3.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa unit laboratorium melaksanakan proses Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.) 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
laboratorium melaksanakan proses untuk terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- dengan regulasi PPI RS dan peraturan
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 2 perundang-undangan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit
laboratorium melaksanakan proses untuk Ada bukti unit laboratorium menjalankan
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 3 maksud dan tujuan (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
laboratorium melaksanakan proses untuk dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
bahan dan limbah biologis berbahaya.) 4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan hasil Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis.) 3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
(Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
yang kritis.) 4 (D,W)
AP.5.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil terhadap kegagalan fungsi alat dan
pemeriksaan didokumentasikan.) 7 didokumentasikan. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
terhadap semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

terhadap semua peralatan yang digunakan Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
pemeriksaan didokumentasikan.) 9 lanjut (D,W)
AP.5.7(Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, pembuangan penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
spesimen dan dilaksanakan.) 5 dengan regulasi. (D,W)
AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dan rentang nilai untuk interpretasi dan dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
AP.5.9(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
dokumen.) 2 (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dan dokumentasinya terhadap masalah yang
dokumen.) 5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1(Ada proses untuk pemantapan mutu
eksternal sebagai tes pembanding mutu.) 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)
AP.5.10(Laboratorium rujukan yang bekerja

sama dengan rumah sakit mempunyai ijin, Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
berwenang.) 4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pemberian transfusi darah dan produk darah
peraturan perundang-undangan dan standar dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
pelayanan.) 3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk Seorang profesional yang kompeten dan
penyelenggaraan pelayanan darah dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)

seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan perundangan dan standar pelayanan.) 2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2(Rumah sakit menetapkan program

dan pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah
sesuai peraturan perundang-undangan.) 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)
(Rumah sakit menetapkan program dan
pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
sesuai peraturan perundang-undangan.) 2 (D,W)
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
intervensional.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa

berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.) 6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan

Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
pemeriksaan.) 4 (D,W )
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program

manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan
program manajemen risiko fasilitas dan program Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
MFK 5 ).) 3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
Radiologi Intervensional, dilaksanakan, (ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
program sejalan dengan program manajemen risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
risiko fasilitas dan program pencegahan dan yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
pengendalian infeksi( lihat juga MFK 5 ).) 4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
Dan Radiologi Intervensional) 2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
(Rumah sakit menetapkan bagaimana

mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Dan Radiologi Intervensional) 3 pemeriksaan imaging (D.W)
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik, Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 9 dan tindak lanjut ( D,W )
AP.6.7(Rumah sakit menetapkan program Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
didokumentasikan.) 3 berwenang. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan program kendali

mutu, dilaksanakan, divalidasi dan Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.) 4 diketemukan masalah. (D,W)
AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama dengan

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rujukan yang sudah Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
terakreditasi. ) 2 RIR rujukan. (D,W)
(Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
intervensional rujukan yang sudah RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
22 )
Form asesmen awal perawat di Rajal dan IGD tdk

mengakomodir ketentuan regulasi asesmen Revisi Form sesuai isi regulasinya serta
sehingga hanya sebagian tercatat laksanakan konsisten
Tingkatkan kepatuhan pencatatan keterlibatan

persetujuan keluarga DPJP PPJP dapat
Pencatatan keterlibatan keluarga dalam proses mencatatkannya dalam Form Komunikasi
asesmen awal belum konsisten Edukasi Harian
Dari telaah 17 Rm Tertutup beberapa RM

terbuka serta wawancara dan mencermati Pastian staf melakukan pembaruan asemmen
catatan pelaporan kegiatan poliklinik tidak ada rawat jalan tiap 30 hari untuk kondisi kasus
kasusnya akut
Pastian staf melakukan pembaruan asemmen

Dari wawancara dan catatan pelaporan kegiatan rawat jalan tiap 3 bulan untuk kondisi kasus
poliklinik tidak ada kasusnya kronik
Revisi Form dan sesuaikan isi regulasinya serta

Form tdk mengakomodir laksanakan konsisten
Tingkatkan kepatuhan Pencatatan Asesmen bagi
Populasi Khusus lihat PAP 3 8 Misal untuk
anak Idiot lansia Ibu dgn kehamilan Gunakan
Pelaksanaan asesmen untuk kelompok khusus Form yg berlaku tdk perlu membuat Form baru
belum konsisten cukup mencatatkan kekhususan data terkait
Tunjukkan DPJP memverifikasi hasil rencana

Integrasi hasil asesmen ulang sdh berjalan baik asuhan perawat di asesmen awal jaga
hanya di asesmen awal kurang konsisten karena kepatuhan pencatatan verifikasi oleh DPJP di
Form tidak mengakomodir asesmen ulang
Tingkatkan pengintegrasian hasil asemen awal

Analisa di asesmen awal terkait integrasi belum serta proses verifikasi dan Kolaborasi diskusi
konsisten tetapi di asesmen ulang sdh baik rapat DPJP dalam Form CPPT Buat monev
tercatat di CPPT kepatuhan pelaksanaannya
Risalah penyusunan regulasi regulasi yang
berlaku di Instalasi Lab sampai tgl terbitnya dan
pemberlakuannya harus diikuti evaluasi berkala
Regulasi Instalasi lab disusun cukup lengkap guna pengembangannya sebaiknya setiap
tetapi belum pernah dievaluasi untuk semester atau sekurang2nya setiap akhir tahun
penyempurnaannya anggaran
Pahami Pedoman Pengorganisasian dan

Laporan berkala kurang memadai baik isi laksnakan pelaporan berkala dgn konten materi
maupun periode laporannya sesuai program krja
Pahami Progja Instalasi Lab setiap Tahun

Anggaran Laporan berkala mencakup
Tersedia indikator mutu pengelolaan Alkes pelaksanaan subprogram Dal Mut Instalasi Lab
Instalasi tetapi proses pullahta dan analisa dan yang diambil sebagai bagian IAK dari Tim
minimal PMKP diintegrasikan
Lengkapi Analisa Pola Ketenagaan Instalasi Lab

Ada analisa tenaga di tingkat RS termasuk Lab dikaitkan dengan kebutuhan dan beban kerja
tetapi tdk berdasar hasil analisa di tingkat Nyatakan kecukupan atau kekurangannya serta
Instalasi ajukan ke bag SDM
Pahami Pedoman pengorganisasian terkait ada

tidaknya staf dengan kompetensi supervisi
Tdk ditemukan catatan pelaksanaan supervisi tunjukkan catatan pelaksanaan serta monevnya
dalam pelayanan lab Jika tdk ada kejadian dicatat dilaporkan Nihil
Tingkatkan pemahaman subprogram ini dan

buat Laporan pelaksanaan subprogram
Ada subprogram menejemen resiko Instalasi lab Menejemen Resiko Instalasi Lab ke Direktur
berdiri sendiri walau diregulasi disebutkan dengan tembusan ke Ka IPSRS terkait resiko
sebagai bagian menejemen resiko Rs yang fascilitas dan ke Panitia PPI RS terkait resiko
dikendalikan IPSRS infeksi
Laporan berkala ke Dir sudah memuat
pelaksanaan subprogram menejemen resiko Lab Tambahkan laporan kejadian catat Nihil jika tdk
tetapi tdk ada laporan atau catatan kejadian ada kasusnya
Laporkan pelaksanaan Progja Instalasi Lab

memuat pula Subprogram Orientasi Staf Lab ttg
prosedure keselamatan dan keamanan seperti
kepatuhan penggunaan APD pengelolaan
Pelaksanaan belum konsisten dan memang TOR limbah Lab dan Subprogram diklat dengan
tdk tersusun dengan baik materi tatakelola B3 baru
Pelaksanaan belum menyeluruh dan laporan

pelaksanaan kurang representatif akibat pullahta Laporkan semua kejadian terkait resiko di
terbatas Instalasi lab termasuk jika tdk ada kasusnya
Tdk ada kasus

infeksi meliputi
1 Pegendalian
paparan Aerosol
2 Kepatuhan
penggunaan APD
3 prosedure
dekontaminasi
4 tersedianya Eye
Washer
5 Dal Resiko
penularan via darah
6 tatakelola bahan
MSDS
Belum semua jenis kegatan dapat direalisasikan 7 tatakelola specimen
Laporan berkala mencatat tdk ada kasus atau

kejadian
Lengkapi monev pelaksanaan Pelaporan Nilai

Kritis secara berkala termasuk Tindak Lanjut
atau upaya penyelesaiannya meliputi ketepatan
waktu penerima yang tepat second opinion lab
Tersedia data Nilai Kritis tetapi analisa minimal luar untuk klarifikasi Ingat ini 1 dari 12 Indikator
demikian pula tindak lanjutnya Nasional
Laporan Pelaksanaan Program Yan Lab tdk cukup

Evaluasi minimal dan langkah tindak lanjut juga hanya table data tetapi harus dilengkapi analisa
minimal sampai saran perbaikan
Staf Lab mampu menjelaskan prosedure trouble

shoting tetapi tdk ditemukan catatan atau Lakukan monev kegagalan alkes lab sesuai
dokuementasi kasus kegagaglan alkes regulasinya
Tdk ada kasusnya
Pahami menyeluruh subprogram Pembinaaan

Alkes diatas laporkan pelaksanaannya
Upaya pullahta cukup baik tetapi analisa menyertakan monevnya Jangan hanya tersaji
minimal data tetapi harus dianalisa
Tunjukkan pencatatatan penerimaan dan

tracking specimen dengan lengkap EP 3 4 5
Kegiatan tracking belum konsisten ini bagian dari langkah2 Praanalitik
Data klinis pasien dalam Form permintaan Tingkatkan kepatuhan mencatatkan data klinis
pemeriksaan Lab minimal bahkan kurang in informatif di Form permimntaan pemeriksaan
formatif Lab
Pencatatan kurang konsisten dan tdk atau Tunjukkan Rekapitulasi Monev Mutu Lab
kurang terukur mencakup Validasi Test gunakan Check List
Staf memahami prosedur troubleshooting tetapi

tdk ditemukan catatan pelaksnaannya Catat lengkap kasus alkes dengan trobleshooting
Tunjukkan Laporan berkala Instalasi Lab
memuat hasil PME dan saran tindak Lanjut dan
disposisi Ka Rumkit untuk pelaksanaan tindak
Catatan hasil PME tdk selalu ditindak lanjuti lanjutnya
Tdk ditemukann laporan akhir tahun terkait Buat Laporan Akhir Tahun atas pelaksanaan
kegiatan Lab Luar yg akan dijadikan MOU dengan Lab Rujukan dengan melampirkan
pertimbangan meneruskan atau mengakhiri kegiatan PME nya Tunjukkan disposisi Direktur
MOU meneruskan atau menghentikan MOU
Tunjukkan pencatatan Pemberian darah dalam

RM berikut Form Monitoring sertakan Monev
Tersedia data pelayanan pemberian darah tetapi atau laporan berkala yan darah mencakup ada
e valuasi minimal tidaknya reaksi transfusi
Pahami Uraian Tugas Ka Instalasi Lab karena

SubInstalasi Transfusi darah merupakan bagian
Lab
Tunjukkan pencatatan Yan darah mengikuti

regulasinya mulai Permintaan sampai
pendokumetasiannya sertakan regulasi
Tdk ditemukan data supervisi Supervisi termasuk oleh petugas PMI
Lengkapi Progja SubInstalasi Yan Darah

Tersedia kegiatan pelayanan darah tetapi tdk memuat subprogram Dal Mut Jadi disamping
meguraikan lengkap pengendalian mutu ada subprogram Dalmut Instalasi Lab ada juga
pelayanan darah subprogram Dalmut Yan Darah
Tercatat indikator pelayanan darah tetapi
pelaksanaan pullahta minimal dan belum Lengkapi Monev pelaksanaan subprogram Dal
dianalisa Mut pelayanan darah dan Laporan berkala
Tersedia regulasi mulai dari kebijakan sampai

SPO SPO yang disusun staf Instalasi tetapi tdk
ditemukan evaluasinya khususnya 3 tahun Buat evaluasi ketersdiaan dan pemanfaatannya
terakhir semua regulasi RiR
Tersedia data monitoring semaua Jenis Lakukan analisai semua data semua jenis
Pelayanan yang tersedia tetapi kurang dianalisa pelayanan RIR
Catat dan laporrkan pelaksanaan Supervisi

Pelayanan oleh staf kompetens on duty sesuai
jadwal penugasan Perhatikan Panduan Yan RIR
memuat Supervisi Pelayanan misal Posisi Foto
Tdk ditemukan catatan Supervisi dalam yang diinginkan mengatur densitas imejing
pelayanan RIR Pemanfaatan fluoroscopy dsb
Tersedia laporan pelaksanan program kerja

Instalasi RIR termasuk menejemen resiko tetapi Lengkapi laporan pelaksanaan program kerja RIR
tdk tercatat adanya kejadian setta dampak resiko berkala termasuk jika ada kasus atau kejadian
Koordinasikan dengan Subbag Diklat RS dilat
Sarana prasarana terbatas sehingga jenis berkelnajutan walau jens pemeriksaan baru
kegiatan terbatas tak ada hal2 baru minimal
Pencatatan dosis maksimum belum konsisten

walau Faktor ekspose terdaftar baik untuk Pahami adanya Tabel ekspose disetiap Alat X Ray
Pesawat Xirograph konvensional maupun CT dan tunjukkan penggunaannya serta
Scan Pencatatan lengkap Ini tugas PPR
Laksanakan Pencatatan Edukasi ttg Dosis Radiasi

dalam Form Komunikasi dan Edukasi Harian saat
Asesmen Tunjukkan Table Maksimum total
Tdk ditemukan Data Edukasi terkait Doses Rate dosis absorbsi Khusus untuk Staf RIR ada
Level setiap pemeriksaan catatan dosis paparn mingguan bulanan
Lengkapi Laporan berkala program kerja
memuat evaluasi saran serta tindak lanjut
Pullahta minimal dan analisa juga minimal sesuai disposisi Pimpinan
Buat Rekapitulasi Monev kwalitas Imejing

Radiolog part timer sehingga pengawasan meliputi Densitas Superposisi artefak posisi
terbatas atau sequence kelayakan di baca
Staf dapat menjelaskan tetapi tdk Tingkatkan kepatuhan mendokumentasikan

terdokumentasi dengan baik kegiatan koreksi cepat
Laporan pemeriksaan RIR Rujukan memuat data

Tersdia data pasien yang dirujuk dan hasilnya kontrol mutu Instalasi RIR Rujukan sertakan
tercatat baik tetapi analisa pelayanan terbatas Data rekapitulasinya
Tdk ditemukan laporan akhir tahun2018 dan

laporan 2019 sedang disiapkan datanya sampai Buat Laporan Pelaksanan MOU dengan RIR
Semester pertama Rujukan sekurang2nya akhir tahun anggaran
Capaian AP
0.00%
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan Rencana asuhan diintegrasikan dan

integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
kepada setiap pasien.) 2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada diskusi lain tentang kerjasama
setiap pasien.) 4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
PAP.2.3(Rumah sakit menetapkan regulasi Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta asesmen serta pencatatannya dalam rekam
disimpan di berkas rekam medis pasien.) 4 medis. (D,W)
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
asuhan yg tidak diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
panduan praktik klinis dan peraturan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
perundangan.) 2 (D,O,W)
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
panduan praktik klinis dan peraturan dimasukkan ke dalam program peningkatan
perundangan.) 4 mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.3(Pelayanan darah dan produk darah Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah
dilaksanakan sesuai dengan peraturan meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
perundang-undangan.) 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
(Pelayanan darah dan produk darah

dilaksanakan sesuai dengan peraturan Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
perundang-undangan.) 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

(Pelayanan darah dan produk darah melaksanakan pelayanan darah dan produk
dilaksanakan sesuai dengan peraturan darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
perundang-undangan.) 3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
PAP.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

asuhan pasien yang menggunakan alat bantu Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
hidup dasar atau pasien koma.) 3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
penyakit menular dan immuno-suppressed.) 2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
menular dan immuno-suppressed.) 3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).) 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).) 2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
(cuci darah).) 3 secara berkala. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan alat penghalang (restraint) sesuai dengan
penggunaan alat penghalang (restraint).) 2 regulasi. (D,W)
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan

khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
risiko bunuh diri.) 2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan anak dengan ketergantungan sesuai dengan
risiko bunuh diri.) 3 regulasi. (D,W)
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.) 4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)

khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
radiologi intervensi).) 1 yang berisiko tinggi. (R)

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 2 (D,W)

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).) 3 (D,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
asuhan klinisnya.) 6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan disimpan secara benar untuk mencegah
asuhan klinisnya.) 7 kontaminasi. (D,O,W)
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
terapi gizi terintegrasi.) 3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
pasien untuk mengatasi nyeri.) 3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
untuk mengatasi nyeri.) 4 (D,W,S)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi nyeri.) 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
PAP.7(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
terhadap pasien dalam tahap terminal dan Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
(Dilakukan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien dalam tahap terminal dan Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.) 4 yang diberikan. (D,W)

pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
rekam medis.) 2 dalam tahap terminal. (D,W)
22 )
Tinkatkan kepatuhan Pencatatan lengkap

Asesmen Awal terintegrasi disetiap Instalasi
Pelayanan DPJP cukup memverifikasi hasil
asesmen perawat dan tingkatkan koordinasi
Integrasi di asesmen awal belum konsisten antar Instalasi melalui konsul rujukan
integrasi di asesmen ulang inter unit dan antar prrmntaan rik penunjang ataupun transfer
profesi sudah baik dengan bukti hand over
Tingkatkan pemahaman regulasi dan laksanakan

pencatatan hasil koordinasi atau kolaborasi PPA
dibawah kendali DPJP dalam Form Asesmen
Proses verifikasi sudah berjalan baik catatan Awal Terintegrasi dan Form CPPT dalam asuhan
kolaborasi belum konsisten lanjutan
Tdk ditemukan catatan kasusnya baik dalam RM

maupun dalam Laporan Kegiatan Pilklinik Rajal
Tingkatkan kepatuhan pencatatan Pemberian

Pencatatan ttg resiko cukup lengkap pada informasi hasil asuhan pengobatan yang tdk
permintaan Inform consent tetapi belum diharapkan oleh staf kompeten DPJP Gunakan
konsisten pada jenis asuhan berresiko lainnya Form Komunikasi edukasi Harian
Susun Program diklat RS dengan materi sesuai

Jenis Pelayanan Resiko Tinggi sertakan bukti
Dari beerapa jenis yan resko tingga yang tersedia pelaksanaannya mulai TOR sampai diberikannya
belum semuanya menyediakan dan Sertifikat Daftar Hadir serta Sertifikat bagi
melaksanakan pelatihan yang sdh mengikuti diklat terkait
Pelaksanaan subprogram Dal Mut Yan Resiko
Tinggi harus dikembangkan ke program PMKP
seperti 6 SKP Respon Time IGD Resiko jatuh
Semua Instalasi sdh ada Indikatornya tetapi pada pemakaian Restraint Resiko Infeksi pada
belum semua diintegrasikan dgn program PMKP Yan Penyakit Menular Reaksi tranfusi
Lengkapi Panduan Pelayanan darah dan Produk

Darah sertakan SPO SPO terkait meliputi SPO
Permintaan Inform Consent SPO Permintaan
RS sdh memiliki Bank Darah dgn regulasinya atau Pengadaan darah SPO Identifikasi Pasien
namun kemampuan pelayanan yang SPO Pengiriman Darah SPO Pemberian daran
dilaksanakan terbatas sehingga bekerja sama SPO Monitoring dan SPO Evaluasi Resiko
dengan PMI Regulasi yang ada kurang lengkap Pemberian darah Sertakan MOU dengan PMI
Sub Instalasi Yan Darah dibawah Instalasi

Laboratorium lengkapi dengan struktur
organisasinya yang diisi staf kompeten dengan
uraian tugasnya sertakan Panduan Pelayanan
Darah RS Buat Laporan berkala pelaksanaan
Hanya ada kegiatan permintaan darah Pelayanan darah mencakup pengadaan atau
pengambilan dan pemberian darah permintaan sampai evaluasi resiko
Staf yang diberi kewenangan telah ikut pelatihan

tetapi terbatas dan catatan monitoring serta Segera tingkatkan pelatihan staf terkait dan
evaluasinya belum lengkap tingkatkan kepatuhan monitoringnya
Dari 17 Rm tertutup dan penelusuran di

ruaangan dan wawancara staf tdk ditemukan
kasusnya
Tingkatkan kepatuhan pencatatan asuhan
penyakit menular oleh staf kompetens baik Rajal
RS tdk memiliki Ruang Isolasi dgn Tehnik Hepa Ranap termasuk ICU bahkan di IGD emngikuti
maupun Tekanan neghatif shg pelayanan regulasi penting dikoordinasikan dengan
terbatas pelayanan HIV AIDS dan TB Dots
Tdk ada kasusnya
Tunjukkan Pencatatan Identifikasi Resiko Jatuh

Penggunaan Restraint belum konsisten sesuai usia asesmen awal Perencanaan dan
walaupun dari data tdk tercatat adanya kasus Monitoring asuhan dalam Form CPPT dan
pasien resiko jatuh Lampirkan data kasus Pasien Jatuh
Tingkatkan kepatuhan pencatatatan asuhan

Pencatatan pelaksanaan asuhan bagi kelompok pasien pok khusus dgn tetap menggunakan
lemah lanjut usia belum konsisten data pasien Form Baku yang di modifikasi atau ditambahkan
kelompok ini memang minimal informasi khususnya
Tingkatkan kepatuhan Pencatatan asuhan bagi

Pencatatan asuhan kelompok ini belum pok anak khusus Laporan Kegiatan Pelayanan
konsisten bagi anak2 dgn ketergantungan J
tdk ada kasus
Tunjukkan Pencatatan telah beri info edukasi ttg

pembatasan diet dan dampak kontaminasi dan
pembusukan kepada pasien keluarga Karena
pada umumnya pasien membawa atau
menerima makanan dari luar maka untuk
mengurang beban tugas staf gizi perlu
Rerata pasien ranap 20 hari dgn tenaga D3 Gizi dipertimbangkan untuk membuat Kebijakan
terbatas belum semua pasien yang rerata Pelarangan membawa makanan dari luar
membawa makanan dari luar mendapat edukasi bagian isi Form General Consent
RS harus menyiapkan sarana penyimpanan
makanan yg dibawa diterima pasien dari luar
RS tdk menyediakan sarana yangmemadai untuk sertakan Manual Tatacara Penyimpanan
menyimpan makanan dari luar Makanan
Tingkatkan kepatuhan Pencatatan terafi gisi

mulai Asesmen identifikasi bagian asesmen
awal Perencanaan Asuhan Gizi Lembar
Pelaksanaan belum konsisten tenaga terlatih Monitoring dan Pencatatan ahli gizi dalam CPPT
minimal agar diketahui DPJP dan PPA lainnya
Catatan bahwa staf RS memberikan edukasi

kepada pasien keluarga terkait nyeri belum
konsisten identifikasi di asesmen awal cukup Tunjukkan Pencatatan pemberian informasi
lengkap tetapi asesmen nyeri lanjutan belum sekaligus edukasi ttg nyeri gunakan Form
konsisten Komunikasi Edukasi Harian
Untuk kasus pemberian anestesi terkait Tingkatkan kepatuhan Pencatatan pemberian

pembedahan sudah baik info ttg nyeri tetapi informasi edukasi ttg kemungkinan timbul nyeri
kurang tercatat untuk kasus lainnya akibat tindakan
Laksanakan dan Laporkan Pelaksanaan program

diklat dgn Materi Menejemen Nyeri dengan
sasaran staf klinik terkait Jika dalam tahun
anggaran berjalan belum seluruh staf dilatih
Pelaksanaan diklat menejemen nyeri belum dapat diteruskan dalam tahun anggaran
menyeluruh berikutnya
Tingkatkan kepatuhan melakukan Asesmen

Awal Yan Tahap Terminal dengan melengkapi
hal2 yang perlu diidentifikasi yi gejala mual
Pelaksanan skrinig untuk pasien tahap terminal sampai kebutuhan alternatif pelayanan dan
belum konsisten dan belum semua tercatat dgn resiko atas kesedihan Buat monev kepatuhan
baik pencatatannya
Tingkatkan kepatuhan Pencatatan Asesmen
Awal sampai Planning asuhannya serta Asesmen
Asesmen awal sdh dilaksankan walau belum Ulang berupa uprading condition yang
konsisten dan tdk ditemukan catatn asesmen memungkinkan ada perubahan rencana asuhan
ulang di hari hari berikutnya
Karena identifikasi kurang tercatat dengan baik

rencana asuhan dan asesmen ulang kurang
terarah Tingkatkan kepatuhan pencatatan hasil asemen
Belum semua staf terkait mendapatkan Tingkatakan pelaksanaan edukasi staf kepada
pelatihan menejemn Pelayanan tahap terminal keluarga pasien tahap terminal
Capaian PAP
0.00%
PAB.2(Ada staf medis anestesi yang kompeten 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan
dan berwenang, bertanggung jawab untuk anestesi mengembangkan, melaksanakan,
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
moderat dan dalam.) 2 maksud dan tujuan. (D,W)
(Ada staf medis anestesi yang kompeten dan

berwenang, bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi Ada bukti penanggung jawab menjalankan
moderat dan dalam.) 3 program pengendalian mutu. (D,W)
PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

(Program mutu dan keselamatan pasien pada keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif

berhubungan dengan tindakan sedasi moderat Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga berwenang yang memberikan keputusan
pasien atau dengan mereka yang membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan yang mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
(Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan
dengan tindakan sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
atau dengan mereka yang membuat keputusan berwenang diberi edukasi tentang pemberian
yang mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
anestesi didiskusikan dengan pasien dan berwenang yg memberikan keputusan
keluarga atau orang yang dapat membuat dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
keputusan mewakili pasien.) 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
PAB.7.2(Informasi yang terkait dengan operasi form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
dicatat dalam laporan operasi dan digunakan operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.) 2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
(Informasi yang terkait dengan operasi dicatat

dalam laporan operasi dan digunakan untuk Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
menyusun rencana asuhan lanjutan.) 3 intensif lanjutan (D,W)
PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.) 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
PAB.8(Desain tata ruang operasi harus pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
perundang-undangan. ) 2 (O,W)
PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan Rumah Sakit menetapkan program mutu dan
didokumentasikan.) 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan bedah dilaksanakan dan Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.) 2 asesmen pra bedah. (D,W)

didokumentasikan.) 3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

didokumentasikan.) 4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
pelayanan bedah dilaksanakan dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
didokumentasikan.) 5 (D,W)
(Program mutu dan keselamatan pasien dalam Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
pelayanan bedah dilaksanakan dan dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
didokumentasikan.) 6 (D,W)
22 )
Penanggung Jawab Yan Anestesi secara periodik

harus mengembangkan regulasi yang telah
Tersedia Regulasi terkait Pelayanan anestesi dan ditetapkan dgn memperhatikan hasil monev
monev kepatuhan melaksanakannya tetapi tdk pelayanan anestesi sekurangnya akhir tahun
ditemukan upaya pengembangannya untuk Pengembangannya melalui analisa PDSA
Tngkatkan pemahaman Indikator Mutu

Tersedia data 3 indikator mutu pelayanan Pelayanan Anestesi dan laksanakan sesuai
anestesi dan sudah dilaksanakan I indikator Program kerjanya sertakan data data
tentang konversi tdk tercatat karena tdk ada pelaksanaannya analisa dan Laporan berkala
kasusnya disamping itu analisa belum terarah nya secara komprehensif
Dari catatan asesmen praanestesi dan prainduksi

tidak ditemukan adanya konversi namun tdk Biasakan mencatatkan dan melaporkan hasil
dilaporkan sebagai bagian monev indikator mutu suatu kegiatan termasuk konversi walau hasilnya
yan anestesi nihil
Tersedia data 3 indikator mutu pelaynan Pahami adanya 1 indikator mutu pelayanan
anestesi tetapi tdk ditemukan pengintegrasian anestesi yang harus diintegrasikan kedalam
ke program PMKP RS program PMKP RS dan harus dilaporkan
Tingkatkan Kepatuhan Pencatatan Form Inform

Consen Anestesi mulai pemberian Informasi
Pemberian Informasi sebagai bagian IC tdk selalu lengkap sampai Pernyataan Setuju atau Tdk
lengkap khususnya jabaran resiko tindakan Setuju
Tingkatkan kepatuhan beri info an
mencatatkannya terkait pemberian analgesik
Pelaksanaan belum konsisten pasca anestesi
Tingkatkan Kepatuhan Pencatatan Pemberian

Pemberian Informasi sebagai bagian IC tdk selalu Info edukasi kepada keluarga dan pasien seperti
lengkap khususnya jabaran resiko yg tertera dalam Form Inform Consent
Tingkatkan kepatuhan mencatat lengkap

Form nengakomodir namun kepatuhan Laporan operasi termasuk catatan waktu
mencatatkan Jam dibuatnya laporan belum dibuatnya laporan yang harus selesai sebalum
konsisten pasien meninggalkan Recovery Rooom
Tdk ada kasus pasien dari OK langsung ke ICU

tanpa mampir di RR
Laporkan Pelayanan Bedah tdk mencatatkan

kasus recall implant sehingga tdk ada proses
penelusurannya
Tdk ditemukan data atau laporan bahwa

imoplant termasuk BHP yang harus dimonitor Koordinasikan dgn Instalasi Farmasi terkait
oleh Farmasi penympanan dan penggunaan implant
Upayakan Instalasi Kamar Bedah RS terkait Tata
Ruang serta Penetapan Peruntukan Jenis
Pembedahan sesuai regulasinya Perhatikan
Pembagian zona belum sepenuhnya sesuai Buku Petunjuk Prasyarat Kamar Bedah dari
regulasi perundang undagan Kemenkes
Ada program mutu pelayanan bedah disamping

mutu pelayanan anestesi tetapi belum
mencantumkan indikator nasional ttg Tambahkaan indikator nasional sebagai bagian
Penundaan operasi elektif indikator pelayanan bedah
Pencatatan asemen prabedah baik namun Laksankan evaluasi atas data pencatatan
evaluasi belum konsisten asesmen prabedah dengan konsisten
Tingkatkan Kepatuhan membuat Side Marking

area operasi atau buat Rekapitulasi Pembedahan
terkait Side Marking dlm pelaksanaan pasien
Pelaksanaan belum konsisten hrs dikutsertakan
Kepatuhan pencatatan dalam Surgical Safety

check list sudah baik namun evaluasi belum Laksanakan evaluasi pencatatan surgical check
konsisten list dengan konsisten
Pelaksanana belum konsisten terutama Laksanakan evaluasoi pencatatan kasus

evaluasinya diskrepansi dengan konsisten
Lihat PAB 8 Ep 1 subprogram Dal Mut memuat

pula indikator yang dintegrasikan dengan
Tdk ditemukan laporan pengintegrasian indikator PMKP RS Tunjukkan Laporan
indikatot mutu yan bedah keProgram PMKP RS pelaksanaannya
Capaian PAB
0.00%
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PN.1(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
PONEK 24 jam di rumah sakit beserta kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
monitoring dan evaluasinya.) 1 sakit.
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
jam di rumah sakit beserta monitoring dan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
evaluasinya.) 3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
evaluasinya.) 6 (D,W)
PN.1.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 3 (D,W)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
penyelenggaraan pelayanan PONEK.) 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
PN.1.2(Rumah sakit melaksanakan pelayanan

rawat gabung, mendorong pemberian ASI
ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
metode kangguru pada bayi berat badan lahir metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
rendah (BBLR).) 3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
PN.2(Rumah sakit melaksanakan

penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
peraturan perundang-undangan.) 4 rumah sakit (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
perundang-undangan.) 5 (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan penanggulangan Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
perundang-undangan.) 7 sesuai dengan kebijakan. (D)
PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
) 4 dan pelaporannya. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
f) pemberian obat pencegahan. tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
) 5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.) 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
penyelenggaraan pelayanan dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
penanggulangan tuberkulosis.) 4 (D,W)
(Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
penanggulangan tuberkulosis.) 5 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan pengendalian

PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pengendalian resistensi antimikroba sesuai pembedahan pada seluruh proses asuhan
peraturan perundang-undangan.) 4 pasien. (D,O,W)
(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)
PN.5(Rumah sakit menyediakan pelayanan

geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
pelayanan.) 3 kegiatan. (D,O,W)
PN.5.1(Rumah Sakit melakukan promosi dan
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).) 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
22 )
Kebijakan dan Panduan Yan Ponek 24 jam

tersedia cukup lengkap Progja 2019 masih
kurang komprehensif karena keterbatasan SDM Lengkapi Progja Ponek 2019 dengan
dan sarana prasarana melampirkan RKA serta ditetapkan oleh Direktur
Walau berstatus RS Umum yang merupakan

pengembangan dari RS Khusus THT ada upaya Tingkatkan upaya peningkatan kesiapan
untuk melengkapi kemampuan namun masih penyelenggaraan pelayanan Ponek bertahap
terbatas sesuai program kerja tahunan
Data pelayanan Ponek yang dilaporkan masih

terbatas termasuk evaluasi juga belum Lengkapi Laporan Progja Ponek termasuk analisa
menyeluruh atau evaluasinya
Progja Ponek baik 2018 mapun 2019 sdh Lanjutkan Progja yang belum selesai dan
dilaksanakan namun masih ada yang selesai sempurnakan progja Tahun Snggaran berikut
Ruang Pelayanan Ponek Gadar masih terbatas Kembangkan sarana prasarana IGD guna
dan terpisah dari IGD menunjang pelayanan Ponek 24 jam
Semua bayi BBLR di rujuk sehingga tdk ada

pelayanan asuhan PMK
Tim baru di bentuk awal 2019 dengan Progja Tingkat kembangkan pelaksanaan pelayanan HIV
minimal serta terbatas pelaksanaannya Aids
Belum semua anggota Tim mengikuti Progja Lanjutkan pelaksanaan progja diklat guna
pelatihan sebagai upaya peningkatan mendukung penyelenggaranan pelayanan HIV
kemampuan Tim HIV Aids Aids
Kebijakan hanya menetapkan kegiatan Rapid
Test oleh Tim HIV Aids RS
Sesuai Progja setiap tahun anggaran sudah ada

kegiatan surveilance TB serta diaporkan namun Lanjutkan dan laporkan pelaksanaan
masih terbatas surveilance TB Dots
RS Mitra bukan Faskes I shg tdk

menyelenggarakan vaksinasi TB
Belum semua sasaran progja TB Dots ada 6

dilaksanakan baik di TA 2018 maupun Semester I Laksanakan dan jaga konsistensinya Progja TA
2019 berjalan dan buat Laporannya
Teredia data penanggulangan Tb namum Tingkatkan proses evaluasi atas data yang sudah
evaluasi masih terbatas dikumpulkan dan diolah sesuai program kerja
Laporan atas data pelaksanaan program kerja Lengkapi laporan pelaksanaan program denan
sukup lengkap namun analisa masih terbatas menyertkan analisanya
Tersedia Ruang pengambilan sputum namun Sempurnakan Ruang pengambilan sputum

belum sesuai ketentuan sesuai ketentuannya
Tdk tersedia sarana untuk pemeriksaan BTA di Lengkapi sarana untuk pemeriksaan BTA di
Instalasi Lab Iastalasi Laboratorium
Tersedia data pelaksanaan pengendalian

Penggunaan Antibiotik terafitik namun belum Lengkapi pelaksanaan laporan dan analisanya
tersedia data untuk pengunaan antibiotik penggunaan antibiotik terafik dan pemberiak
prophylaxis bedah antibiotik prophylaxis pembedahan
Program baru dimulai Tahun Anggaran 2019
Program Tim PRA 2019 belum semuanya dapat Lanjutkan pelaksanaan progja Tim PRA 2019
dilaksanakan secara konsisten
Program 2019 dan dan Indikator terkait

pengendalian resistensi antimikroba sudah
dilaksanakn dan dilaporkan namun evaluasi Lanjutkan dan tingkatkan program kerja PRA
masih terbatas 2019 serta laporan berikut analisanya
Tim Geriatric baru dibentuk awal 2019 dengan

Program kerja yang pelaksanaannya masih Lanjutkan dan tingkatkan pelaksanaan program
terbatas kerja PRA 2019 serta buat laporannya
Laksanakan progam kerja Tim Geriatric TA 2019
Pelayanan Home Care belum dilaksanakan terkait Pelayan Home Care
Capaian PN
0.00%
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
sakit.) 1 masih berlaku. (D)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah

sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada program orientasi peserta pendidikan staf
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
keselamatan pasien.) 1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
keselamatan pasien.) 2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)

harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya didik yang diikutsertakan dalam semua program
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
keselamatan pasien.) 3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan sekurang-kurangnya sekali setahun yang
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya terintegrasi dengan program mutu dan
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
keselamatan pasien.) 4 EP 3). (D)
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
keselamatan pasien.) 5 setahun. (D,W)
22 )
bukan RS Pendidikann
Kerjasama Dik Klinik yang ada berbentuk

Tripartit program orientasi di lakukan di Institusi
pendidikan sehingga progja di RS yang Lengkapi dan laksanakan Progja Timkordik
dikoordinir Timkordik terbatas termasuk subprogja orientasi walau Institusi danRS Utama
kegiatan Orientasi sudah menyelenggarakan program orientasi
TimKordik di RS sesuai program kerjanya harus

Orientasi diberikan Intitusi pendidikan sebelum konsisten melaksanakan orientasi lingkup RS
ditempatkan dan bekerja di RS namun kurang walau peserta didik sudah diberikan orientasi di
diberikan orientasi di RS jejaring Institusi Pendidikannya
Terdapat catatan keikusertaan peserta didik

dalam program PMKP RS namun belum Tingkatkan peran serta aktif peserta didik dalam
menyeluruh termasuk mutu asuhan klinik program PMKP RS
Walau kehadiran peserta didik singkat per

Tidak ditemukan catatan evaluasi dampak periode upayakan dimonev dampak
kehadiran dan aktifitas peserta didik terkait kehadirannya atas mutu pelayanan dan asuhan
mutu pelayanan dan asuhan klinik
Tersedia monev kepuasan pelanggan atas
penyelenggaraan pelayanan asuhan pasien RS Lengkapi monev kepuasaan pelanggan atau
tetapi belum menyentuh faktor kehadiran pasien mencakup pula faktor kehadiran dan
peserta didik klinik pelayanan asuhan peserta didik
Capaian IPKP
0.00%
PMKP.2.1(Rumah sakit menyediakan teknologi

dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi RS mempunyai regulasi sistem manajemen data
sesuai dengan perkembangan teknologi program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
informasi.) 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung sistem RS menyediakan teknologi, fasilitas dan
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi dukungan lain untuk menerapkan sistem
sesuai dengan perkembangan teknologi manajemen data di RS sesuai dengan sumber
informasi.) 2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
sesuai dengan perkembangan teknologi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
informasi.) 3 tujuan. (D,O)
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program

pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
dan validasi data mutu.) 4 hari. (D,W)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar pengukuran mutu dengan menggunakan
atas prioritas tersebut.) 3 indikator area manajemen. (D,W)
PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
atau prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)
(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)
PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan RS mempunyai regulasi tentang manajemen
pasien serta manajemen rumah sakit lebih data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
baik.) 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
pasien serta manajemen rumah sakit lebih lainnya melakukan koordinasi dengan unit
baik.) 2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)
kegiatan program peningkatan mutu dan RS telah melakukan pengumpulan data dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
pasien serta manajemen rumah sakit lebih manajemen RS, pengkajian praktik profesional
baik.) 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Kumpulan data dan informasi disampaikan
pasien serta manajemen rumah sakit lebih kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
baik.) 4 perundangan-undangan. (D,W)

keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Rumah sakit berkontribusi terhadap database
pasien serta manajemen rumah sakit lebih ekternal dengan menjamin keamanan dan
baik.) 5 kerahasiaan (D,W)
PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd
pelaporan insiden keselamatan pasien baik Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
internal maupun eksternal.) 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel, serta melaporkan dan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
melakukan analisis akar masalah (root cause 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
analysis).) 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)
(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, serta melaporkan dan melakukan Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analisis akar masalah (root cause analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
PMKP.9.2(Rumah sakit menetapkan regulasi Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
untuk melakukan analisis data KTD dan jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
mengambil langkah tindaklanjut.) 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk (adverse drug event) jika sesuai dan
melakukan analisis data KTD dan mengambil sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
langkah tindaklanjut.) 3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
melakukan analisis data KTD dan mengambil diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
langkah tindaklanjut.) 5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
melakukan analisis data KTD dan mengambil anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
langkah tindaklanjut.) 6 PAB .5) (D,W)
PMKP.10(Ada pengukuran dan evaluasi budaya Direktur rumah sakit telah melaksanakan
keselamatan pasien.) 2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
PMKP.12(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta RS mempunyai program manajemen risiko
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
pasien dan staf.) 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
(Program manajemen risiko berkelanjutan RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah
digunakan untuk melakukan identifikasi dan sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 2 (D,W)
(Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 3 f) (D,W)
22 )
Lengkapi Pedoman Penyelenggaraan PMKP RS

dengan memuat pula Sistim Manajemen Data
mencakup yaitu a data
dari indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit b data hasil monitoring
kepatuhan panduan praktik klinis dan clinical
pathway di tingkat kelompok staf medis dan di
tingkat prioritas rumah sakit c data dari hasil
Pedoman Penyelenggaraan PMKP RS belum surveilans infeksi d data dari pelaporan insiden
rinci memuat Panduan Sistim Manajemen data keselamatan pasien dan e data hasil monitoring
mencakup yaitu a data dari indikator mutu unit kinerja staf klinis bila monitoring kinerja
dan indikator mutu prioritas rumah sakit b menggunakan indikator mutu f data hasil
data hasil monitoring kepatuhan PPK dan CP c pengukuran budaya keselamatan g integrasi
data dari hasil surveilans infeksi d data dari seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit
pelaporan IKP e data hasil monitoring kinerja dan unit kerja meliputi a pengumpulan
staf klinis g integrasi seluruh data diatas baik di b pelaporan c analisa d validasi dan
tingkat rumah sakit dan unit kerja e publikasi indikator mutu
Segera realisasikan dukungan Tehnologi di
Sekretariat TIM PMKP RS sehingga memudahkan
pengelolaan sistim manajemen data termasuk
pemanfaatan SISMADAK Sertakan Rekapitulasi
data yg sdh dikumpulkan dari Laporan PIC UNit
kegiatan analisis dan publikasi data yg meliputi
data Contoh software seperti SISMADAK bull
Agar disiapkan Data dan laporan hasil kegiatan
Pada Sekretariat TIM PMKP RS belum ada nya manajemen data pengumpulan sd publikasi
sistim IT yang mendukung pelaksanaan Progja bull Agar disiapkan Sertifikasi kompetensi Staf
PMKP Rekapitulasi data yg sdh dikumpulkan PMKP pengelola data PMKP di RS bull Agar
dari Laporan PIC Instalasi analisis dan publikasi disiapkan Ruangan PMKP tersendiri di RS
data di lakukan secara manual sehinga mudah lengkap dengan sarana prasarana berupa
terjadi kesalahan dan ke kurang telitian laptop computer wifi printer
pelaksanaan Progja PMKP terkait pengelolaan Lengkapi tatakelola data sebagai bagian
data belum lengkap mulai dari pengumpulan pelaksanaan program PMKP dengan
analisa dan pelaporannya karena kurang mereasisaikan dkungan tehnologi yang
didukung tehnologi yang representatif representatif
Belum semua Staf Rumah sakit termasuk staf Agar semua Staf Rumah sakit termasuk staf
klinis mengikuti pelatihan PMKP klinis mengikuti pelatihan PMKP
Indikator Area Menejemen yang dtetapkan

tidak ada yang berkaitan dengan Indikator Segera pilih dan tetapkan 1 atau beberapa
Prioritas RS Tahun Anggaran 2019 yang sedang Indikatot Area menejemen yang terkait dengan
berjalan pengukuran Indikator Prioritas
Sempurnakan pelaksanaan Monev penerapan
Tersedia data monitoring pelaksanaan Clinical Clinical Pathway sehingga memperjelas ada
Pathway yang diterapkan pullahta yang kurang tidaknya varian semakin kecil varian berarti CP
terdokumentasi dengan baik yang di tetapkan sudah baik
Kegiatan Subkomite Mutu Komdik terkait Audit Buat kegiatan Subkomite Mutu Komdik terkait
PPK CP dan Prosedure Klinis lainnya yg berlaku Audit PPK CP dan Prosedure Klinis lainnya yg
di RS tidak secara berkala dan berlaku di RS Biasakan diadakan berkala
berkesinambungan sekuranr2nya setiap 3 bulan
Lengkapi Panduan sistim manajemen data

meliputi
a Sistim manajemen data mencakup
pengumpulan pelaporan analisis feedback dan
publikasi data b Perbandingan data Benchmark
Panduan sistim manajemen data masih kurang data Menetapkan data data yang akan
sejalan dengan maksud dan tujuan meliputi dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
a Sistim menggunakan database ekternal c Keamanan
manajemen data mencakup pengumpulan dan kerahasiaan data Internal dan eksternal
pelaporan analisis feedback dan publikasi data yang pada maksud dan tujuan dan disesuaikan
b Perbandingan data Benchmark data dengan seluruh indikator yang ditetapkan sesuai
c Keamanan dan kerahasiaan data SNARS1
Buat Risalah Kegiatan Koordinasi Tim PMKP dg

Kegiatan Koordinasi Tim PMKP dg PIC Unit PIC Unit terkait pengumulan dan pengolahan
terkait Pengumpulan dan pengolaha data data Indikator Mutu yang telah ditetapkan Ini
Indikator Mutu masih tidak terjadwal dengan berkala 1x bln Sertakan Jadwal kegiatan Tm
baik PMKP di Sekretariat PMKP
masih perlu diperbaiki Lapoan PIC Unit Buat secara contineu pembuatan pelaporan dari
Pelayanan dan Unit Kerja terkait tanggung jawab PIC Unit Pelayanan dan Unit Kerja terkait
Pengumpulan dan pengolaha data yg sdh tanggung jawab Pengumpulan dan pengolahan
ditetapkan dalam Progja sesuai Area IAK IAM data yang sudah ditetapkan dalam Program
SKP termasuk data terkait Prioritas yg kerja sesuai Area IAK IAM SKP termasuk data
ditetapkan terkait Prioritas yg ditetapkan
masih kurang baik penyampaian Distribusi Buat secara baik Distribusi Informasi Mutu RS
Informasi Mutu RS sebagai hasil analisa data sebagai hasil analisa data yang terkumpul sesuai
yang terkumpul sesuai area pemantauannya area pemantauannya termasuk Laporan ke
termasuk Laporan ke Representasi Pemilik Representasi Pemilik
Agar di buat sistem atau aturan pemanfaatan

Data Base Eskternal dalam analisa data yg sdh Data Base Eskternal dalam analisa data yg sdh
terkumpul masih kurang memperhatikan faktor terkumpul dgn tetap memperhatikan faktor
keamanan dan kerahasiaan data eksternal keamanan dan kerahasiaan data eksternal
belum adanya Laporan kasus IKP ke KNKP setiap Buat Laporan kasus IKP ke KNKP setiap 6 bulan
6 bulan Agaknya karena tdk ditemukan kasus Ada tidaknya kasus tetap membuat Laporan
IKP termasuk khusus kasus Sentinel paling dan khusus kasus Sentinel paling lambat 2x 24
lambat 2x 24 jam jam
Walaupun tidak ada kasus tetap harus
dilaporkan

dilaporkan

dilaporkan

dilaporkan
Belum ada nya dokumentasi Hasil Pengukuran Buat laporan Hasil Pengukuran Budaya
Budaya Keselamatan mengikuti Parameter yang Keselamatan mengikuti Parameter yang
ditetapkan dalam Panduan Pengelolaan IKP ditetapkan dalam Panduan Pengelolaan IKP
Susun dan lengkapi Program PMKP RS mencakup

Subprogram Menejemen Resiko meliputi
1 Identifikasi risiko 2 Prioritas risiko
Program PMKP RS mencakup Subprogram 3 Pelaporan risiko 4 Manajemen risiko 5
Menejemen Resiko belum sesuai dengan apa Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan KTD 6
yang ada di maksud dan tujuan Manajemen terkait tuntutan klaim
Buat dan perbaiki Daftar Rekapitulasi Resiko
Risk Register RS meliputi
a Pasien b Staf medis
Daftar Rekapitulasi Resiko Risk Register belum c Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang
seluruhnya sesuai dengan yang ada pada bekerja di rumah sakit d Fasilitas rumah sakit e
maksud dan tujuan Lingkungan rumah sakit f Bisnis rumah sakit
Rencana Strategis RS mengelola Resiko perlu di Buat dan Tunjukkan Rencana Strategis RS
lengkapi agar sesuai dengan daftar diatas mengelola Resiko sesuai daftar diatas
Capaian PMKP
0.00%
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
sakit harus sesuai dengan peraturan kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
memenuhi kebutuhan pasien.) 3 terakhir. (D,W)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
dengan peraturan perundangan-undangan dan obat sesuai dengan peraturan perundang-
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 5 undangan. (D,W)
(Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
dengan peraturan perundangan-undangan dan manajemen dan penggunaan obat sesuai
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien.) 6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
yang menghasilkan formularium dan digunakan baru ditambahkan dalam formularium, maka
untuk permintaan obat serta instruksi ada proses untuk memantau bagaimana
pengobatan. Obat dalam formularium penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.) 2 medication error. (D,W)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang
menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia Ada bukti implementasi untuk memantau
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam kepatuhan terhadap formularium baik dari
atau di luar rumah sakit.) 3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur tata kelola

bahan berbahaya, seta obat narkotika dan Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 3 dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

penyimpanan dan pengawasan penggunaan dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
obat tertentu. ) 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat program atau
penyimpanan dan pengawasan penggunaan bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
obat tertentu. ) 5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem
penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
substandar, atau kadaluwarsa.) 3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk resep khusus, seperti darurat, standing order,
menentukan pengertian dan syarat kelengkapan berhenti automatis (automatic stop order),
resep atau pemesanan.) 4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
lingkungan aman dan bersih.) 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
lingkungan aman dan bersih.) 4 praktik profesi (O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

PKPO.6(Rumah sakit menetapkan staf klinis yang dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
kompeten dan berwenang untuk memberikan ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
obat.) 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pelaporan serta tindakan Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
terhadap kesalahan penggunaan obat laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) serta upaya menurunkan (medication error) kepada tim keselamatan
angkanya.) 3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
proses pelaporan serta tindakan terhadap lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
kesalahan penggunaan obat (medication error) Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
serta upaya menurunkan angkanya.) 4 7). (D,W)
22 )
Buat Risalah Kajian Pelaksanaan PKPO

Belum ada Risalah Kajian Pelaksanaan PKPO sekurangnya 1x thn mencakup
sekurangnya 1x thn mencakup 1 masalah terkait seleksi
1 masalah terkait seleksi pengadaan penyimpanan pemesanan
pengadaan penyimpanan pemesanan dan peresepan dan pencatatan persiapan dan
pencatatan penyalluran sertapemberian dan penyalluran sertapemberian dan pemantauan
pemantauan obat obat
2 monitoring 2 monitoring penambahan
penambahan pengurangan obat dalam Buku pengurangan obat dalam Buku Formularium
Formularium 3 monitoring
3 monitoring kesalahan obat dan KNC kesalahan obat dan KNC
4 pertimbangan EBM yang baru 4 pertimbangan EBM yang baru Lampirkan

Lampirkan data data terkait sampai Hasil Kajian data data terkait sampai Hasil Kajian
menghasilan RTL atau Redesign menghasilan RTL atau Redesign
Buat Laporan secata teratur dan berkala dari Ka

Belum ada nya bukti pelaksaaan tentang laporan Instalasi ke Direktur mencakup Insiden
kesalahan penggunaan obat sesuai peraturan Kesalahan Penggunaan Obat PTO dgn
perundang undangan Tembusan ke Tim PMKP
Tunjukkan Laporan tindak lanjut secara berkala

Ka Instalasi ke Direktur mencakup Insiden
Belum adanya bukti tindak lanjut terhadap Kesalahan Penggunaan Obat PTO dgn
kesalahan penggunaan obat Tembusan ke Tim PMKP
Belum ada Monitoring penggunaan obat baru

dengan Bukti laporan kejadian KTD efek Buat dan Tunjukkan Monev Obat baru yang
samping dan medication error dan bukti rapat ditambahkan dalam Formularium baik PTO
KFT untuk evaluasi obat baru maupun MESO sebaiknya setiap triwulan
Belum ada bukti monitoring tentang kepatuhan Buat Monev Kepatuhan Inst Farmasi dalam
terhadap formularium persediaan dan Penyediaan obat dan PPA dalam Pengunaan
penggunaannya Obat yang terdaftar dalam Formularium
tempat penyimpanan narkotika psikotropika Perbaiki Sistim Penyimpanan Obat Narkotika

masih kurang sesuai dengan peraturan yang Psikotropika sesuai peraturan yang berlaku yaitu
berlaku dengan sistem Double Lock
Sempurnakan SPO Penyimpanan obat dengan

ketentuan khusus meliputi
Pedoman tentang penyimpanan obat khusus a obat rekonsiliasi dibawa sebelum
belum sesuai dengan yang ada pada maksud rawat inap b produk nutrisi c obat program
dan tujuan atau bantuan pemerintah pihak lain darurat
Pemusnahan Sediaan Farmasi belum sesuai Agar pemusnahan Obat dan Alkes sesuai dengan
dengan peraturan perundang undangan yang penanganan limbah B3 padat dan Cair sertakan
berlaku untuk limbah B3 padat dan cair BAP Pemusnahan Sediaan Farmasi sertakan
sertakan Skep Pembentuan Tim Pemusnahan Skep Pembentuan Tim Pemusnahan teutama
teutama obat Narkotoika Psikotropika obat Narkotoika Psikotropika
Pengelolaan Resep Khusus berupa R Obat Agar di laksanakan dan dokumentasikan

Emergensi R Obat Cito Penghentian Obat Pengelolaan Resep Khusus berupa R Obat
Otomatis dan Tapering Off belum ada Emergensi R Obat Cito Penghentian Obat
dokumentasinya i Otomatis dan Tapering Off seperti
1 Ketorolac setelah 1
5 hari penggunaan 2 Nesiritide setelah 2 hari Ketorolac setelah 5 hari penggunaan 2
penggunaan 3 Alvimopan setelah 15 dosis Nesiritide setelah 2 hari penggunaan 3
telah diberikan 4 Meperidin setelah 2 hari Alvimopan setelah 15 dosis telah diberikan 4
penggunaan Meperidin setelah 2 hari penggunaan
Agar ada karyawan Instalasi Farmasi terkait

kompetensinya mengikuti Pelatihan Penyiapan
Belum ada staf Instalasi Farmasi yang mengikuti Produk Steril dan Lampirkan Sertifikat nya jika
Pelatihan Penyiapan Produk Steril sudah selesai mengikuti pelatihan tersebut
Pencampuran obat injeksi termasuk intravena

dilaksanakan oleh perawat ruangan tdk ada
pencampuran produk nutrisi oleh staf farmasi Pahami regulasi dan laksanakan konsisten
Tidak ditemukan pengiriman Laporan Instalasi
Farmasi ke Tim Keselamatan Pasien RS terkait Biasakan membuat laporan medication error
Medication Error sebutkan nihil jika tdk ada kasusnya
Belum ada dokumentasi bukti pelaksanaan tim

keselamatan pasien menerima laporan Buat laporan dan dokumentasikan dengan baik
kesalahan penggunaan obat mencari akan tentang Risalah analisa Laporan Inst Farmasi ttg
masalah investigasi sederhana pencarian solusi Kesalahan Penggunaan Obat Hasil analisa di
dan tindak lanjutnya dan bukti penyusunan distribusikan sampai ke Komite Nasional
laporan ke KNKP Keselamatan Pasien
Capaian PKPO
0.00%

KKS.1(Pimpinan rumah sakit menetapkan 1 Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R).
(Pimpinan rumah sakit menetapkan 2 Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.) strategis, perencanaan tahunan dan
perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
KKS.4(Rumah sakit menetapkan proses seleksi 4 Unit kerja menyediakan data yang digunakan
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
keterampilan staf klinis sesuai dengan TKRS.11.1). (D,W)
kebutuhan pasien.)
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk 5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf klinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.) KKS.11) (D,W)
KKS.5(Rumah sakit menetapkan proses seleksi 4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
untuk menjamin bahwa pengetahuan dan non klinis.(D,W)
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan.)
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk 5 Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
menjamin bahwa pengetahuan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
persyaratan yang ditetapkan.) KKS.11) (D,W)
KKS.8.1(Setiap staf yang memberikan asuhan 1 Ada regulasi yang menetapkan tentang
kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
secara benar teknik resusitasi jantung paru.) staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan 4 Rumah sakit mengidentifikasi area yang

pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.) berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
KKS.9(Rumah sakit menyelenggarakan 3 Ada proses kredensial dan pemberian

pengumpulan dokumen kredensial dari anggota kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
staf medis yang diberi izin memberikan asuhan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
kepada pasien secara mandiri.) laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi 2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis meminta kewenangan klinis canggih
staf medis.) atau subspesialisasi. (D,W)
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses 3 Untuk staf medis yang belum mendapatkan
seragam dan transparan untuk menentukan kewenangan mandiri, dilakukan metode
penerimaaan staf medis.) supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut. (D,W)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang 3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence tambahan setelah melakukan verifikasi dari
based) untuk memberikan wewenang kepada sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
staf medis untuk menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniss kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya.)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang 1 Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
setiap anggota staf medis.) 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang 2 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
setiap anggota staf medis.) keselamatan pasien. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang 4 Data dan informasi berasal dari proses
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
setiap anggota staf medis.) staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan (D,W)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses 2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
medis.)
(Rumah sakit menetapkan proses penetapan 3 Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan didasarkan pada kredensial yang telah
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan perundang-undangan. (D)
dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis
sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.)
KKS.13(Rumah sakit mempunyai proses yang 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan aslinya yang seragam. (D,W)
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman). )
KKS.15(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja 1 Ada dokumentasi penilaian mutu staf
staf keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
(Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf 3 Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan berdasar atas partisipasi dalam keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) perawat atau dokumen lainnya. (D,W)
KKS.16(Rumah sakit mempunyai proses yang 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi, dan aslinya yang seragam. (D,W)
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman).)
2022 )

Belum terlihat adanya Strategic Action Plan RS Buat dan Sempurnakan Strategic Action Plan RS
untuk 5 tahun memuat Tatakelola Sumber Daya untuk 5 tahun memuat Tatakelola Sumber Daya
Manusia RS dan Program Pembinaan SDM RS Manusia RS dan Tujukkan Program Pembinaan
setiap Tahun sertaUsulan kebutuhan SDM dari SDM RS setiap Tahun Anggarannya dengan
Unit Kerja sesuai Pola Ketenagaan masing2 Unit meperhatikan Usulan kebutuhan SDM dari Unit
Lampirkan RKA untuk setiap Program Tahunan Kerja sesuai Pola Ketenagaan masing2 Unit
R Lampirkan RKA untuk setiap Program Tahunan
belum terlihat Program Pembinaan SDM setiap Buat Program Pembinaan SDM setiap TA
TA dilampiri RKA dengan meperhatikan Usul dilampiri RKA dengan meperhatikan Usul
Kebutuhan dari Unit Kerja Pelayananan dan Kebutuhan dari Unit Kerja Pelayananan dan
kesesuaian Jabaran dari yang ditetapkan dalam kesesuaian Jabaran dari yang ditetapkan dalam
Stretegis Action Plan RS bidang SDM Stretegis Action Plan RS bidang SDM
Tidak tersedia data evaluasi staf klinis tersedia di Subkomite mutu Komdik menyusun Borang ata
unit layanan Silabus Evalasi Kinerja staf klinik dan imtakan Ka
Unit mencatatkan pengamatannya Jadi Ka Unit
tdk menilai tetapi mengkompilasi
File kepegawaian memuat Hasil Evaluasi staf Lengkapi data penilaian Kinerja staf klinik sesuai
klinis tahunan tetapi tdk mengikutsertakan data regulasinya
penilaian kinerja dari Unit
tdk ada dokumen belum ada data yang Agar di buat bukti evaluasi staf non klinis
menujukan evaluasi Staf non klinis tahunan dan dokumentasikan dengan baik
tdk ada dokumen belum ada data yang Agar di buat bukti evaluasi staf non klinis
menujukan evaluasi Staf non klinis tahunan dan dokumentasikan dengan baik
Belum ada Program Diklat dgn Materi RJP BHD Buat Program Diklat dgn Materi RJP BHD bagi
bagi seluruh staf RS termasuk Tenant seluruh staf RS termasuk Tenant dan Materi BHL
bagi Staf Khusus seperti Staf Kamar operasi ICU
dan IGD Gunakan Buku Panduan BHD terkini
Diklat BHD minmal 1x 2 thn seangkan BHL 1x
tahun
Belum ada Daftar maping Area RS yang Buat dan Tunjukkan Daftar Area RS yang
teridentifikasi Berresiko Terjadinya Tindak teridentifikasi Berresiko Terjadinya Tindak
Kekerasan Kekerasan
Tidak ada kasus
Regulasi bahwa Tenaga dokter hanya dibolehkan

melaksanakan kewenangannya setelah terbit SIP
dan tdk ditemukan kasusnya
Disebutkan tenaga medis harus dinilai Sempurnakan Panduan Penilaian Kinerja staf
kinerjanya namun tdk rinci medis
Tersedia penilaian kinerja Staf medis tdk semua Lengkapi penilaian monev OPPE perhatikan
tercatat pelanggaran etik profesi dan kurang Matrik Penilaian untuk setiap disiplin yang
terarah dgn praktir berkelanjutan tersedia
Tersedia hasil akhir Penilaian kinerja tenaga Sertakan data penudung Penilaia Kinerja Tenaga
medis setiap akhir tahun tetapi krang didukung Medis termasuk Penilaian dari setiap Kepala
data penilaian dari Kepala Unit Pelayanan Unit dimana tenaga media yang bersangkutan
melaksanakan kewenngannya
Tidak ada pemutakhiran data Agar selalu dilakukan pemutakhiran data
Tdk ada Rekredensial penambahan kewenangan

klinis
Belum semua staf ijazah terverifikasi masih Pastikan semua staf ijazah sudah terverifikasi
dalam proses
4 perawat dari 6 sampel kepegawaian sudah Pastikan semua perawat sudah berpartisipasi
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam peningkatan mutu dan keselamatan
dan keselamatan pasien Rumah Sakit Rumah Sakit seperti ikut serta dalam pokja
PMKP SKP dan kegiatan kegaiatan lainnya
dalam menjaga mutu
belum dilakukan proses review kinerja staf pastikan Semua Kinerja Staf keperawatan sudah
keperawatan terdokumentasi dalam kredensial di revieu dan terdokumentasi dalam kredensial
perawat perawat atau dokumen lainnya
hanya 1 yang ada dari 5 sampel file Agar semua Ijasah pada semua file kepegawaian
kepegawaian yang di periksa Telah di lakukan yang di periksa dan Telah di lakukan verifikasi
verifikasi dari sumber aslinya dari sumber aslinya
Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan Indikator Pencapaian
Renstra RSMH 2020 - 2024, memuat Pertemuan dan Penyusunan Dokumen tersedia
Perencanaan SDM RS Dokumen Bukti pertemuan penyusunan
dokumen tersedia (undangan,
Rencana Bisnis Anggaran RS tahun 2020 Pertemuan dan Penyusunan materi, absensi dan notulensi)
Dokumen
Program SDM RS tahun 2020, meliputi Penyusunan Dokumen

usulan kebutuhan SDM tahun 2020,
kegiatan orientasi, pelatihan, pemberian
sanksi dan reward, penilaian kinerja, dll.
Lampiran RKA di Program SDM RS Tahun Penyusunan Dokumen

2020
Form Permintaan Kebutuhan Tenaga dari Penyusunan Dokumen

tiap unit tahun 2020.
Renstra RS 2020-2024 memuat rencana Pertemuan dan Penyusunan Dokumen tersedia

kebutuhan SDM tiap tahun. Dokumen Bukti pertemuan penyusunan
dokumen tersedia (undangan,
Program SDM RS 2020, memuat rincian Penyusunan Dokumen materi, absensi dan notulensi)
kebutuhan tenaga tahun 2020 yang
dijabarkan dari Renstra RS 2020-2024
Membuat format evaluasi kinerja staf medik Penyusunan Dokumen, Dokumen tersedia di unit
& distribusikan ke ka. unit layanan masing- Sosialisasi masing-masing.
masing.
Melengkapi dokumen evaluasi staf non Melengkapi dokumen & Dokumen tersedia di unit
klinis tahun 2019 yang sudah ada & sosialisasi. masing-masing.
terimplementasi.
idem idem idem

Melengkapi program diklat dengan kegiatan Penyusunan Dokumen Dokumen tersedia
pelatihan BHL bagi Staf OK, ICU & IGD
Daftar Area RS Berisiko Kekerasan dengan Pembuatan dokumen Dokumen tersedia

mapping yang jelas
Membuat Panduan Penilaian Kinerja Staf Penyusunan Dokumen Dokumen tersedia
Medis yang memuat ketentuan penilaian
kuantitas dan kualitas.
Melengkapi penilaian OPPE staf medik Penyusunan dokumen Form OPPE terevisi
dengan keterangan bahwa indikator:
Professionalisme yaitu "Melaksanakan
tindakan sesuai dengan kewenangan klinis
(clinical privilage)" adalah indikasi ada atau
tidaknya pelanggaran etik profesi.
Melengkapi OPPE untuk semua bagian /

SMF.
Sosialisasi ke Ka. Unit tentang evaluasi mutu Pertemuan Sosialisasi UMAN pertemuan tersedia
dan keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Absensi visite staf medis, yang diverifikasi Penyusunan Dokumen 100% Ka. Unit paham dan
oleh Ka. Unit. melakukan tugas rekap absensi
visite staf medis
Laporan Ka. Unit memuat tentant data Pembuatan Laporan
rekapitulasi kepatuhan staf medis 100% Ka. Unit paham dan
melakukan kewenangannya berdasarkan membuat laporan tindakan staf
RKK dan kelengkapan rekam medik. medis.
Melengkapi folder kepegawaian staf medis Penyusunan dokumen Dokumen tersedia

dengan sertifikat pelatihan terbaru.
Melengkapi verifikasi ijazah semua staf Komunikasi melalui email dan 100% ijazah staf terverifikasi
surat ke institusi pendidikan asal
dari semua staf
Melibatkan semua perawat dalam kegiatan Penetapan SK Pokja Akreditasi 100% Staf Perawat menjadi
Pokja Akreditasi dan Tim Program Nasional. Penetapan SK Tim Program anggota Pokja Akreditasi dan
Nasional atau Tim Program Nasional.
Log Book Perawat mencatat kegiatan Pokja
Akreditasi dan Tim Program Nasional. Sosialisasi ke Perawat tentang 100% Staf Perawat paham dan
pengisian Log Book mengisi Log Book dengan
kegiatan Pokja atau Tim
Program Nasional
Melengkapi berkas Kredensial Staf Sosialisasi ke semua staf Berkas kredensial staf
Keperawatan dengan Penilaian Kinerja keperawatan. keperawatan termasuk Penilaian
Kinerja
Melengkapi verifikasi ijazah semua staf Komunikasi melalui email dan 100% ijazah staf terverifikasi
surat ke institusi pendidikan asal
dari semua staf
Capaian KKS
Waktu Penanggung Jawab Keterangan
Desember 2019 Direktur SDM 0.00%
Desember 2019 Bagian Keuangan
Januari 2020 Bagian SDM
mulai Oktober 2019 Bagian SDM
Desember 2019 Direktur SDM
Desember 2019 Bagian SDM
Januari 2020 Komdik

Bidang Medik
idem idem
Desember 2019
September 2019 K3RS

Oktober 2019 Komite Medik
Bagian SDM
September 2019 Komite Medik

Bagian SDM
mulai November Direktur Medik

2019
September 2019
mulai September Bagian SDM
2019
Oktober 2019 Bidang Keperawatan

Komite Keperawatan
Oktober 2019 Bidang Keperawatan

Komite Keperawatan
mulai September Bagian SDM

2019
TKRS.3.2(Rumah sakit mempunyai regulasi Ada regulasi komunikasi efektif antar

untuk memastikan terselenggaranya komunikasi professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
efektif di rumah sakit.) 2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)
(Rumah sakit mempunyai regulasi untuk Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
di rumah sakit.) 4 dilaksanakan (D,W)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang

seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi, Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam
untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam

untuk melaksanakan penerimaan atau Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pengangkatan (recruitment), retensi, pendidikan melibatkan kepala
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan bidang/bagian/diklat dan kepala unit
semua staf dengan melibatkan kepala bidang pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.) 4 dibutuhkan. (D,W)
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan

proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang 3.??? Ada bukti riset klinik dan program
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah program peningkatan mutu prioritas di Rumah
sakit ini.) 3 Sakit Pendidikan. (D,W)
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
memilih, serta memantau kontrak klinis dan meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
kontrak manajerial.) 1 tujuan. (R)
(Para kepala bidang atau divisi di RS Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, perjanjian kerja staf medis yang antara lain
memilih, serta memantau kontrak klinis dan meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kontrak manajerial.) 2 kinerja. (R)
(Para kepala bidang atau divisi di RS

bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
memilih, serta memantau kontrak klinis dan untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
kontrak manajerial.) 3 (D,W)
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
(Para kepala bidang atau divisi di RS pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
memilih, serta memantau kontrak klinis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
kontrak manajerial.) 5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
(Para kepala bidang atau divisi di RS Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review, Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
memilih, serta memantau kontrak klinis dan jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
kontrak manajerial.) 6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi

pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
RS dan peraturan perundang-undangan.) 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan proses kredensial dan pemberian kewenangan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.) 2 perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan

klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan telah dipantau sebagai bagian dari program
perundang-undangan.) 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

keputusan terkait pengadaan dan penggunaan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
dan keselamatan.) 4 coba (trial). (D,W)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai
pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
TKRS.10(Kepala unit mengidentifikasi secara pelayanan saat ini dan program kerja yang
tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta menguraikan tentang pelayanan yang
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
lain.) 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang
lain.) 2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
(Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
lain.) 3 (R)
TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih

serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)
(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta
menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)
TKRS.13(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan

mendukung budaya keselamatan di seluruh area Direktur rumah sakit mendukung terciptanya
rumah sakit sesuai dengan peraturan budaya keterbukaan yang dilandasi
perundang-undangan.) 1 akuntabilitas. (W)
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendukung budaya keselamatan di seluruh area mendokumentasikan dan melaksanakan
rumah sakit sesuai dengan peraturan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
perundang-undangan.) 2 (D,O,W )
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(Direktur Rumah Sakit menciptakan dan (seperti bahan pustaka dan laporan) yang
mendukung budaya keselamatan di seluruh area terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
rumah sakit sesuai dengan peraturan bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
perundang-undangan.) 3 Sakit. (D,O,W )
22 )
Sempurnakan Panduan Komunikasi Efektif yg

memuat 1 Komunikasi efektif dengan
masyarakat lingkungan
2 komunikasi efektif antar PPA dengan
Masih kurang sempurna Panduan Komunikasi Pasien dan keluarganya
Efektif yg memuat 1 Komunikasi efektif dengan 3 Komunikasi efektif antar PPA
masyarakat lingkungan 4
2 komunikasi efektif antar PPA dengan Komunikasi efetif antar unit
Pasien dan keluarganya sertakan
3 Komunikasi efektif antar PPA SPO Konsul SPO Permintaan Rik Penunjang SPO
4 Pencatatan Form CPPT terkait verifikasi dan
Komunikasi efetif antar unit Instalasi kolaborasi SPO Rujukan SPO Pemberian
departeman pelayanan Instruksi SPO Peranan MPP SPO Churgical Check
List
Buat dan dokumentasikan dengan baik Data
Belum ada nya Data monev pelaksanaan monev pelaksanaan Komunikasi Effektif antar
Komunikasi Effektif antar PPA meliputi kegiatan PPA meliputi kegiatan
a kolaborasi dalam CPPT a kolaborasi dalam CPPT
b konsul b konsul rujukan

rujukan
c
c permintaan rik penunjang permintaan rik penunjang
d Pemberian Instruksi d Pemberian Instruksi penerapan

penerapan churgical check list catatan MPP churgical check list catatan MPP dalam Form A
dalam Form A dan B D dan B
Buat dan dokumentasikan dengan baik Risalah

Tahapan Alur Recruitmen staf sesuai Regulasinya
Belum ada bukti rapat tentang perencanaan Dimulai Renbut staf mengacu kpd Pola
dan pelaksanaan rekrutmen staf dan Ketenagaan Lamaran calon Kredensialing
kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang Rekomendasi dan penerbitan SPK RKK atau Skep
divisi dan unit Jabatan bagi yang bukan praktisi mandiri
Buat dan Tunjukkan distribusi Hak Hak karyawan
meliputi Gaji Pokok dan Tunjangan Insentif lain
yg berlaku Kenaikan Gaji berkala Hak Cuti Hak
Belum ada Bukti tentang hasil pelaksanaan istrirahat sakit dan hak2 lain seperti dukungan
program remunerasi kompensasi yang menarik diklat utk pengembangan diri terkait Retemsi
untuk bisa membuat retensi staf staf
Buat dan tunjukkan pelaksanaan Program Diklat

Belum ada Bukti tentang hasil pelaksanaan RS baik inhouse training maupun exhouse
program pengembangan dan pendidikan staf training dg sasaran Staf Klinis Non klinis
yang melibatkan kepala bidang divisi dan unit Lampirkan TOR setiap Materi Pendidikan Latihan
Sempurnakan Panduan kontrak Klinis dan
Manajemen RS yg memuat
a Penunjukan
penanggung jawab untuk kontrak klinis dan
Panduan Kontrak Klinis dan Manajemen RS penanggung jawab untuk kontrak manajemen b
belum merinci hal hal seperti Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan
a Penunjukan peraturan perundang undangan yang terkait c
penanggung jawab untuk kontrak klinis dan Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya d
penanggung jawab untuk kontrak manajemen b Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung
Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan jawab pada pihak kedua e Monitoring Mutu
peraturan perundang undangan yang terkait c Kontrak f Teguran dan pemutusan kontrak bila
Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya d mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak
Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung tidak sesuai dengan kontrak g Review kontrak
jawab pada pihak kedua e Monitoring Mutu untuk perpanjangan R
Kontrak f Teguran dan pemutusan kontrak bila Sertakan Skep Dir ttg
mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak Pemberlakuan Panduan dan menetapkan Staf yg
tidak sesuai dengan kontrak g Review kontrak bertanggung jawab atas kontrak2 yang
untuk perpanjangan dterbitkan
Masih kurang lengkap Panduan Pembinaan SDM Buat dan lengkapi kekurangan dari Panduan
termasuk pembinaan Staf Medis mulai di Pembinaan SDM yang sudah ada termasuk
Recruitmen sampai Penempatan dg terbitnya pembinaan Staf Medis mulai di Recruitmen
SPK RKK serta MOU kewajiban dan hak staf sampai Penempatan dg terbitnya SPK RKK serta
medis MOU kewajiban dan hak staf medis
Masih kurang lengkap Daftar Rekapitulasi Buat dan lengkapi Daftar Rekapitulasi Kontrak
Kontrak Klinik dan Menejerial sertkan Dokumen Klinik dan Menejerial sertkan Dokumen
pendukung terkait pendukung terkait
Buat dan dokumentasikan dengan baik Laporan
Pelaksanaan Kontrak Klinik yang berjalan melalui
tahapan pemahaman sifat kontrak pemantauan
Belum di dapatkan Laporan Pelaksanaan Kontrak analisa kinerja pihak ke 3 dilanjutkan
Klinik yang berjalan melalui tahapan Rekomendasi meneruskan atau memutuskan
pemahaman sifat kontrak pemantauan analisa kontrak dan mengusulkan Vendor Baru
kinerja pihak ke 3 dilanjutkan Rekomendasi Gunakan Check List utk memudahkan analisa
meneruskan atau memutuskan kontrak dan kinerja Pihak ke 3 termasuk pemenuhan
mengusulkan Vendor Baru indikator yg disepakati
idem TKRS 6 Ep 5 diatas terkait Kontrak idem TKRS 6 Ep 5 diatas terkait Kontrak
Menejerial sehingga nilai juga Nol Menejerial
Agar dibuat laporan ada atau tidak ada kegiatan
Tidak ada laporan TIM
Lengkapi PEdoman Panduan Pelayanan di
setiap Unit Pelayanan sertakan SPO Terkait
utamanya SPO Asesmen Awal Ulang Khusus
atau Tambahan untuk identifikasi Kebutuhan
Belum semua Unit Pelayanan menyusun pasien Tunjukkan Program kerja Unit
Pedoman berikut jabaran dalam SPO dan Pelayanan TA berjalan dengan subprogram
Program kerja Tahun Anggaran berjalan tidak terkait pengembangan pelayanan Unit
lengkap tergantung hasil analsa PDSAnya
Tidak ditemukan Regulasi Pengaturan Format Buat kebijakan Dir ttg Penyusunan Perencanaan
seragam di Unit Pelayanan terkait penyusunan Program dalam Format yang seragam sehingga
Perencanaan Program memudahkan mengkompilasinya
Panduan Manajemen Komplain termasuk Buat Panduan Manajemen Komplain termasuk

adanya pengaduan pelayanan di unit pelayanan adanya Pengaduan Pelayanan Pasien Ingat ini
belum tersedia 1dari 12 Indikator Nasional
ada sebagian kecil data indikator mutu di unit

unit yang dipergunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap kinerja perawat yang Agar di sediakan data indikator mutu pada Unit
memberikan asuhan keperawatan di unit untuk melakukan evaluasi kinerja perawat yang
tersebut memberi asuhan pada unit tsb
Belum ada data tentang indikator mutu di unit
yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi Agar di sediakan data indikator mutu pada Unit
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang unit untuk melakukan evaluasi kinerja staf klinis
memberikan asuhan klinis lainnya di unit lainnya yang memberikan asuhan klinis di unit
tersebut tsb
Belum ada 1 Bukti pelaksanaan identifikasi 2

Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3 Bukti Buat dokumentasikan dan Rekapitulasi data
pelaksanaan upaya perbaikan terhadap data pelanggaran Etik dan Upaya perbaikannya
budaya keterbukaan yang di landasi dalam rangka Budaya keterbukaan yang di
akuntabilitas landasi Akuntabilitas
Belum ada bukti pelaksanaan identifikasi Buat dan Dokumentasikan dan Rekapitulasi data
pendokumentasian dan upaya perbaikan nya pelanggaran Etik dan Upaya perbaikannya
terhadap perilaku yang tidak dapat diterima terhadap perilaku yang tidak dapat diterima
Belum ada 1 Bukti pelaksanaan pelatihan 2 Buat Program Diklat staf dgn Materi Budaya
Bukti bahan pustaka referensi dan laporan Keselamtan RS untuk semua disertai TOR
terkait dengan budaya keselamatan Program dgn sasarannya
Capaian TKRS
0.00%
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program tujuan yang merupakan satu program induk
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang atau beberapa program terpisah serta ada
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang regulasi untuk menerapkan program
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
dan staf.) 1 maksud dan tujuan (R)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
risiko fasilitas dan lingkungan yang lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang aspek program manajemen risiko fasilitas dan
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
dan staf.) 4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program
pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui RS mempunyai regulasi termasuk program
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan tentang pengelolaan keselamatan dan
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
pengunjung, dan staf.) 1 maksud dan tujuan.(R)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan RS telah melakukan identifikasi area-area yang
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan yang berhubungan dengan keselamatan dan
staf.) 3 keamanan fasilitas. (D,W)
(Rumah sakit mempunyai program pengelolaan Regulasi pemberian identitas pada penunggu
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan yang bekerja di rumah sakit sudah
staf.) 4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang fasilitas secara berkala, membuat rencana
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
staf.) 5 (D,O,W)
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang Rumah sakit telah memasang monitoring pada
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan area yang berisiko keselamatan dan
staf.) 6 keamanannya (O,W)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
atau renovasi.) 3 (D,O,W)
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan

memelihara program manajemen disaster untuk 3.? Rumah sakit telah melakukan self
menanggapi keadaan disaster serta bencana assessment kesiapan menghadapi bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dengan menggunakan hospital safety index dari
dimasyarakat.) 3 WHO. (D,W)
(Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster serta bencana alam atau 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
lainnya yang memiliki potensi terjadi ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.) 4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
MFK.7.2 (Rumah sakit adalah kawasan tanpa

rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
perundang-undangan.) 2 tersebut. (D,O,W)
MFK.8(Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
peralatan medis dan mendokumentasikan sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
hasilnya. ) 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
(Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
peralatan medis dan mendokumentasikan seluruh peralatan medis yang digunakan di
hasilnya. ) 2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)
RS mempunyai sistem pemantauan dan

MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
memantau dan bertindak bila ada peralatan medis yang berbahaya,
pemberitahuan peralatan medis yang recall/penarikan kembali, laporan insiden,
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
dan kegagalan.) 1 (R)
MFK.10(Rumah sakit mengumpulkan data dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
teknologi medik.) 1 program manajemen risiko fasilitas (R)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) dari setiap program manajemen risiko fasilitas
teknologi medik.) 2 dan sudah dianalisis. (D,W)
(Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
program manajemen risiko fasilitas dan mengawasi pelaksanaan program manajemen
lingkungan untuk mendukung rencana risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
teknologi medik.) 4 MFK 3) (D,W)
MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan

edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
staf tentang peranan mereka dalam kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.) 3 (D,W)
22 )
Lengkapi Program kerja Menejemen Resiko

Fascilitas mencakup Subprogram Pembinaan
Alkes Medis RS meliputi kegiatan kegiatan
a perencanaan
pemilihan pengadaan inventarisasi Alkes milik
RS dan Alkes KSO milik pihak lain b melakukan
pemeriksaan peralatan medis secara teratur
Program kerja Menejemen Resiko Fascilitas RS rutin c melakukan uji fungsi peralatan medis
belum lengkap sesuai aturan yang berlaku baru sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
termasuk Subprogram Pembinaan Alkes Medis d melaksanakan pemeliharaan preventif dan
RS kalibrasi
lengkapi Program Menejemen Resiko Fascilitas
dgn Subprogram Keamanan dan Keselamatan
mencakup kegiatan sbb
1 asesmen risiko komprehensif

dan proaktif 2 asesmen risiko pra konstruksi
Pra Construction Risk Assessmen PCRA 3 Ren
Pencegahan dengan menyediakan fasilitas
pendukung yg aman 4 Ciptakan lingkungan
aman dgn beri identitas badge nama sementara
tetap 5 Lindungi dari kejahatan 6 Monitoring
sdh ada program pengorganisasian unit kerja tempat restriksi daerah terbatas seperti kamar
tapi program keselamatan dan keamanan RS bayi kamar operasi ruang anak lanjut usia
msih belum lengkap kelompok pasien yg rentan dll
Tunjukkan Daftar Rekapitulasi Area RS Beresiko

Belum terlihat pemetaan Daerah resiko yang dari aspek Keamanan dan Keselamatan misal
berhubungan dengan terhadap kekerasan staf TPS B3 Unit RIR terkait paparan radiasi
sudah dapat di Tunjukkan Kepatuhan Pemakaian Tunjukkan Kepatuhan Pemakaian Identitas ID

Identitas ID Card tapi belum ada data Card bagi semua personil yg berada di area RS
Monevnya Buat data Monevnya
Ada hasil Pemeriksaan Fascilitas RS berkala Tunjukkan Pemeriksaan Fascilitas RS berkala

namun belum ada Analisa Hasil Pemeriksaan Gunakan Check LIst Baku Sertakan Analisa Hasil
sampai RTL Rencana Perbaikan dan Realisasi Pemeriksaan sampai RTL Rencana Perbaikan
perbaikannya D dan Realisasi perbaikannya
Tingkatkan CCTV dan perlu di prioritaskan
sudah di pasang CCTV pada area2 berisiko pada area2 berisiko serta dibuat laporan hasil
tetapi belum dibuat laporan hasil pemantauan pemantauan
Dibuat monev Hasil Asesmen PCRA untuk

Belum ada bukti tindakan untuk meminimalisir ditetapkan RTL dg titik sasaran meminimalisir
resiko selama pembongkaran konstruksi dan resiko dan dokumentasikan dengan baik semua
renovasi tindakan untuk meminimalisir resiko tersebut
belum ada Laporan Pelaksanan dan Hasil Self

Assesment Kesiapan Menghadapi Bencana Buat Laporan Pelaksanan dan Hasil Self
dengan mengacu pada perhitungan Hospital Assesment Kesiapan Menghadapi Bencana atas
Safety Index perhitungan Hospital Safety Index
blm ada Ruang Dekontaminasi Agar di buat Ruang Dekontaminasinya
Tunjukkan Spanduk Standing banner Pamplet

ttg Larangan Merokok di Kawasan RS RS tdk
menyediakan Ruang Khusus bagi Perokok
Belum ada evaluasi nya yang terdokumentasikan Buat Monev Kepatuhan Staf dan pengunjung
dengan baik atas Regulasi ini D
Program keja Menejemen Resiko Fascilitas
mencakup Subprogram Pembinaan Alkes Medis
RS meliputi kegiatan kegiatan
a perencanaan pemilihan
pengadaan inventarisasi Alkes milik RS dan
Alkes KSO milik pihak lain b melakukan
pemeriksaan peralatan medis secara teratur
rutin c melakukan uji fungsi peralatan medis
Program kerja Menejemen Resiko Fascilitas tidak baru sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
atau belum mencakup Subprogram Pembinaan d melaksanakan pemeliharaan preventif dan
Alkes Medis RS kalibrasi
Buat Daftar Rekapitulasi Inventaris Alkes Medis

RS meliputi Nama Alat Type Spesifikasi Kode
Inventaris Jumlah Lokasi Wkt Instalasi
Kondisi Pemeliharaan Kalibrasi Peringatan
ada Daftar Rekapitulasi Inventaris Alkes Medis Resiko Daftar Ini seragam di seluruh Unit Kerja
RS tapi masih belum lengkap dan sistematis dimana Alkes tsb ditempatkan
Lengkapi SPO Penggunaan Alkes SPO

Pemeiiharaan Berkala SPO Kaliberasi Harian
Sudah ada SPO Penggunaan Alkes SPO SPO Pelaporan Kerusakan atau Gangguan Fungsi
Pemeiiharaan Berkala agar di lengkapi dengan Alkes SPO Penarikan SPO Pemusnahan Alkes
SPO lainnya yg di butuhkan SPO Pelaporan IKP terkait Alkes
Sempurnakan Panduan Pelaporan Insiden

Resiko Fascilitas mencakup Jenis Lokasi waktu
tindakan upaya meminimalisir resiko laporan
Belum lengkap nya regulasi sistm pelaporan berjenjang tergatung tingkat resiko dan
untuk setiap program manajemen resiko komunikasi dgn pasien pelangan
Belum ada Laporan Insiden Resiko Fascilitas jka Tunjukkan Laporan Insiden Resiko Fascilitas jka
tdk ada kasus dicatat Nihil tdk ada kasus dicatat Nihil
Buat Laporan kepada Direktur atas pelaksanaan

belum secara rutin pembuat Laporan kepada pengawasan pelaksanaan manajemen Resiko
Direktur atas pelaksanaan pengawasan yang menjadi tanggung jawabnya setiap 3 bulan
pelaksanaan manajemen Resiko sekali
belum terlihat bukti pelaksanaan edukasi Tunjukkan Pelaksanaan Program diklat terkait
terhadap pengunjung suplier pekerja kontrak kepatuhan keterlibatan peserta dan
dan lain lain Dokumentasikan dengan baik
Capaian MFK
0.00%
Data serta informasi klinik dan manajerial

MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
informasi klinis serta manajerial.) 2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi

rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.) 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
manajemen mutu, serta pendidikan dan menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
penelitian.) 1 (D,W)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung manajemen
pendidikan dan penelitian.) 2 rumah sakit. (D,W)

sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung program
pendidikan dan penelitian.) 3 manajemen mutu. (D,W)
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)
MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses medis menjamin perlindungan terhadap akses
dan penggunaan yang tidak berhak.) 4 dari yang tidak berhak. (O,W)
MIRM.13.1(Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat
pelayanan pasien (MPP).) 6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O)
MIRM.13.4(Dalam upaya perbaikan kinerja,

rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi Rekam medis pasien direview secara berkala.
atau review rekam medis.) 2 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Review menggunakan sampel yang mewakili.
rekam medis.) 3 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Fokus review adalah pada ketepatan waktu,
secara teratur melakukan evaluasi atau review keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
rekam medis.) 4 (D,W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk isi rekam medis harus
secara teratur melakukan evaluasi atau review sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam medis.) 5 undangan. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit Proses review termasuk rekam medis pasien
secara teratur melakukan evaluasi atau review yang masih dirawat dan pasien yang sudah
rekam medis.) 6 pulang. (D, W)
(Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit

secara teratur melakukan evaluasi atau review Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.) 7 Direktur rumah sakit. (D,W)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

dijaga.) 3 (D,W)
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus mengetahui tempat / fasilitas yang masih
mengacu peraturan perundang-undangan.) 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
22 )
Tersedia data dan informasi klinik dan manajerial

namun belum sepenuhnya diintegrasikan sesuai Integrasikan data klinik dan menejerial yang
kebutuhan untuk mendukung pengambilan tersedia sesuai kebutuhan dalam mendukung
keputusan pengeambilan keputusan
Pastikan data dan informasi terkait data

Kumpulan data dan informasi a sampai dengan indikator mutu IKP surveilans infeksi dan
e pada maksud dan tujuan dilaksanakan oleh kecelakaan kerja mis kejadian tertusuk jarum
unit kerja masing masing belum diintegrasikan atau terpajan infeksi sudah sesuai dengan
dengan SIM RS kebutuhan pengguna di unit pelayanan
Belum ada data dianalisa menjadi informasi Lakukan analisa data menjadi informasi untuk
untuk mendukung asuhan pasien mendukung asuhan pasien
untuk mendukung manajemen Rumah Sakit mendukung manajemen Rumah Sakit
untuk mendukung program manajemen mutu mendukung manajemen mutu
Lihat BPPRM tentang tata ruang Instalasi RM
pastikan Ruang penyimpanan berkas rekam
Ruang penyimpanan berkas Rekam medis medis terpisah dengan aktifitas petugas yang
bersatu dengan aktifitas petugas di dalamnya ada di dalamnya
Dari telaah 17 RM Tertutup dan telusur di unit

tdk ditemukan catatan aktifitas MPP dan Segera sediakan Forma A dan B untuk
memang belum tersedia Form A dan B untuk mencatatkan kegiatan MPP dalam mendukung
mengakomiodirnya kelancaran pelayanan pasien
Pelaksanaan Review belum konsisten dan tdk Pahami prosedure review dan laksanakan
didukung prosedure review berkas RM secara konsisten dan berkesinambungan
Siapkan bukti pelaksanaan perhitungan besar

Tdk ditemukan tatacara pengambilan dan sampel yang di gunakan untuk review sesuai
penetapan sampling dengan kaidah statistik
Laksanakan review rekam medis yang berfokus

Fokus Review yang mengacu KLPCM dipahami pada ketepatan waktu keterbacaan dan
namun kurang rinci dis kelengkapan rekam medis
Pelaksanaan belum sesuai peraturan dan Laksanakan review isi rekam medis sesuai
perundang2an yang berlaku peraturan perundang undangan
Pengambilan dan penetapan sampling bahan Laksanakan review rekam medis pasien meliputi
review belum sepenuhnya mengikuti peraturan pasien yang masih dirawat dan pasien yang
perundanga2 an sudah pulang
Siapkan bukti laporan hasil review rekam medis

Belum ada bukti hasil review dilaporkan kepada dan bukti pengiriman laporan review ke direktur
direktur RS secara berkala
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi
Pelaksanaan monitoring belum menyeluruh terkait data pasien dan hak akses pasien
terutama hak akses terhadap isi catatan RM terhadap isi rekam medis
Pendaftaran rawat inap secara online belum Kembangkan pendaftaran rawat inap berbasis
tersedia saat ini masih menggunakan manual SIMRS termasuk di dalamnya ada informasi
di tempat Admisi pendaftaran rawat inap tentang ketersediaan TT di rawat inap
Capaian MIRM
0.00%
Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
pasien) 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
pasien) 3 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk darah, produk darah, pengambilan spesimen,
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien) 4 (O,W,S)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
pasien) 5 koma. (O,W,S)
SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
telpon antar-PPA.) 3 (D,W,S)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.) 4 (D,W,S)
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan komunikasi yang terjadi waktu serah terima
melakanakan proses komunikasi Serah Terima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
(hand over).) 3 (D,W)
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang

SKP.4.1(Rumah sakit memastikan sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
dilaksanakannya proses Time-out di kamar Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
operasi atau ruang tindakan sebelum operasi prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
dimulai.) 4 operasi. (D,O,W)
SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence- Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
based hand hygiene guidelines untuk terhadap upaya menurunkan angka infeksi
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
kesehatan.) 6 6 ). (D,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi

SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
22 )
Identifikas pasien terutama oleh PPA belum

konsisten menerapkan 2 identitas dalam setiap
langkah sebalum tindakan diagnostik maupun Tingkatkan sosialisasi kepatuhan untuk
terafitik melakukan identifikasi pasien sesuai regulasinya
Tingkatkan sosialisasi dan edukasi kepada staf

Dari hasil wawancara ada sebagian staf yang pelaksana terkait cara identifikasi pasien secara
belum tepat melaksanakan identifikasi pada visual sebelum melaksanakan pemberian obat
saat akan melakukan tindakan tindakan dll
Tingkatkan sosialisasi dan edukasi kepada staf

Dari hasil wawancara ada sebagian staf yang pelaksana terkait cara identifikasi pasien secara
belum tepat melaksanakan identifikasi pada visual sebelum melaksanakan pemberian obat
saat akan melakukan tindakan tindakan dll
Dari hasil observasi dan wawancara di

hemodialisa laboratorium termasuk Bank darah Tingkatkan sosialisasi dan edukasi kepada staf
EKG pemberian cairan intravena sebagian staf terkait tatacara identifikasi pasien yang benar
belum tepat melaksanakan identifikasi pasien setiap sebelum melaksanakan tindakan
Laksanakan pelatihan komunikasi efektif antar

Dengan simulasi dan wawancara sebagian besar profesional pemberi asuhan lengkapi dokumen
staf klinis atau PPA mampu menerapkan proses bukti pelatihan TOR kerangka acuan Materi
komunikasi dgn SBAR dan TBAK namun catatan Undangan laporan pelaksanaan daftar hadir
di RM khususnya konfirmasi belum konsisten evaluasi dan sertifikat
Sudah dilaksanakan namun belum ada bukti Lengkapi dan tingkatkan pengisian laporan
pesan di konfirmasi ditulis lengkap baik verbal via telephon dengan mengisi konfirmasi
penerima maupun pelapor masih kosong berikiut nama tanggal jam dan tanda tangan
Sudah dilaksanakan namun konfirmasi tidak Tingkatkan konsistensi penulisan nama tanda
diisi dengan lengkap yaitu berupa tanda tangan tangan tanggal dan jam pada setiap konfirmasi
nama jelas tanggal dan jam hasil laporan kritis atau laporan lainnya
Catatan serah terima pasien sudah dilaksanakan Lakukan evaluasi tentang catatan komunikasi
namun belum ada bukti evaluasi catatan pada yang terjadi waktu serah terima pasien untuk
waktu serah terima pasien dan dilaksanakan memperbaiki proses dokumentasikan proses
pada Buku terpisah dari rekam medis dan hasil evaluasi
Belum ada pengisian check list safety surgery Laksanakan pengisian checklist safety surgery di
diluar kamar operasi seperti Klinik Gigi luar kamar operasi Klinik Gigi
Pelaksanakan evaluasi terhadap upaya

menurunkan angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan seperti hasil audit kebersihan tangan
belum konsisten dan tidak spesifik terkait Tingkatkan sistim evaluasi upaya menurunkan
upaya menurunkan angka infeksi angka infeksi melalui proses PDSA
Langkah langkah pencegahan utntuk Tingkatkan pelaksanaan langkah langkah

mengurangi risiko jatuh belum konsisten pencegahan sesuai kriterianya secara konsisten
dilaksanakan ringan sedang berat lakukan evaluasi dan tindak lanjut
Capaian SKP
0.00%
HPK.1 (Ada regulasi bahwa rumah sakit 4 Semua staf memperoleh edukasi dan
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien memahami tentang hak serta kewajiban pasien
dan keluarga selama dalam asuhan.) dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien. (D,W)
HPK.1.2 (lnformasi tentang pasien adalah 5 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
rahasia dan rumah sakit diminta menjaga privasi selama pelayanan dan pengobatan.
kerahasiaan informasi pasien serta menghormati (D,O,W)
kebutuhan privasinya.)
HPK 1.4 (Pasien yang rentan terhadap kekerasan 3 Staf rumah sakit memahami peran mereka
fisik serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
diidentifikasi dan dilindungi.) proses perlindungan. (D,O,W)
HPK 2 (Rumah sakit menetapkan regulasi dan 2 Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga di dalam proses asuhan.) keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)
HPK 2.1 (Pasien diberitahu tentang semua aspek 3 Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan
asuhan medis dan tindakan.) dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
(D,W)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan 5 Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil
medis dan tindakan.) yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
PAP.2.4). (D,W)
HPK 2.5 (Rumah sakit mendukung hak pasien 2 Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang pasien dengan melakukan asesmen dan
tepat. ) manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
EP 1). (D,W)
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap 3 Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. ) budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6 (Rumah sakit mendukung hak pasien 2 Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
untuk mendapatkan pelayanan yang penuh pasien yang menghadapi kematian dengan
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir kebutuhan yang unik. (D,W)
kehidupannya.)
(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk 3 Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat sedang menghadapi kematian, memiliki
dan penuh kasih sayang pada akhir kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
kehidupannya.) di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
EP 2)
HPK 3 (Rumah sakit memberikan penjelasan 2 Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
kepada pasien dan keluarganya tentang proses keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
untuk menerima, menanggapi, dan (D,W)
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada 4 Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
pasien dan keluarganya tentang proses untuk proses penyelesaian. (D,W)
menerima, menanggapi, dan menindaklanjuti
bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik,
serta perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien. Rumah sakit juga menginformasikan
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.)
HPK 5 (Pada saat pasien diterima waktu 2 Persetujuan umum (general consent) diminta
mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
diminta menandatangani persetujuan umum setiap masuk rawat inap. (D,W)
(general consent). Persetujuan umum (general
consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.)
HPK 6 (Pimpinan rumah sakit bertanggung 2 Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
jawab untuk melindungi manusia atau pasien mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
sebagai subjek penelitian.) mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
(lihat juga TKRS.12)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk 3 Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
melindungi manusia atau pasien sebagai subjek bertanggung jawab atas kesinambungan
penelitian.) perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1 (Rumah sakit mematuhi semua 1 Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode bersama komite memahami dan menyusun
etik profesi serta kode etik penelitian dan mekanisme untuk memastikan ketaatan
menyediakan sumber daya yang layak agar terhadap semua peraturan perundang-
program penelitian dapat berjalan dengan undangan dan persyaratan profesi yang
efektif.) berkaitan dengan penelitian. (R)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan 2 Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
persyaratan penelitian atau kode etik profesi proses penyusunan anggaran untuk
serta kode etik penelitian dan menyediakan menyediakan sumber daya yang adekuat agar
sumber daya yang layak agar program penelitian program penelitian berjalan efektif. (D,W)
dapat berjalan dengan efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan 3 Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
persyaratan penelitian atau kode etik profesi memastikan terdapat jaminan asuransi yang
serta kode etik penelitian dan menyediakan adekuat untuk menanggung pasien yang
sumber daya yang layak agar program penelitian berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
dapat berjalan dengan efektif.) kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
(D,W)
HPK 6.2 (Rumah sakit memberikan penjelasan 1 Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
kepada pasien dan keluarganya tentang proses pengambilan keputusan untuk
bagaimana cara mendapatkan akses untuk penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
melibatkan manusia sebagai subjek.) diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan mereka (R)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada 2 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara diberikan penjelasan tentang manfaat yang
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji diharapkan. (D,W)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada 3 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji nyamanan dan risiko. (D,W)
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada 4 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara penjelasan tentang altenatif yang dapat
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji menolong mereka. (D,W)
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada 5 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara kepadanya diberikan penjelasan tentang
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji prosedur yang harus diikuti. (D,W)
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada 6 Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara berpartisipasi atau pengunduran diri dari
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
sebagai subjek.)
HPK 6.3 (Rumah sakit harus memberi penjelasan 1 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam protokol penelitian. (D,W)
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada 2 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
pasien dan keluarganya tentang bagaimana tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
pasien dan keluarganya tentang bagaimana tentang prosedur rumah sakit untuk
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau mendapatkan persetujuan. (D,W)
perlindungan.)
pasien dan keluarganya tentang bagaimana tentang prosedur rumah sakit untuk
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
perlindungan.)
HPK 6.4 (Persetujuan khusus (informed consent) 1 Ada regulasi tentang persetujuan yang
penelitian diperoleh sebelum pasien didokumentasikan dalam rekam medis pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis disertai tanda tangan persetujuan. (R)
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent) 2 Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).) trial). (D,W)
(Persetujuan khusus (informed consent) 3 Keputusan persetujuan khusus (informed

penelitian diperoleh sebelum pasien consent) penelitian didokumentasikan sesuai
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis peraturan perundang-undangan. (D,W)
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent) 4 Identitas petugas yang memberikan penjelasan

penelitian diperoleh sebelum pasien untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis rekam medis pasien. (D,W)
(clinical trial).)
HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite 1 Ada komite atau mekanisme lain yang
etik penelitian untuk melakukan pengawasan ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut perwakilan masyarakat untuk mengawasi
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
subjeknya.) termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik 2 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
penelitian untuk melakukan pengawasan atas penelaahan prosedur. (D,W)
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
penelitian untuk melakukan pengawasan atas prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang yang relatif bagi subyek. (D,W)
subjeknya.)
penelitian untuk melakukan pengawasan atas prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang informasi penelitian. (D,W)
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik 5 Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
penelitian untuk melakukan pengawasan atas penelitian (D,W)
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
subjeknya.)
HPK 8 (Rumah sakit memberi informasi pada 1 Ada regulasi yang mendukung pasien dan
pasien serta keluarga tentang bagaimana keluarga untuk memberikan donasi organ atau
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan jaringan lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.) undangan. (R)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien 2 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang proses donasi sesuai
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien 3 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih dan keluarga tentang organisasi penyediaan
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) organ sesuai regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien 4 Rumah sakit memastikan terselenggaranya
serta keluarga tentang bagaimana memilih pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
(D,W)
HPK 8.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi 1 Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
untuk melakukan pengawasan terhadap proses organ dan jaringan dan memastikan bahwa
kemungkinan terjadi jual beli organ dan proses sesuai dengan peraturan perundang-
jaringan.) undangan, agama dan nilai nilai budaya
setempat (R)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk 2 Rumah sakit menetapkan proses untuk
melakukan pengawasan terhadap proses mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk 3 Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
melakukan pengawasan terhadap proses terkait donasi organ dan tersedianya
kemungkinan terjadi jual beli organ dan tranplantasi (D,W)
jaringan.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk 4 Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) melakukan donasi (D,W)?
HPK 8.2 (Rumah sakit menyediakan pengawasan 1 Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ pengawasan proses dalam mendapatkan dan
dan jaringan.) mendonasi organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan 3 Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)
dan jaringan.)
(Rumah sakit menyediakan pengawasan 4 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ hidup. (D,W)
dan jaringan.)
22 )
Dari observasi dan wawancara belum semua staf Tingkatkan pemahaman staf melalui edukasi
3 dari 7 dapat mengidentifikasi harapan dan tentang hak serta kewajiban pasien dan keluarga
kebutuhan privasi selama pelayanan dan asuhan agar dapat menjelaskan tanggung jawabnya
melindungi hak pasien
Hasil observasi dan wawancara belum semua Tingkatkan pemahaman staf melalui edukasi
staf 3 dari 7 belum dapat mengidentifikasi sosialisasi terkait identifikasi harapan dan
harapan dan kebutuhan privasi selama kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pelayanan dan pengobatan pengobatan
Hasil observasi dan wawancara belum semua Tingkatkan pemahaman staf terkait peran dan
staf dapat memahami peran dan tanggung tanggung jawab dalam melaksanakan proses
jawab dalam melaksanakan proses perlindungan perlindungan
pada pasien berisiko
Belum ada Pelatihan kepada staf tentang second Laksanakan pelatihan tentang second opinion
opinion dan HPK secara keseluruhan untuk semua staf
dengan melengkapi proposal pelatihan laporan
yang dilengkapi dengan UMAN
Pemberian informasi sudah dilakukan sebagian tingkatkan pemberian informasi kepada pasien
namun pengambilan keputusan belum tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan
sepenuhnya pasien dan keluarga berpartisipasi dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan catat dalam rekam medis pasien
Dari hasil telaah RM tertutup atau terbuka Tingkatkan peran DPJP dan PPJA dalam
Belum semua penjelasan dan pemahamam pemberian informasi terkait hasil yang
pasien tentang hasil yang diharapkan tercatat diharapkan dalam asuhan Gunakan Form
Informasi Edukasi Harian untuk mencatatnya
Skrining nyeri sudah dilakukan namun belum Lakukan asesmen nyeri lanjutan dengan
semua pasien yang teridentifikasi nyeri konsisten dan Tingkatkan pemberian edukasi
dilakukan asesmen nyeri lanjutan staf belum kepada staf tentang manajemen nyeri catat
sepenuhnya memahami panduan manejemen dalam rekam medis
nyeri
Pelatihan manajemen nyeri sudah dilaksanakan Tingkatkan pemahaman staf terkait manajemen
namun belum semua staf dapat memahami nyeri melalui sosialisasi secara konsisten dan
sepenuhnya dibuktikan dari hasil wawancara 2 berkesinambungan
dari 5 belum dapat membedakan antara skrining
dan asesmen nyeri
Asesmen pasien pada akhir kehidupan baru Laksanakan sosialisasi dan Implementasikan
dibuat belum di implementasikan asesmen pasien pada akhir kehidupan
belum ada bukti pelaksanaan asuhan dokumentasikan pelaksanaan asuhan

menghormati hak pasien menghadapi kematian menghormati hak pasien menghadapi kematian
dalam rekam medis pasien dalam rekam medis pasien
Tdk ditemukan Petunjuk bagi pasien keluarga ttg Jelaskan pada pasien dan keluarga alur dan cara
alur penyampaian komplain belum terlihat penyampaikan komplain keluhan serta
kotak saran pada area strategis RS tempatkan kotak saran dan alur penyelesaiaan
komplain pada area strategis Pahami
Menejemen komplain merupakan 1 dari 12
Indikator Nasional
Belum semua pasien di ikutsertakan dalam Tingkatkan keikutsertaan pasien keluarga dalam
proses penyelesaian komplin penyelesaian komplin
Belum ada persetujuan umum untuk rawat jalan Lengkapi persetujuan umum untuk pasien rawat
yang ada hanya rawap inap jalan
Langkah Pemenuhan EP Metode Perbaikan
1. Mengikuti Workshop atau pelatihan Pelatihan

eksternal HPK
2. Inhouse training semua staf tentang

HPK

eksternal HPK

HPK

eksternal HPK

HPK

eksternal HPK

HPK
Resosialisasi tentang proses Informed Pertemuan

Consent kepada staf klinis (IGD, Rawat
Jalan, Rawat Inap, OK, HD, Radiologi)
dan staf front office, rekam medis
(admisi)
Sosialisasi kepada DPJP dan PPJA tentang Pertemuan
lembar Implementasi Edukasi
Terintegrasi.
Membuat indikator kelengkapan catatan Menyusun profil indikator

hasil asuhan yang diharapkan di lembar
Implementasi Edukasi Terintegrasi
Sosialisasi kepada staf rawat inap Pertemuan

tentang asessmen nyeri lanjutan.
Sosialisasi panduan manajemen nyeri Pertemuan

secara berkala.
Sosialisasi SPO Asesmen Akhir Pertemuan

Kehidupan.
Sosialisasi form Asesmen Akhir Pertemuan
Kehidupan.
Mencatat dan melengkapi lembar Pencatatan.

asesmen end of life.
Menyampaikan kepada keluarga pasien Pencatatan.

ttg ketersediaan rohaniawan.
Penyampaian informasi ini dicatat di
lembar edukasi terintegrasi.
Pemasangan Petunjuk Alur Penyampaian Pemasangan Papan Petunjuk
Komplain dan Penyelesaian Komplain di
tempat strategis mudah dilihat pasien
dan keluarga.
Pemasangan Kotak Saran di tempat

strategis mudah dilihat pasien dan Pemasangan Kotak Saran
keluarga.
Komplain pasien rawat inap: Pembuatan dokumen

- menyediakan formulir komplain bagi Pencatatan di buku dan formulir
pasien rawat inap di nurse station rawat
inap,
- mencatat komplain pasien rawat inap
di formulir komplain oleh staf rawat
inap,
- penyelesaian komplain pasien rawat
inap diverifikasi oleh pasien di formulir
komplain, oleh staf rawat inap atau staf
customer service.
Komplain pasien dan keluarga di bagian
front office:
- dicatat di buku komplain oleh staf front
office / customer service
- penyelesaian komplain diverifikasi oleh
pasien di buku komplain.
General consent rawat jalan sudah

tersedia dan diimplementasikan sejak
survey akreditasi sebelumnya.
Capaian HPK
Indikator Pencapaian Waktu Penanggung Keterangan
Jawab
Pimpinan keperawatan dan bagian Januari 2020 Diklat
front office / admisi mendapatkan
pelatihan HPK.
Semua staf keperawatan dan staf

front office paham tentang HPK

pelatihan HPK.


pelatihan HPK.


pelatihan HPK.

Semua staf paham proses November 2019 Kabid Medik

pelaksanaan Informed Consent.
Kabid
Keperawatan
Semua DPJP dan PPJA paham proses November 2019 Ka Instalasi Rekam
pencatatan hasil asuhan yang Medik
diharapkan di lembar IET. Kabid
Keperawatan
Ada profil indikator kelengkapan mulai Desember Komite PMKP

lembar IET dengan catatan hasil 2019 Kabid
asuhan yang diharapkan. Keperawatan
Staf paham tentang asesmen nyeri Januari 2020 Kabid Medik

lanjutan Tim Anestesi / Tim
Nyeri RS
Staf paham tentang manajemen mulai Januari Kabid Medik

nyeri 2020 Tim Anestesi / Tim
Nyeri RS
Staf klinis paham asesmen akhir Desember 2019 Kabid Medik

kehidupan Kabid
Keperawatan
Staf klinis paham pengisian form Desember 2019
asesmen akhir kehidupan Ka. Inst. RM
Kabid Medik
Kabid
Keperawatan
Lembar asesmen end of life (akhir Desember 2019

kehidupan) lengkap terisi.
Ada catatan pemberian informasi Desember 2019

tentang ketersediaan rohaniawan di
lembar edukasi terintegrasi pasien
terminal.
Papan Petunjuk Alur Penyampaian November 2019 Pokja HPK
Komplain terpasang di tempat
mudah dilihat dan strategis.
November 2019 Pokja HPK

Kotak Saran terpasang di tempat
mudah terjangkau dan strategis
Formulir komplain terisi lengkap mulai Januari Bidang

dengan verifikasi pasien tentang 2020 Keperawatan
penyelesaian komplain.
Front office /
customer service
Buku Komplain lengkap terisi dengan

verifikasi pasien tentang
penyelesaian komplain.
Capaian HPK
0.00%
MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan

masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan Terdapat demografi populasi sebagai dasar
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah strategi komunikasi dengan komunitas dan
sakit.) 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

(Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien, menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
dan keluarga didasarkan pada pengenalan pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
populasi yang dilayani rumah sakit.) 2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja diberikan pada proses transfer dan rujukan.
dalam sif atau antarsif.) 5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
dalam sif atau antarsif.) 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
memberikan edukasi harus mampu memberikan pengetahuan yang cukup tentang materi yang
edukasi secara efektif.) 2 diberikan (W)
MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat
efektif maka staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan Hasil asesmen digunakan untuk membuat
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di

penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 3 rumah. (D,W)
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan

nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
memperkenankan interaksi yang memadai pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
edukasi efektif dilaksanakan.) 2 (D,W)
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai

dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar Informasi verbal diperkuat dengan materi
edukasi efektif dilaksanakan.) 5 tertulis. (D,W)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
yang berkesinambungan, upaya promosi meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.) 2 4.1)
(Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan pasien yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
22 )
Data demograsi populasi belum dijadikan dasar Buat data demografi populasi sebagai dasar
sebagai strattegi komunikasi dengan masyarakat menentukan strategi komunikasi dengan
komunitas yang dilayani Rumah Sakit masyarakat
Lengkapi data demografi populasi selain agama

dan wilayah tambahkan etnis umur pendidikan
Data demografi populasi hanya ada agama dan dan bahasa serta hambatan sebagai dasar untuk
wilayah menentukan strategi komunikasi di Rumah Sakit
Dari hasil telusur Rekam Medis tertutup dan

terbuka tidak ditemukan kasusnya dan memng
Form PRMRJ sebagai pengganti Summary List Segera buat Form PRMRJ dan SPO
belum tersedia pencatatannya kemudian sosialisasikan
Dari hasil telusur Rekam Medis tertutup dan

terbuka tdk semua pemberian informasi Tingkatkan kepatuhan pencatatan pemberian
tercatat dalam proses transfer rujuk informasi pada pasien saat proses transfer
Lakukan perubahan saat serah terima pasien

Catatan serah terima masih menggunakan buku tidak lagi menggunakan buku laporan pakailah
laporan dengan metode IRSAF namun data formulir IRSAF yang dimasukan ke dalam
pasien tersebut tidak masuk ke dalam dokumen rekam medis sebagai bukti data data
dokumen rekam medis pasien pasien
Belum semua PPA mendapatkan pelatihan Lanjutkan pelaksanaan program diklat dengan
komunikasi efektif yang dibuktikan dengan Materi Menejemen Komunikasi Effektif dengan
terbitnya Sertifikat Pelatihan sasaran semua PPA dapat mengikutinya
Hasil telaah rekam medis tertutup dari 7 Rekam
medis perencanaan pemberian edukasi belum
berdasarkan asesmen yang didapat seperti Pastikan pemberian edukasi berdasarkan hasil
ketersediaan pasien menerima edukasi belum asesmen edukasi seperti kesediaan pasien
diperhatikan menerima edukasi adakah hambatan dll
Tingkatkan peran PPA dalam pemberian edukasi

Belum Ditemukan bukti dari telusur rekam terkait pasien akan pulang dengan pemberian
medis tertutup dari 7 tidak ada bukti edukasi edukasi asuhan lanjutan pertimbangkan dengan
asuhan lanjutan di rumah kegiatan Pelayanan Geriatric terkait Home Care
Belum ada materi edukasi yang diberikan Sediakan materi edukasi kolaboratif dan
kepada pasien keluarga secara kolaboratif oleh tingkatkan peran PPA dalam pemberikan edukasi
PPA kepada paasien keluarga secara kolaboratif
Pemberian Edukasi kepada pasien sudah Pastikan pasien sudah mendapat materi edukasi
dilaksanakan namun belum diperkuat dengan setelah pemberian edukasi di verifikasi dan
materi edukasi diberikan leaflet
Pastikan Pasien dan keluarga dirujuk agar

mendapatkan edukasi dan pelatihan agar
Ada bukti Pasien di rujuk ke Fasilitas kes lainnya mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
tetapi untuk ke Komunitasnya belum ada bukti meninggalkan rumah sakit
Pastikan pasien dengan diagnosis kompleks

setelah di rencanakan pulang hendaknya di rujuk
ke sumber yang ada di komunitas untuk
Belum ada bukti pasien pasien yang diagnosis mendapatkan edukasi berkelanjutan agar
kompleks mendapatkan edukasi berkelanjutan mencapai asuhan yang optimal
Capaian MKE
0.00%
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan mendukung program PPI, khususnya terkait
program PPI.) 3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
klinis, dan nonklinis.) 2 (D,O,W,S)
PPI.6.1(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, Ada bukti rumah sakit telah melakukan
tingkat infeksi, dan kecenderungan dari infeksi investigasi dan analisis risiko infeksi serta
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi tersebut.) 1 keselamatan pasien. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang
layanan kesehatan untuk menurunkan angka penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
infeksi tersebut.) 2 hasil analisis. (D,W)
(Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.) 3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang Ada bukti identifikasi prosedur dan proses
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.) 2 risiko infeksi. (D,W)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
serta menerapkan strategi untuk menurunkan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
risiko infeksi.) 3 (D,O,W,S)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
serta menerapkan strategi untuk menurunkan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
risiko infeksi.) 4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
untuk menurunkan risiko infeksi.) 2 sterilisasi alat. (D,W)

dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko 3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
menurunkan risiko infeksi.) 3 pengelolaan linen/londri. (D,W)

menurunkan risiko infeksi.) 4 pengelolaan sampah. (D,W)

menurunkan risiko infeksi.) 5 penyediaan makanan. (D,W)
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
menurunkan risiko infeksi.) 6 (D,W)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
pada pengelolaan linen atau londri dengan rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
benar sesuai dengan peraturan perundang- dan sesuai dengan peraturan perundang
undangan.) 3 undangan (O, W)
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
benar.) 5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
PPI.7.4.1(Rumah sakit menetapkan pengelolaan

kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.) 1 dengan regulasi. (D,O,W)
(Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.) 2 peraturan perundang-undangan. (O,W)
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi

pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
controls) serta pada saat melakukan dengan e) sudah dilakukan pengendalian
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
gedung.) 2 control). (D, O, W)
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi pengendalian infeksi (infection control risk
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali assessment/ICRA) pada semua renovasi,
pakai (single-use) bila peraturan dan kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
perundangan mengijinkan.) 2 (D,O,W)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung

diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien
serta melindungi pasien yang mengalami yang mengalami imunitas rendah
imunitas rendah (immunocompromised) dari (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.) 2 perundang- undangan. (O,W)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan

dan proses transfer pasien dengan airborne Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah tekanan negatif dan penempatan pasien secara
sakit.) 3 rutin. (D,O,W)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan peraturan perundang-undangan termasuk di
mekanik).) 2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien pasien masuk dengan penyakit menular atau
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).) 4 (D,W)
PPI.8.3(Rumah sakit mengembangkan dan Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
menerapkan sebuah proses untuk menangani tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) sesuai dengan peraturan
air borne.) 2 perundangan. (O,W)
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

(Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
sebuah proses untuk menangani lonjakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.) 3 (D,W)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
program PMKP (Peningkatan Mutu dan PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
indikator yang secara epidemiologik penting bagi membahas hasil surveilans dan merancang
rumah sakit.) 2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
22 )
kembangkan sistem informasi untuk mendukung

Sistem informasi belum mengintegrasikan data program PPI khususnya terkait data dan analisis
surveilans infeksi dianalisis menjadi informasi angka infeksi
Program PPI sudah dibuat namun pelaksanaan Siapkan dokumen bukti laporan pelaksanaan
subprogram Penurunan Resiko Infeksi pada program PPI untuk menurunkan risiko tertular
pasien belum terarah infeksi pada pasien sesuai program di EP 1
Belum ada bukti Komite Mutu melakukan Lakukan investigasi dan alisis risiko infeksi serta
investigasi dan menganalisis ulang laporan hasil integrasikan dengan program mutu dan
surveilans dari komite PPI keselamatan pasien
Karena investigasi tdk dilaksanakan maka tidak

tersedia data sebagai pertimbangan untuk Lakukan rancang ulang penurunan infeksi
Merancang Ulang Upaya penuruan resiko infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis di EP
baik terhadap pasien maupun staf RS 1
Dampak tidak atau belum tersedianya Rancang

Ulang berakibat Belum ada bukti Laksanakan rancang ulang sebagai tindak lanjut
implementasinya dari EP 2
Lakukan identifikasi prosedur dan proses asuhan

invasif siapkan bukti tentang daftar risiko infeksi
Belum ada bukti identifikasi risiko infeksi pada pada prosedur dan proses asuhan invasif dan
prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi bukti strategi untuk penurunan infeksi tata
untuk menurunkan risiko infeksi tersebut kelola risiko infeksi
Karena belum ada bukti identifikasi prosedur Laksanakan strategi untuk penurunan risiko
dan proses asuhan invasif serta strategi untuk infeksi tata kelola risiko infeksi sebagai tindak
menurunkan nya sehingga pelaksanaan strategi lanjut EP 2 seperti pencampuran obat suntik
menurunkan angka infeksi juga belum dilakukan pemberian suntikan terapi cairan
Belum ada bukti pelatihan terapi cairan dan Laksanakan pelatihan untuk menurunkan risiko
pencampuran obat untuk petugas farmasi dan infeksi dalam proses proses kegiatan sesuai EP 3
perawat dalam rangka menurunkan risiko infeksi siapkan TOR materi pelatihan daftar hadir
di dalam proses kegiatan tersebut jadwal pelatihan evaluasi dan sertifikat
Lengkapi daftar risiko infeksi pada prosedur dan

Bukti kegiatan sudah ada namun belum terfokus proses sterilisasi dan strategi untuk penurunan
pada manajemen risiko pada kegiatan sterilisasi infeksi tata kelola risiko infeksi
Lengkapi daftar risiko infeksi pada kegiatan

Bukti kegiatan sudah ada namun belum terfokus pengelolaan laundry dan strategi untuk
pada manajemen risiko pada kegiatan laundry penurunan infeksi tata kelola risiko infeksi
Bukti kegiatan sudah ada namun belum terfokus Lengkapi daftar risiko infeksi pada kegiatan
pada manajemen risiko pada kegiatan pengelolaan sampah dan strategi untuk
pengelolaan limbah penurunan infeksi tata kelola risiko infeksi
pada manajemen risiko pada kegiatan pengelolaan makanan dan strategi untuk
pengelolaan makanan penurunan infeksi tata kelola risiko infeksi
pada manajemen risiko pada kegiatan kamar pengelolaan kamar jenazah dan strategi untuk
jenazah penurunan infeksi tata kelola risiko infeksi
Lengkapi lporan kegiatan yang disertai denngan

evaluasi dan tindak lanjut bila tidak ada
Tidak ada bukti laporan pajanan limbah cair kejadian laporan NIHIL
Tidak melaksanakan pemulasaraan jenazah

tidak ada bukti data dalam satu tahun ini
Tidak melaksanakan pemulasaraan jenazah

tidak ada bukti data dalam satu tahun ini
Pengendalian mekanis teknik pada butir a sd e Tingkatkan pengendalian mekanis teknis Buat
yang ada pada maksud dan tujuan belum program pengendalian sehingga kegiatannya
seluruhnya dilaksanakan tersedia laporan terstruktur lakukan monitoring evaluasi dan
kalibrasi alat bukti laporan kegiatan di dokumentasikan
ICRA Renovasi sudah disusun namun tidak Pastikan strategi dan tindak lanjut yang sudah
melaksanakan strategi dan tindak lanjutnya tersusun dilaksanakan sesuai regulasi
Selama satu tahun tidak ada pasien dengan

immunitas rendah
Laksanakan monitoring ruang tekanan negatif

dan penempatan pasien secara rutin
Untuk penempatan pasien dengan airborne

desease sudah ada ruang Isolasi di IGD namun
belum memenuhi persyaratan terkait Pastikan ruang Isolasi di Ruang Gawat darurat
ventilasinya memenuhi persyaratan dan prinsip prinsip PPI
Lakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif ventilasi alamiah dan mekanik
Sediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif
bila terjadi ledakan pasien outbreak sesuai
dengan peraturan perundangan
Lakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien outbreak penyakit infeksi air borne
Buat pertemuan berkala antara komite Mutu

Pertemuan dengan komite Mutu baru terlaksana dan Komite PPI Laksanakan secara teratur dan
satu kali sudah dilengkapi degan UMAN konsiten
Capaian PPI
0.00%

PPS Ark 11102019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Ark 11102019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler (22 Jul 2019 s/d 25 Jul 2019) - RS Mitra Husada - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 Jul 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan 1 Ada regulasi tentang penundaan dan

ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan 2 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

ARK.4.4.1(Rumah sakit menetapkan proses 2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pelaksanaan belum konsisten dan Panduan Tingkatkan konsistensi Pencatatan Form

Pelaksanaan pemeriksaan penunjang spesifik Tingkatkan kepatuhan pencatatan lengkap hasil

tingkatkan pemahaman staf dengan simulasi

Panduan belum lengkap termasuk Sempurnakan Panduan Pengaturan Alur

Pelaksanaan belum konsisten Tingkatkan kepatuhan pemberian penjelasaan

Pelaksanaan belum konsisten khususnya masuk Tingkatkan pemahaman Hasil Pencatatan

Panduan Pemulangan Pasien kurang Lengkapi Panduan Pemulangan Pasien (P 3)

Tdk ditemukan catatan pemberian edukasi ttg

Tdk ada kasusnya

Tdk ada kasusnya

Tdk ada kasus pasien melarikan diri shg RS tdk

Pemberian edukasi terkait rujukan belum Tingkatkan kepatuhan Pencatatan pemberian

Melengkapi data pasien SISRUTE Koordinasi dan komunikasi ke RS

Sosialisasi kepada staf rawat jalan

Sosialisasi ke staf medis IGD dan Pertemuan

Sosialisasi ke staf IGD dan Rawat Pertemuan briefing

Melengkapi form triage dengan Pencatatan

Revisi Panduan Pengaturan Alur Penyusunan dokumen

Sosialisasi ke staf rawat inap tentang Pertemuan

Sosialisasi revisi Kriteria Masuk ICU, Pertemuan

Sosialisasi ke staf IGD tentang Pertemuan

Sosialisasi tugas peran dan fungsi

Sosialisasi ke semua staf tentang alur Pertemuan

Melakukan monitoring evaluasi alur Pembuatan Indikator mutu tentang

Membuat sistem pendaftaran online Pengembangan sistem informasi

Membuat sistem pendaftaran online

Sosialisasi ke staf rawat jalan dan IGD Pertemuan

Sosialisasi ke DPJP dan staf medik

Melakukan monitoring evaluasi alur Pembuatan Indikator mutu tentang

Sosialisasi staf rawat inap tentang Pertemuan

Monitoring evaluasi kelengkapan Pengukuran indikator mutu

Pelatihan bagi MPP Pelatihan eksternal

Form A dan Form B MPP masuk Pencatatan form A dan form B

Sosialisasi staf rawat inap tentang Pertemuan

Sosialiasi form Izin Keluar, kepada Pertemuan

Sosialisasi SPO Resume Medis Pertemuan

Revisi Panduan Pelayanan Rawat Pembuatan dokumen

Membuat SPO Profil Ringkas Medis

Monev kelengkapan PRMRJ Pembuatan indikator mutu PRMRJ

Sosialisasi ke staf rawat inap untuk Pertemuan

Membuat indikator mutu terkait Penyusunan profil indikator

Sosialisasi ke staf ambulans tentang Pertemuan

Data pasien SISRUTE lengkap dengan

Semua staf IGD paham tentang

Semua staf IGD paham tentang

Semua staf medis IGD dan Rawat Desember 2019

Semua staf IGD dan Rawat Jalan November 2019

Form triage lengkap dengan respon

Panduan direvisi Desember 2019

Semua staf rawat inap paham Desember 2019

Semua staf IGD dan ICU paham Desember 2019

Semua staf IGD paham asesmen Desember 2019

Semua staf IGD, rawat jalan, rawat Desember 2019

Semua staf paham alur penerimaan Desember 2019

Ada indikator mutu penerimaan mulai Januari 2020

Sistem pendaftaran online tersedia mulai Januari 2020

Semua staf rawat jalan dan IGD Desember 2019