Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

BUKU SAKU
AKREDITASI RSUD SUKAMARA

"KITA,,PASTI,,BISA"

1
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

VISI RSUD SUKAMARA

“Terwujudnya Rumah Sakit Sebagai Pilihan Utama Masyarakat Sukamara Dan

Sekitarnya”

MISI RSUD SUKAMARA

1. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Prima yang Berorientasi Pada

Pelanggan, Profesional dan Terjangkau oleh Masyarakat.
2. Meningkatkan Kualitas dan Kuantitas Sumberdaya Manusia Rumah Sakit
yang Berdaya Saing Kuat dan Profesional.
3. Meningkatkan Kualitas Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Untuk
Kepentingan Publik.
4. Mendukung Program Kualitas Bidang Kesehatan.
5. Mewujudkan Rumah Sakit Yang Bersih, Rapi, Santun, Nyaman dan Aman.
6. Mengupayakan Perlindungan Hukum dan Kenyamanan Bagi Tenaga
Kesehatan di Rumah Sakit.

MOTTO RSUD SUKAMARA :

“Senyum Permataku”

NOMOR PANGGILAN EMERGENCY CODE

JENI KODE KEWASPADAAN
CODE RED KEBAKARAN
CODE BLUE CARDIAC ARREST
CODE BLACK ORANG BERBAHAYA

2
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT TERDIRI DARI

A. Indikator Mutu Nasional

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Response Time
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Mutu Tidak Ada Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi Rs Provider
BPJS
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Pada Pasien Rawat Inap (Insiden Pasien Jatuh di Ruangan Rawat
Inap)
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon Terhadap Complain
B. Indikator Prioritas : pelayanan kebidanan
1. Indikator area klinis :
 Indikator rawat inap : kejadian infeksi luka operasi
 Indikator instalasi bedah sentral :
 Operasi Ulang Dengan Diagnosis Sama Dan Atau
Komplikasinya
 Kesalahan Diagnosis Pre Dan Post Operasi
 Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
 Ketidaklengkapan Laporan Operasi
 Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
 Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa/Benda Lain Saat
Operasi
 Keterlambatan Waktu Mulai Operasi >30 Menit
2. Area manajemen :
 CSSD : Monitoring Pemprosesan Alat CSSD

3
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

3. Area sasaran keselamatan pasien :

 Kepatuhan Identifikasi Pasien

 Kepatuhan Penggunaan Metode SBAR TBAK Di Lembar
Catatan Terintegrasi Dengan Verifikasi ≤ 24 Jam
 Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi, Prosedur
Operasi, dan Kesalahan Operasi
 kejadian Pasien Yang Jatuh Di Lingkungan Rumah Sakit
 Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert
 Angka Kepatuhan Hand Hygiene
4. KEPATUHAN DPJP TERHADAP CP DAN PPK
Penyakit indikator prioritas yang dipantau dengan PPK dengan
menggunakan CP
 Hiperemesis gravidarum
 Plasenta Previa
 PreEklamsia Berat
 Kehamilan lewat waktu
 Ketuban pecah dini

C. Indikator mutu unit/instalasi

Terdapat dimasing-masing unit/instalasi yang diserbarkan, bisa dilihat di
form/worksheet yang ada di jaringan simrs/sismadak
D. Indikator mutu yang di kontrakkan.
 Cara pengumpulan data: dilakukan oleh PIC diruangan masing-masing
dengan cara mengisi form/worksheet yang sudah ada di jaringan SIMRS
atau langsung mengisi ke sismadak, batas waktu pengisian tanggal 5
diawal bulan.
 CP di audit oleh komite medis.

Sistem Informasi yang dipakai RSUD Sukamara adalah SIMRS

Pelaporan Indikator Mutu dan dokumen akreditasi adalah melalui

SISMADAK (Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi)

4
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien. Insiden terjadi akibat melaksanakan suatu tindakan (commision)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommision).

JENIS IKP

1. KPC : Kejadian Potensi Cedera adalah insiden yang belum terjadi karena
korban belum sempat terpapar, tapi telah terdapat potensi cedera. Contoh
mesin Defibrillator yang belum discharge adalah KPC.
2. KNC: Kejadian Nyaris Cedera adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan
cedera pada pasien: korban sudah terpapar namun tidak terjadi cedera
karena faktor “keberuntungan; Contoh pasien diresepkan Midazolam,
ternyata obat yang diberian apotek adalah Bupivacaine, pada saat akan
diberikan petugas segera mengetahui dan tidak jadi memberikannya.
3. KTC: Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien
tetapi tidak menimbulkan cedera. Contoh pasien alergi ceftriaxone, tanpa
diketahui ternyata mendapatkan injeksi ceftriaxone tapi tidak mengalami
gejala apapun.
4. KTD: Kejadian tidak diharapkan adalah suatu insiden yang mengakibatkan
harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah. Pasien
mendapatkan transfuse darah dan mengalami alergi hebat.
5. Sentinel: Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius/kehilangan fungsi utama fisik secara permanen yang
tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari. Contoh pasien yang mengalami cacat kematian akibat pemberian
obat tertentu.

5
Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

6
Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

7
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

MANAJEMEN RISIKO

Manajemen Risiko: Suatu proses pengelolaan risiko yang mencakup identifikasi,

evaluasi, dan pengendalian risiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya terhadap kelangsungan organisasi.

Tujuan Manajemen Risiko :

1. Meminimalkan, mengurangi,dan meniadakan risiko yang ada di Rumah
Sakit terhadap keselamatan pasien dan staf.
2. Melakukan identifikasi risiko
3. Melakukan prioritas risiko
4. Mengurangi kejadian yang tidak diharapkan

Ruang Lingkup Manajemen Risiko RS :

1. Risiko pada pasien
2. Risiko pada staf medis
3. Risiko pada tenaga kesehatan lain dan karyawan RS
4. Risiko pada fasilitas dan lingkungan rumah sakit
5. Risiko keuangan

8
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien;

2. Peningkatan komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat‐lokasi, tepat-prosedur, tepat‐pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat

paling sedikit 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu
1. nama pasien,
2. tanggal lahir,
3. nomor rekam medik,

RSUD Sukamara menggunakan gelang identitas pasien. Nomor Induk

Kependudukan diinputkan ke dalam SIMRS saat pertama kali pasien
mendaftar di admisi. Nama harus sesuai dengan nama pada KTP Elektronik.
Minimal dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan
rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi,
unit layanan diagnostik, dan lainnya. Minimal dua (2) bentuk identifikasi ini
dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan, menerima cairan
intravena, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap
pasien koma.

WARNA GELANG dan STIKER PASIEN

1. BIRU : Laki-Laki GELANG

2. PINK : Perempuan IDENTITAS
3. KUNING : Risiko Jatuh
4. MERAH : Alergi GELANG
5. UNGU : Jangan Diresusitasi (DNR) PENANDA

NB: Untuk Risiko Jatuh pasien rawat jalan mengggunakan pita kuning

9
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

terdiri atas:

1. Obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error)
dapat menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin,
heparin, atau kemoterapeutik;
2. Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis
tampak/kelihatan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound
alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine
atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);
3. Elektrolit konsentrat: Potasium Fosfat dengan konsentrasi sama
atau lebih besar dari 3 mmol/ml dan Natrium Klorida dengan
konsentrasi lebih dari 0,9 gr/100 cc dan Magnesium Sulfat
(MgSO4) dengan konsentrasi 50% atau lebih
4. Elektrolit dengan konsentrasi tertentu: Potasium Klorida (KCl)
dengan konsentrasi 1 mEq/ml atau lebih dan Magnesium Sulfat
dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.

ELEKTROLIT PEKAT

HARUS DIENCERKAN !!

DAFTAR NAMA OBAT UCAPAN MIRIP

DAFTAR OBAT DENGAN NAMA/UCAPAN MIRIP

(SOUND A LIKE)
Asam MEFENamat Asam TRANEKSamat
amiTRIPTylline amiNOPHylline
AZItromycin ERItromycin
BETAhistin INTERhistin
CAPTopril LISINopril

10
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

KOMUNIKASI EFEKTIF METODE SBAR

1. Nilai pasien
2. Tinjau daftar untuk menghubungi dokter yang sesuai
3. Mengetahui diagnosis yang sesuai
4. Baca catatan perkembangan terkini pasien dan terapi sebelumnya.
5. Hal yang harus dikomunikasikan dengan dokter via telepon:
SITUATION (Situasi)
S “ Selamat malam, Dokter AA. Nama saya BB, perawat ruang CC. Saya
menelepon mengenai pasien DD, umur 99, kamar 00. Masalah yang
ingin saya laporkan adalah:
BACKGROUND (Latar Belakang)
B Sebutkan diagnosis masuk dan tanggal masuk pasien
Sebutkan riwayat pengobatan yang pasien dapatkan

ASSESSMENT (Penilaian)
A TAnda vital terakhir
TD:_____ Nadi:____ Laju Nafas:_____ Suhu:_____
Pasien sedangmendapatkan atautidak mendapatkan terapi
oksigen
Perubahan dari penilaian sebelumnya, misalnya
Penurunan kesadaran, nadinya di atas 120x, laju nafas di atas 30x,
demam, urin tidak keluar, nyeri, muntah-muntah dan lain-lain
RECOMMENDATION (Rekomendasi)
R Menurut Saya apakah sebaiknya...:
Dokter datang untuk melihat keadaan pasien saat ini?
Kami menghubungi HCU?
Dokter meminta Dokter lain untuk memeriksa pasien saat ini?
Saran lain? ...
Apakah ada pemeriksaan yang dibutuhkan?
EKG? Laboratorium?
Jika perubahan terapi telah diinstruksikan, selanjutnya tanyakan:
Seberapa sering Dokter menginginkan untuk dilakukan pemeriksaan
tanda vital?

11
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

KODE FONETIK EJAAN LISAN INTERNASIONAL

Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua
(ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan mengurangi
kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.

12
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

PENCEGAHAN RISIKO JATUH:

1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan

2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan
terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan
pasien
7. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
8. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mempengaruhi tingkat kesadaran, dan gait
9. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan
10. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di
daerah diagnostik atau terapi
11. Pastikan pasien yang diangkut dengan brankar / tempat tidur, posisi
bedside rel dalam keadaan terpasang
12. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh
13. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan
bantuan yang dibutuhkan

Asesmen Risiko Jatuh di RSUD SUKAMARA menggunakan:

1. SKALA HUMPTY DUMPTY : Untuk Pasien Anak

2. SKALA MORSE : Untuk Pasien Dewasa
3. SKALA SIDNEY : Untuk usia lanjut >60 tahun

13
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

Pertanyaan Sasaran Keselamatan Pasien:

1. Tolong peragakan bagaimana Anda melakukan identifikasi sebelum
memasang infus dan memeberikan obat intravena pada pasien.
Jawaban :
Pertemuan pertama seorang petugas dengan pasien yang baru
 Secara verbal: Tanyakan nama dan tanggal lahir pasien
 Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari tiga identitas :
1. Nama pasien
2. Tanggal Lahir atau
3. Nomor Rekam Medis
Cocokkan dengan data pada rekam medis. Untuk pemberian injeksi
intravena pada kesempatan berikutnya dapat lihat secara visual saja ke
gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas yang sudah diprint di
gelang identitas. Bila petugas baru ganti shift dan belum pernah bertemu
pasien tersebut, prosedur diulang kembali.
2. Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat
lewat telepon diterima secara benar?
 Setelah dokter memberikan instruksi pemberian Obat lewat telpon,
kita mencatat lengkap instruksi Dokter dan melakukan READ BACK
(membaca kembali) kepada dokter nya, memastikan apakah Obat
nya sudah sesuai atau tidak
 Jika Obat nya termasuk obat High Alert atau Obat LASA/NORUM,
maka obat tersebut harus di eja sesuai “kode ejaan Lisan
Internasional”
3. Apa yang Anda lakukan bila obat yang akan Anda berikan adalah obat
High Alert? Jelaskan (Perawat/Dokter)
Jawaban :
Melakukan Double Check yang dilakukan oleh dua orang terhadap Obat
High Alert tersebut. Memastikan 6 PRINSIP BENAR dalam hal:
1. Tepat nama obat sesuai instruksi Dokter
2. Tepat pasien
3. Tepat dosis
4. Tepat cara pemberian/rute
5. Tepat waktu pemberian
6. Dan tepat dokumentasi.

14
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

4. Jelaskan bagaimana implementasi aturan pengamanan obat-obat High

Alert? (Perawat/Dokter)
Jawaban :
 Obat High alert Diberi Label jelas, disimpan terpisah dalam
Rak/Lemari tersendiri, tepi wadah diwarnai merah, dan akses
terbatas. Setiap petugas harus waspada pada saat mengambil obat
tersebut.
 Obat Narkotika disimpan terpisah dalam lemari dengan pintu dan
kunci ganda, yang setiap kunci dipegang oleh masing-masing
petugas yang berbeda. Lemari narkotik terpantau dengan CCTV.
Setiap pengeluaran obat harus diketahui oleh penanggung jawab
jaga dan dicatat di buku. Setiap ganti jaga buku serah terima
lengkap dengan jumlahnya dan ditanda tangani.
 Elektrolit Konsentrat hanya berada di dalam apotek

15
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Kejadian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan dapat disebabkan oleh 6

komponen rantai penularan, apabila satu mata rantai diputus atau dihilangkan,
maka penularan infeksi dapat dicegah atau dihentikan. Enam komponen rantai
penularan infeksi, yaitu:

1. Agen infeksi (infectious agent) adalah mikroorganisme penyebab infeksi.

2. Reservoir atau wadah tempat/sumber agen infeksi dapat hidup, tumbuh,
berkembang-biak dan siap ditularkan kepada pejamu atau manusia.
3. Portal of exit (pintu keluar) adalah lokasi tempat agen infeksi
(mikroorganisme) meninggalkan reservoir melalui saluran napas, saluran
cerna, saluran kemih serta transplasenta.
4. Metode Transmisi/Cara Penularan adalah metode transport
mikroorganisme dari wadah/reservoir ke pejamu yang rentan. Ada
beberapa metode penularan yaitu: (1) kontak: langsung dan tidak
langsung, (2) droplet, (3) airborne, (4) melalui vehikulum (makanan,
air/minuman, darah) dan (5) melalui vektor (biasanya serangga dan
binatang pengerat).
5. Portal of entry (pintu masuk) adalah lokasi agen infeksi memasuki
pejamu yang rentan dapat melalui saluran napas, saluran cerna, saluran
kemih dan kelamin atau melalui kulit yang tidak utuh.
6. Susceptible host (Pejamu rentan) adalah seseorang dengan kekebalan
tubuh menurun sehingga tidak mampu melawan agen infeksi.

16
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

Untuk memutus siklus penularan penyakit infeksi dilakukan melalui kewaspadaan

standar dan berdasarkan transmisi. Bagi pasien yang memerlukan isolasi, maka
akan diterapkan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi.

Kewaspadaan Standar/Kewaspadaan Baku (Standar Precaution), yang mirip

dengan konsep kewaspadaan universal dikombinasikan dengan Body Substance
Isolation (BSI). Kewaspadaan standar yaitu kewaspadaan yang utama, dirancang
untuk diterapkan secara rutin dalam perawatan seluruh pasien di rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, baik yang telah didiagnosis,diduga
terinfeksi atau kolonisasi. Pada tahun 2007, CDC dan HICPAC merekomendasikan
11 (sebelas) komponen utama yang harus dilaksanakan dan dipatuhi dalam
kewaspadaan standar, yaitu :

1. kebersihan tangan,
2. Alat Pelindung Diri (APD),
3. dekontaminasi peralatan perawatan pasien,
4. kesehatan lingkungan,
5. pengelolaan limbah,
6. penatalaksanaan linen,
7. perlindungan kesehatan petugas,
8. penempatan pasien,
9. hygiene respirasi/etika batuk dan bersin,
10. praktik menyuntik yang aman dan
11. praktik lumbal pungsi yang aman.

17
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

Kewaspadaan Berbasis Transmisi (Transmission based Precaution), berdasarkan

diagnosis pasien atau dugaan infeksi melalui rute kontak, droplet atau airborne,
atau kejadian infeksi maupun kolonisasi dengan organisme epidemik.

JENIS KEWASPADAAN TRANSMISI

1. Airborne Precautions: sistem pencegahan terhadap droplet nuclei yang <

5 μm. Contohnya pencegahan terhadap Tuberculosis Paru (TBC),
chickenpox dan measles.
2. Droplet Precautions: sistem pencegahan terhadap droplet nuclei yang > 5
μm seperti influenza dan respiratory syncytial virus.
3. Contact Precautions: sistem pencegahan terhadap pasien yang dicurigai
terkolonisasi atau terinfeksi epidemiologically important organisms seperti
multidrug-resistant organisms (MDRO) misalnya multidrug resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) atau vancomycin-resistant Enterococcus
(VRE) dll

HAIs (Healthcare Associated Infections)

HAIs merupakan merupakan suatu infeksi yang dialami oleh pasien selama
dirawat di pelayanan kesehatan dan menunjukkan gejala infeksi baru dan bukan
dalam masa inkubasi termasuk penyakit yang diderita karena pekerjaan. Kejadian
HAIs banyak dihubungkan dengan pemasangan alat, seperti:

1. CAUTI (Catheter Associated Urinary Tract Infection), ISK

2. VAP (Ventilator Associated Pneumonia),
3. CRBSI (Catheter (IV, Central) Related Blood Stream Infection)
4. IDO (Infeksi Daerah Operasi) karena tindakan insisi serta
5. Flebitis.

Pencatatan dan pelaporan kejadian HAIS dilakukan setiap hari, kemudian data
diakumulasikan menjadi data bulanan dan dianalisis setiap 3 bulan sekali, serta
dibuat laporan Triwulan.

18
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

KAPAN MELAKUKAN HAND HYGIENE?

5 MOMEN MELAKUKAN PRAKTEK KEBERSIHAN TANGAN

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien berisiko
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

19
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

HANDWASH

Dilakukan bila:
1. Tangan terkena cairan infeksius, biomaterial infeksius atau terlihat
pencemar di tangan secara kasat mata
2. Sudah melakukan 3 x handrub

Langkah - langkah pembersihan tangan dengan sabun dan air:

1. Lepaskan jam tangan, cincin dan perhiasan yang digunakan (Biasakan

tidak memakai cincin dan perhiasan selama bekerja).
2. Basahi tangan dengan air mengalir
3. Tuangkan sabun ke telapak tangan 3 – 5 cc
4. Ratakan sabun dengan kedua TElapak tangan (1..4)
5. Gosok PUNGgung dan sela-sela jari jari tangan kiri dengan tangan kanan,
lalu lakukan sebaliknya 2x (1..4)
6. Gosok kedua telapak tangan dan SELA-sela jari (1..4)
7. Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling mengunCI dan saling digosokkan
(1..4)
8. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berPUtar dalam genggaman tangan
kanan, lalu lakukan sebaliknya 2x (1..4)
9. Gosok telapak tangan kiri dengan ujung jari-jari kanan dengan gerakan
berPUTar, lalu lakukan sebaliknya 2x (1..4)
10. Bilas kedua tangan dengan air mengalir
11. Keringkan kedua tangan dengan tissue sekali pakai
12. Gunakan bekas tissue tersebut untuk menutup kran air
13. Sekarang tangan sudah aman ( prosedur dilakukan selama 40–60 detik )

20
Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

21
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

HANDRUB
Langkah-langkah Pembersihan Tangan Dengan Cairan Antiseptik:

1) Lepaskan jam tangan, cincin dan perhiasan yang digunakan

2) Tuangkan larutan antiseptik berbasis alkohol ke telapak tangan sebanyak
3 - 5 cc
3) Gosok kedua TElapak tangan hingga antiseptik merata (1..4)
4) Gosok PUNGgung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan, lalu
lakukan sebaliknya 2 x (1..4)
5) Gosok kedua telapak tangan dan SELA-sela jari (1..4)
6) Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling mengunCI dan saling digosokkan
2x (1..4)
7) Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berPUtar dalam genggaman tangan
kanan, lalu lakukan sebaliknya. 2x (1..4)
8) Gosok telapak tangan kiri dengan memUTar ujung jari-jari kanan, lalu
lakukan sebaliknya (1..4)
9) Sekarang tangan sudah aman (prosedur dilakukan 20 – 30 detik )

22
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

PERTANYAAN DAN JAWABAN TENTANG PPI

1. Berapa macam jenis sampah? Sebutkan!

Ada 3, sampah infeksius, sampah domestik, sampah benda tajam.
2. Apa saja warna kantong plastik yang digunakan untuk membuang
sampah?
Sampah infeksius = kuning
Sampah domestik = hitam
3. Bagaimana cara membuang sampah benda tajam?
1. Buang pada Tempat Khusus Yang Sudah Disediakan → Tempat
Tebal, Tidak Tertembus Jarum Dan Sekali Pakai
2. Apabila Safety Box 2/3 atau ¾ telah terisi penuh sesuai dengan batas
garis yang telah di tentukan, segera segel secara permanen lidah
penutupnya
3. Bagaimana cara yang benar membuang jarum setelah dipakai?
1. Jarum Suntik Habis Pakai Jangan Ditutup Kembali
2. Buang Semua Spuit
4. Bagaimana cara penanganan apabila tertusuk jarum?
Pertolongan Pertama
a. Jangan panik.
b. Penatalaksanaan lokasi terpapar :
1). Segera keluarkan darah,
2). Siram dengan air mengalir 10-15 menit,
3).Segera cuci bagian yang terpapar dengan sabun antiseptic/disinfektan
(Jika perlu bilas dengan alkohol 70%)
4). Bilas dengan air bila terpapar pada daerah membran mukosa,
5). Bilas dengan air atau cairan NaCl bila terpapar pada daerah mata,
Selanjutnya laporkan sesuai alur

23
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

6. Bagaimana penggunaan spill KIT untuk penanganan tumpahan cairan

atau darah?Prosedur Tindakan :
1. Petugas sebelum tindakan melakukan kebersihan tangan dengan
cuci tangan terlebih dahulu
2. Petugas mengambil peralatan spilkit
3. Petugas membuka spilkit dan keluarkan kantong kuning plastik
sampah kuning (infeksius ).
4. Petugas memakai gaun/apron, penutup kepala, masker , kaca mata
& sarung tangan Petugas menutup dan membersihkan seluruh area
tumpahan tersebut dengan kertas koran/ kain lap yang menyerap
darah / cairan Tubuh, sekali pakai diamkan selama 5-10 menit.
5. Petugas mengangkat kertas koran/ kain lap tersebut dan
membuang ke kantong plastik sampah warna kuning
6. Petugas membersihkan dengan cairan detergen dan letakkan kertas
koran/ kain lap diamkan 2-3 menit untuk menghilangkan sisa
kotoran petugas mengangkat kertas koran/kain lap selanjutnya di
buang ke plastik kuning
7. Petugas mendisinfeksi dengan khlorin 0,5% den letakkan
koran/kain diamkan 3-5 menit, selanjutnya kertas koran / kain lap
tersebut dibuang ke plastik kuning.
8. Petugas melepaskan semua APD ( sarung tangan, kaca mata,
masker,tutup kepala,apron)
9. Petugas membuang APD bekas pakai tersebut ke kantong plastic
sampah kuning dan diikat dengan kencang
10. Setelah tindakan petugas melakukan kebersihan tangan dengan
cuci tangan 6 langkah dan rapikan spilkit.

24
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

7. Bagaimana prosedur Pengiriman pasien dari IGD/Unit Rawat Jalan

keruang isolasi :

1. Lakukan pemeriksaan pasien di Unit Rawat Jalan maupun di IGD

2. Hubungi petugas rawat inap untuk memastikan ada tidaknya tempat
untuk pasien ( ruang isolasi)
3. Jika ruang isolasi penuh, pasien di rujuk ke Rumah Sakit lain
4. Persiapkan berkas-berkas pasien yang akan dikirim keruangan Isolasi
5. Hubungi satpam untuk membantu proses transfer pasien
6. Lakukan pemeriksaan penunjang (laboratorium, Radiologi) pada
pasien yang mau dirawat di ruang isolasi
7. Transfer pasien dengan suspek/ menular ke ruang isolasi yang sudah
ditentukan
8. Pakai masker bedah pada pasien yang memungkinkan penularan
melalui droplet dan airbone saat proses transfortasi
9. Petugas memakai masker N95
10. Pada pasien infeksius berdasarkan transmisi kontak tidak ada
penggunaan APD khusus dalam transportasi pasien menuju ruang
isolasi
11. petugas menggunakan APD sesuai kebutuhan

25
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

LIMBAH RSUD SUKAMARA

 Sampah Medis di buang pada tempat sampah medis berkantung plastik

kuning
 Sampah Domestik dibuang di tempat sampah domestik berkantung
plastik hitam
 Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang
tidak tembus jarum (puncture proof) dan tidak reusable, untuk
kemudian dikirim ke TPS B3 untuk selanjutnya dikirim ke pihak ketiga
yang mengelola B3
 Limbah cair dibuang pada spoel hoek yang selanjutnya akan masuk ke
sistem IPAL
 Limbah B3 dikirim ke TPS B3

26
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

MANAJEMEN NYERI (PQRST)

1. P=Provokatif: yang memprovokasi nyeri. Apa yang menjadi penyebab

nyeri? Rudapaksa, benturan? Apa yg membuat lebih baik atau lebih
buruk?
2. Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda
tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll?
3. R=Regio/Radiasi: Daerah nyeri. Dimana rasa sakit itu berada? Menyebar
kemana ?
4. S=Severity/Skala : seberapa berat? Pakai skala 0-10
5. T=Tempo/Timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri. Kapan nyeri
datang? Apakah rasa sakit itu datang-pergi atau terus menerus?

SKALA NYERI PADA DEWASA:

NRS = NUMERICAL RATING SCALE

 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

27
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

SKALA NYERI PADA ANAK dan PASIEN YG SULIT KOMUNIKASI

=WONG BAKER FACES

 0 – 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali

 2 – 3 = sedikit nyeri
 4 – 5 = cukup nyeri
 6 – 7 = lumayan nyeri
 8 – 9 = sangat nyeri
 10 = amat sangat nyeri (tidak tertahankan)

MANAJEMEN NYERI

 Penilaian nyeri menggunakan NRS (Numeric Rating Scale) pada dewasa dan
Wong Baker Faces pada anak/pasien dewasa yang sulit berkomunikasi.
 Pasien dewasa yang mengalami nyeri derajat ringan (skala 1-3) dilakukan
edukasi untuk relaksasi dan edukasi. RICE= Rest, Ice, Comfort & Educate
 Apabila dengan teknik relaksasi dan distraksi keluhan nyeri tidak berkurang
dilakukan kolarabasi dengan dokter untuk pemberian farmakoterapi jenis
OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid)
 Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang (skala 4-6) dilakukan kolarabasi
dengan dokter untuk pemberian farmakoterapi jenis OAINS (Obat Anti
Inflamasi Non Steroid) atau opioid dosis ringan
 Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (skala 7-10) dilakukan kolarabasi
dengan dokter Anestesi untuk pemberian opioat

28
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)

Rantai Keselamatan RSUD Sukamara:

1. Lebih dini mengenali Cardiac Arrest dan memanggil Tim Code Blue
111
2. Lebih dini melakukan pijat jantung
3. Lebih dini mendapatkan AED
4. Lebih dini ditransfer ke unit intensif
5. Lebih mendapatkan terapi lanjut di HCU

29
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

Untuk tenaga non kesehatan:

 Bantuan Hidup Dasar (BHD) dilakukan pada pasien henti jantung

 Tanda henti jantung:
1. Tidak sadar, dan
2. Tidak bernafas
 Pijat jantung luar dilakukan di tengah dada
 Perbandingan pijatan dan pemberian nafas adalah: 30 kali pijatan
disusul 2 kali hembusan nafas
 Urutan Bantuan Hidup Dasar (BHD) :
1. Amankan diri, lingkungan dan korban
2. Cek respon dengan membangunkan pasien: “Pak. Pak. Pak!”
3. Bila tidak sadar, panggil bantuan orang lain untuk menelepon
111
4. Bila tidak sadar lanjutkan periksa nafas. Bila tidak sadar DAN
tidak bernafas, lakukan pijat jantung 30 x dan nafas 2 x
5. Pijat jantung dilakukan terus, TEKAN CEPAT (kecepatan 100-
120 x/menit) dan KUAT (kedalaman 5-6 cm)
6. Setiap 5 siklus atau setiap 2 menit periksa kesadaran dan
nafas korban

5-6 cm

30
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

Untuk tenaga kesehatan:

 Bantuan Hidup Dasar (BHD) atau Resusitasi Jantung Paru (RJP)

dilakukan pada pasien henti jantung (cardiac arrest)
 Curigai cardiac arrest pada kondisi:
1. Tidak respon atau kejang DAN
2. Tidak bernafas atau gasping
 Tanda pasti cardiac arrest: nadi carotis tidak teraba (staf medis)
 Kompresi dada dilakukan di setengah bagian bawah tulang dada
(lower half of the sternum)
 Rasio kompresi dengan pernafasan buatan = 30 : 2
 Urutan pertolongan korban henti jantung di Rumah Sakit:
1. Amankan diri, lingkungan dan korban
2. Cek respon dengan membangunkan korban
3. Bila tidak respon, aktivasi sistem code blue 111
4. Raba nadi karotis dalam waktu kurang dari 2 x 5 detik
5. Bila nadi karotis tidak teraba, segera lakukan kompresi
jantung luar
6. Prinsip: pijat jantung dan nafas buatan dilakukan dengan
rasio 30 : 2, TEKAN CEPAT (kecepatan 100-120 x/menit) dan
KUAT (kedalaman 5-6 cm), tetapi memberikan kesempatan
dada mengembang (recoil) dengan interupsi minimal
7. Setiap 5 siklus (2 menit) periksa nadi karotis
 Resusitasi jantung paru dihentikan bila nadi karotis sudah teraba
 Bila belum teraba, resusitasi dilanjutkan tanpa henti sampai tim
code blue tiba atau sampai penolong kelelahan
 Secepatnya pasang AED/monitor EKG dan segera lakukan
defibrilasi saat VF atau Pulseless VT terlihat

31
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

ASUHAN PASIEN

Asuhan Pasien di RS diberikan berdasarkan konsep pelayanan berfokus

pasien, Patient Centered Care (PCC). Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) sebagai ketua tim asuhan/clinical team leader melakukan integrasi
asuhan asuhan. Sebelum dilakukan asuhan, terlebih dahulu dilakukan
asesmen/pengkajian. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan
metode IAR dan SOAP:
1. I: Informasi; Mengumpulkan data dan informasi pasien (isi minimal
asesmen awal). Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
2. A: Analisis data dan informasi; Melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3. R: Membuat Rencana; Menyusun solusi untuk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai temuan. Pelaksanaan R
adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.

Pada pertemuan pertama dengan kasus baru/pasien baru dilakukan

Asesmen Awal. Asesmen awal akan dilanjutkan dengan asesmen lanjutan,
misalnya asesmen lanjutan risiko jatuh (SKP 6) atau dengan asesmen ulang
(AP 2, AP 2.1). Asesmen Awal dilakukan oleh dokter dan perawat, baik di
Rawat Jalan, Rawat Inap dan Instalasi Gawat Darurat.
Untuk pasien rawat jalan yang datang dengan penyakit AKUT/non kronis,
asesmen awal diperbaharui setiap 1 (SATU) bulan sedangkan untuk pasien
rawat jalan dengan penyakit KRONIS, asesmen awal diperbaharui setelah
3 (TIGA) bulan.

32
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

 Untuk pasien gawat darurat, asesmen gawat darurat diisi oleh dokter
jaga dan oleh perawat di IGD.
 Untuk pasien rawat inap, asesmen awal medis dilakukan oleh DPJP di
ruangan rawat inap dan harus sudah selesai dalam 1x24 jam.
Asesmen awal rawat inap keperawatan harus selesai dalam 1x shift
jaga.
Isi minimal Asesmen Awal (AP 1 sd AP 1.3) adalah:
1. status fisik
2. psiko-sosio-spiritual
3. ekonomi
4. riwayat kesehatan pasien
5. riwayat alergi
6. asesmen nyeri
7. risiko jatuh
8. asesmen fungsional
9. risiko nutrisional
10. kebutuhan edukasi
11. perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)

Asesmen selanjutnya berupa asesmen ulang yang diintegrasikan di dalam

formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT), yaitu Formulir
RM 14. Sesuai standar maka pelaksanaan asesmen ulang medis oleh DPJP
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk
pasien akut. Sementara itu asesmen ulang oleh perawat dilakukan minimal
satu kali per shif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Setiap
asesmen oleh Profesioanl Pemberi Asuhan/PPA (dokter, perawat,
dietisien, fisioterapis, apoteker) dalam CPPT harus diverifikasi oleh DPJP.
Setelah itu DPJP mengintegrasikan semua asuhan. Perawat juga harus
tetap mengisi catatan tindakan keperawatan. Selain itu asesmen nyeri dan
risiko jatuh tetap dilanjutkan di ruangan.

33
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

WAWANCARA HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Apa yang Anda ketahui tentang Hak Pasien dan Keluarga (HPK)? 
Jelaskan sesuai daftar hak pasien dan keluarga yang sudah dicetak pada
leaflet, banner dsb
2. Bila ada pasien yang minta pelayanan kerohanian, apa yg Anda lakukan?
Ambil dan isi formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian. Kemudian
hubungi personil yang bertugas, sesuai dengan kerjasama dengan
Departemen Agama perwakilan Kabupaten Sukamara.
3. Bagamana Anda (perawat) memfasilitasi hak privasi pasien saat dokter
memeriksa?  menutup tirai
2. Apa yang anda siapkan saat Anda membawa pasien dengan brankar? 
pasang selimut, pagar pengaman terpasang
3. Bagaimana memfasilitasi bila di IGD ada pasien datang dalam keadaan
tidak sadar tetapi membawa perhiasan berharga (satpam/perawat)? 
Ambil dan isi Formulir Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien, setelah
itu barang disimpan di lemari penyimpanan barang pasien
4. Apa yg Anda lakukan bila ada pengunjung diluar jam kunjungan
(satpam)?  Jadwal Jam Besuk RSUD Sukamara
a. Pagi : Pukul 10.00 – 12.00 WIB
b. Sore : Pukul 16.00 – 20.00 WIB.

Pengunjung diluar jadwal tersebut melapor ke perawat

jaga/security, kemudian namanya dicatat di buku tamu kunjungan,
diminta identitasnya oleh petugas Satpam/Satpol PP lalu diberikan
kartu PENGUNJUNG RSUD Sukamara

5. (Untuk DPJP) Bagaimana Anda memastikan bahwa suatu

tindakan/prosedur/pengobatan itu membutuhkan informed consent? 
lihat pada daftar tindakan/prosedur/pengobatan yang membutuhkan
informed consent. Ciri: 1. Tindakan invasif, 2. Tindakan/pengobatan
berisiko tinggi, 3. Pemberian produk darah dan turunannya (transfusi
darah, albumin), 4. Pemberian sedasi sedang dan dalam.

34
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

6. Apa yg Anda lakukan bila pasien menolak tindakan/pengobatan yang Anda

sarankan?  Berikan edukasi lalu ambil formulir Penolakan
Pengobatan/Tindakan Kedokteran
7. Tolong jelaskan edukasi apa yg anda berikan kepada pasien setelah
melakukan asesmen terhadap pasien?  Edukasi sesuai kebutuhan pasien
termasuk manajemen nyeri, risiko jatuh, gizi, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, program dan lama pengobatan, perawatan,
rehabilitasi medik dll
8. Apa yg Anda lakukan bila pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)? 
Ambil Formulir Penolakan Pengobatan isikan pernyataan “Pulang Atas
Permintaan Sendiri”
9. ( Untuk perawat / dokter ) Bila ada pasien meminta DNR ? Keluarga pasien
diberikan penjelasan oleh dokter, ambil dan isi Formulir Penolakan
Resusitasi, setelah itu dokter mengeluarkan DNR Order, pasien diberi stiker
warna ungu, ditampilkan tulisan DNR di di ranjang pasien
10. Bila ada pasien mengeluh nyeri?  Pada semua pasien baik mengeluh nyeri
dan tidak nyeri tetap dilakukan asesmen awal nyeri catat skala nyerinya
kemudian identifikasi dan catat penyebab, kualitas, regio, skala, dan
tempo/timing (disingkat PQRST).
11. Bila ada pasien/keluarga yang komplain?  Pasien dan keluarga
dipersilahkan mengisi keluhan di formulir komplain, sms ke nomor yang
sudah disediakan, menyampaikannya kepada perawat yang bertugas untuk
kemudian diteruskan ke tim komplain.
12. Bagaimana Anda meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan Anda
lakukan (dokter)  Sampaikan informasi, lalu ambil dan isi formulir
Pernyataan Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran dan dilanjutkan
dengan penandatanganan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed
Concent)
13. Siapa yg dianggap kompeten tanda tangan Persetujuan Tindakan
Medik/Informed Consent?  Pasien dewasa 18 tahun keatas menurut UU /
pernah menikah, tak ada hambatan komunikasi, tidak ada gangguan mental

35
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

18 HAK PASIEN

(Pasal 32 UU No 44/2009 dan Permenkes Nomor 4 Tahun 2018)

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku

di Rumah Sakit;
2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
5. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
6. mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
luar Rumah Sakit;
9. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
11. memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;

36
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

15. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya;
16. menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
17. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana; dan
18. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

8 KEWAJIBAN PASIEN

1. Mematuhi Peraturan Yang Berlaku Di Rumah Sakit;

2. Menggunakan Fasilitas Rumah Sakit Secara Bertanggung jawab;
3. Menghormati Hak-Hak Pasien Lain, Pengunjung Dan Hak Tenaga Kesehatan
Serta PetugasLainnya Yang Bekerja Di Rumah Sakit ;
4. Memberikan Informasi Yang Jujur, Lengkap Dan Akurat Sesuai Kemampuan
Dan PengetahuannyaTentang Masalah Kesehatannya;
5. Memberikan Informasi Mengenai Kemampuan Finansial Dan Jaminan
Kesehatan Yang Dimilikinya;
6. Mematuhi Rencana Terapi Yang Direkomendasikan Oleh Tenaga Kesehatan
Di Rumah Sakit Dan Disetujui Oleh Pasien Yang Bersangkutan Setelah
Mendapatkan Penjelasan Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang undangan;
7. Menerima Segala Konsekuensi Atas Keputusan Pribadinya Untuk Menolak
Rencana Terapi Yang Direkomendasikan Oleh Tenaga Kesehatan Dan/Atau
Tidak Mematuhi Petunjuk Yang Diberikan Oleh Tenaga Kesehatan Dalam
Rangka Penyembuhan Penyakit Atau Masalah Kesehatannya; Dan
8. Memberikan Imbalan Jasa Atas Pelayanan Yang Diterima.

INGAT HPK INGAT 18

37
 Buku Saku Akreditasi RSUD Sukamara

APAR
(ALAT PEMADAM API RINGAN)

Memakai APAR adalah dengan metoda PASS:

1. P: Tarik kunci pengaman atau segel.

2. A: Pegang bagian ujung selang dan arahkan ujung selang ke
sumber api.
3. S:Tekan tuas.
4. S: Kibaskan ujung selang pada sumber api secara perlahan
sampai api padam.

38
 Akses Rumah sakit dan kontinuitas pelayanan (ARK)

NO PERTANYAAN TELUSUR JAWABAN

1 Apakah skrining itu? Skrining adalah penilaian awal kebutuhan pelayanan setiap pasien yang datang ke rumah sakit.

2 Skrining dilakukan pada area? § Diluar rumah sakit

§ Poliklinik / rawat jalan
Petugas skrining, § IGD / rawat inap
Poliklinik, IGD
3 Skrining dilakukan melalui? § Kriteria triase
§ Evaluasi visual
§ Pemeriksaan fisik dan psikologik
§ Pemeriksaan penunjang

4 Bagaimana prosedur skrining di luar rumah IGD SPO skrining di luar rumah sakit.
sakit? 1. Petugas IGD menerima telpon dari pasien/keluarga/perujuk pasien.
2. Tanyakan kondisi dan identiikasi kebutuhan pasien, konsultasi ke Dokter IGD.
3. Terima bila fasilitas dan SDM tersedia, arahkan ke Rumah Sakit lain jika tidak tersedia.
4. Dokumentasikan di buku laporan dengan teknik SBAR.

5 Bagaimana prosedur skrining rawat jalan? Instalasi Rawat SPO skrining rawat jalan
Jalan, Petugas 1. Dilakukan oleh satpam.
Skrining 2. Evaluasi kondisi pasien.
3. Arahkan pasien sesuai hasil skrining :
§ Poliklinik sesuai antrian
§ Poliklinik disegerakan
§ Tindakan di IGD
4. Dokumentasikan di lembar skrining rawat jalan untuk pasien poliklinik disegerakan dan IGD

6 Apakah yang di maksud triase ? Triase adalah proses pemilihan pasien berdasarkan kegawat daruratan untuk menentukan prioritas perawatan.

7 Apa konsep triase yang digunakan RSUD Konsep triase yang digunakan adala ESI Level ( Emergency Severity Index ). ESI adalah konsep baru triase
Sukamara ? IGD yang menggunakan 5 level dalam mengklasifikasikan pasien di IGD.
8 Apa saja kriteria ESI Level ?
9 Apakah tujuan utama dari triase?
Dan kapan dilakukannya?
10 Siapa sajakah yang pertamakali menerima
pasien di IGD ?
11 Bagaimana prosedur triase ?
12 Apa saja yang menyebabkan penundaan
pelayanan?
13 Bagaimana Rumah Sakit menangani
pasien yang sedang mengalami waktu
menunggu yang lama?
§ ESI Level 1 : Mengancam Jiwa
§ ESI Level 2 : Gawat Darurat
§ ESI Level 3 : Darurat Tidak Gawat
§ ESI Level 4 : Darurat ringan tidak gawat
§ ESI Level 5 : Tidak Gawat Darurat
Tujuan : Mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa.
Dlaksanakan saat pasien datang di IGD.
Petugas triase
IGD Sesuai SPO Triase :
1. Pasien datang ke IGD RSUD Sukamara, diterima petugas Triase dan dibawa keruang Triase,
2. Perkenalkan diri dan jelaskan profesi petugas
3. Melakukan anamnesa singkat kepada pasien, jika tidak memungkinkan kepada pasien maka anamnesa
dilakukan kepada keluarga terdekat atau pengantar pasien,lalu petugas Triase menetapkan level ESI
pasien tersebut di form triase.
4. Petugas Triase menempatkan pasien sesuai dengan area kegawatannya.
5. Lakukan serah terima pasien kepada Petugas IGD.
Penundaan pelayanan disebabkan beberapa hal seperti :
1. Kondisi pasien
2. Dokter berhalangan
3. Kerusakan alat
4. Masalah administrasi dan lain-lain (bukan berasal dari keinginan pasien).
IGD, Rekam
Medik, Instalasi SPO Penundaan Pelayanan :
rawat jalan, Unit 1. Penundaan Pelayanan Dokter:
rawat inap, 2. Penundaan pelayanan dengan pemberitahuan
Administrasi 3. Petugas registrasi menghubungi pasien untuk menginformasikan bahwa akan terjadi penundaan
pasien pelayanan yang dikarenakan dokter cuti (berhalangan lainnya).
4. Petugas registrasi menawarkan alternatif pelayanan yang dibutuhkan pasien saat itu.
5. Bila pasien setuju maka petugas registrasi langsung mendaftarkan pasien.
6. Bila pasien tidak setuju maka petugas registrasi langsung menawarkan penjadwalan ulang
7. Penundaan jadwal tersebut didokumentasikan dalam rekam medis pasien
8. Penundaan pelayanan tanpa pemberitahuan
9. Pada saat pasien menanyakan kedatangan dokter, petugas segera mencari tahu keberadaan dokter yang
bersangkutan.

14 Bagaimana prosedur skrining kebutuhan
pelayanan pasien rawat inap?
15 Bagaimana prosedur penerimaan pasien
rawat inap dan rawat jalan?
16 Bagaimana prosedur menahan pasien
untuk observasi ?
17 Bagaimana mengatur alur pasien jika
terjadi penumpukan pasien ?
10. Petugas menghubungi dokter yang bersangkutan untuk mengetahui dimana lokasi dokter dan pukul
berapa sampai di RSUD Sukamara.
11. Jika dokter terlambat sampaikan maaf atas ketidaknyamanan pasien dan sarankan :
12. Jika pasiennya gawat, untuk segera ke IGD.
13. Jika pasiennya waktunya terbatas, sarankan untuk ke dokter lainnya,
14. Jika pasien tidak mau ke dokter lainnya, sarankan untuk di daftar ulang (langsung daftarkan)
15. Jika dokter nya membatalkan untuk praktik di RSUD Sukamara, sampaikan permohonan maaf atas
ketidaknyamanan pasien dan sarankan:
16. Untuk daftar ulang
17. Jika pasien tidak mau daftar ulang karena tidak ada waktu, sarankan ke dokter lainnya.
18. Jika kondisi fisik pasien lemah, sarankan ke IGD
19. Penundaan jadwal tersebut didokumentasikan.
Poliklinik, IGD SPO skrining kebutuhan pelayanan pasien rawat inap.
1. Dilakukan oleh dokter umum atau DPJP setelah proses triase dan anamnesa.
2. Tentukan diagnosa serta kebutuhan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif atau paliatif.
3. Berikan advis, pemeriksaan penunjang, terapi dan tentukan perawatan lanjutan.
4. Dokumentasikan di rekam medis.
Petugas Admisi, § SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
DPJP § SPO Penerimaan pasien secara online
§ SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
§ Saat diputuskan rawat inap, dokter yang memutuskan rawat inap memberi informasi tentang rencana asuhan
yang diberikan, hasil asuhan yang diharapakan, termasuk penjelasan petugas admisi tentang perkiraan biaya
yang harus dibayar pasien/keluaraga.
§ Informasi di dokumentasikan
Dokter&staf IGD § SPO PenahananPasienuntukdiobservasi
§ Observasi dilakukan pada pasien dengan level ESI 1-3
IGD, MPP § Penumpukan pasien adalah adalah suatu keadaan dimana jumlah pasien melebihi kapasitas tampung
§ SPO penanganan penumpukan pasien di IGD
§ Pemanfaatan ruang transit jika ruang rawat inap penuh
§ MPP berperan dalam mengatur kesinambungan pelayanan pasien di rs
18 Bagaimana proses penerimaan pasien di IGD, HCU, § Pasien yang masuk dan keluar HCU sesuai dengan kriteria dan diketahui oleh dokter penanggung jawab HCU
unit intensif (HCU) dan unit spesialistik Perinatologi, § Mengisi form kriteria masuk dan keluar
(Perinatologi) DPJP

19 Apa yang dimaksud dengan Manager MPP adalah profesional di rumah sakit yang melaksanakan manajemen pelayanan pasien
Pelayanan Pasien (MPP)?

20 Apa saja kriteria pasien yang berhak § Risiko tinggi

mendapatkan pelayanan MPP? § Biaya tinggi
§ Potensi komplain tinggi
§ Kasus dengan penyakit kronis
§ Kasus komplek/rumit
DPJP/PPA § Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
MPP § Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya kritis atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan
Ka Instalasi § Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek
Ranap
21 Bagaimana Prosedur Aktivasi MPP? Kepala Ruang 1. Kepala ruang dan DPJP melakukan penilaian/skrinning terhadap pasien-pasien yang membutuhkan MPP
(SPO MPP) Pasien 2. Lakukan permintaan manajemen kasus dengan form permintaan MPP
3. MPP melakukan koordinasi dengan ka. Ruangan, Ka. Instalasi, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan
Medis, maupun bagian perbendaharaan.
4. Koordinasikan masalah pelayanan pasien dengan DPJP maupun bagian/Instalasi/Unit terkait dengan
rencana maupun tindakan medis/keperawatan.
5. Berikan informasi kepada pasien/keluarga mengenai perkembangan pelayanan kesehatan.
6. Turut serta dalam rapat tim pelayanan medis.
7. Buat laporan perkembangan pasien.
8. Lakukan koordinasi dengan kepala ruangan, ka. Instalasi, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medis,
maupun bagian pembendaharaan tentang pemecahan masalah yang terjadi pada pasien.

22 Bagaimana prosedur rawat bersama bila § SPO Rawat Bersama

kondisi pasien/penyakit pasien § Mengisi Form Konsultasiataumengisi Form Rawat Bersama
membutuhkan lebih dari satu DPJP?

DPJP
Ka Instalasi
Ranap
Kepala Ruang
Pasien
23 Apa saja kriteria pasien rujukan? § Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi
§ Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi
§ Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus disertai pasien
yang bersangkutan
§ Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana
kesehatan yang lebih mampu.
§ Kamar penuh
24 Bagaimana prosedur rujukan pasien? DPJP 1. Berikan informasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa pasien perlu di rujuk
Ka Instalasi 2. Mengisi surat persetujuan rujukan
Ranap 3. Usahakan agar pasien dalam kondisi stabil
Kepala Ruang 4. Dokter menulis surat rujukan
Pasien 5. Siapkan ambulance
6. Dokter menetapkan petugas rumah sakit yang akan mendampingi rujukan
7. Pindahkan pasien ke ambulance
8. Berangkatkan Pasien
9. Mengisi form monitoring pasien di ambulance
10. Mengisi form serah terima pasien rujukan saat tiba di RS Tujuan

25 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku DPJP

di rumah sakit Ka Instalasi TRANSFER PASIEN DI RSUD SUKAMARA BERDASARKAN KRITERIA PASIEN BERIKUT INI :
Ranap LEVEL KRITERIA
Kepala Ruang PASIEN
Pasien 0 Pasien yang membutuhkan perawatan
di ruang rawat biasa
1 • Pasien dengan resiko mengalami pemburukan kondisi, dirawat di ruang rawat inap biasa
dengan saran dan dukungan dari DPJP dan atau dokter jaga
• Pasien yang dipindahkan dari ruang perawatan intensif (HCU) keruang rawat inap biasa
dengan saran dan dukungan dari DPJP dan atau dokter jaga
2 • Pasien yang memerlukan observasi ketat atau intervensi tindakan khusus
• Pasien yang mengalami kegagalan satu sistem organ
• Pasien yang membutuhkan perawatan pasca operasi

3 • Pasien yang mengalami kegagalan multi organ, sehingga membutuhkan

bantuan/penunjang
• Kegagalan multi organ dalam jangka lama dan alat bantu pernafasan.
Kompetensi SDM untuk Transfer Intra Rumah Sakit Umum Daerah Sukamara
Pasien Petugas Keterampilan yang dibutuhkan Peralatan utama
pendamping
DERAJAT 0 Perawat PK I Bantuan Hidup Dasar (BHD) Brankar, kursi roda

DERAJAT 1 Perawat PK II Bantuan Hidup Dasar Oksigen, Suction , Brankar, Tiang

Pelatihan tabung gas
Pemberian obat-obatan
Keterampilan suction
Kenal kan tanda deteriosasi
DERAJAT 2 Perawat PK Semua keterampilan diatas ditambah
III/ICU pengalaman dalam perawatan intensif
Perawat Blue (oksigenisasi, sungkup pernapasan,
TeamDokter defibrilator, monitor)
infus portable, Pompa infus dengan
baterai, Pulse Oksemetri
Oksigen, Suction , Brankar, Tiang
infus portable, Pompa infus dengan
baterai, Pulse Oksemetri,Tensimeter,
ambubag, monitor EKG.

DERAJAT 3 Perawat PK Perawat : Oksigen, Suction , Brankar, Tiang

III/ICU Perawat Blue Team dengan infus portable, Pompa infus dengan
Perawat Blue pengalaman kerja dinas di IGD/ICU 2 baterai, Pulse Oksemetri,Tensimeter,
Team Dokter tahun ambubag, monitor EKG.
Dokter Anestesi Sudah lulus Diklat Blue Team lanjutan
Sudah lulus Diklat BTCLS
Dokter:
Pernah bertugas di IGD/ICU minimal 6
bulan
Sudah lulus diklat ATCLS
Sudah lulus diklat Team Blue lanjutan
Kompetensi SDM untuk Transfer antar Rumah Sakit
Pasien Petugas Keterampilan yang dibutuhkan Peralatan utama
pendamping Dan jenis kedaraan
DERAJAT 0 Perawat PK I Bantuan Hidup Dasar (BHD) Ambulans Transfortasi, Emergency
KIT
DERAJAT 1 Perawat PK II Bantuan Hidup Dasar Ambulans Gawat Darurat , Emergency
Penanganan kegawat- daruratan KIT, Oksigen, Suction, Gantungan
infus, pulse oksimetri, ambubag, obat
emergency
DERAJAT 2 Perawat PK Bantuan Hidup Dasar Ambulans Gawat Darurat , Emergency
III/ICU Diklat Blue Team KIT, Oksigen, Suction, Gantungan
Perawat Blue BTCLS/ATCLS infus, pulse oksimetri, tensimeter,
TeamDokter ambubag, obat emergency
DERAJAT 3 Perawat PK Perawat : Ambulans advance lengkap dengan
III/ICU Perawat Blue Team dengan ventilator portable, Ambulans AGD 118
Perawat Blue pengalaman kerja dinas di IGD/ICU dan sejenisnya
TeamDokter 2 tahun
Dokter Sudah lulus Diklat Blue Team
Anestesi lanjutan
Sudah lulus Diklat BTCLS
Dokter:
Pernah bertugas di IGD/ICU
minimal 6 bulan
Sudah lulus diklat ATCLS
Sudah lulus diklat Team Blue
lanjutan
26 Apa itu Discharge Planning?
27 Apa saja kriteria pasien yang mendapatkan
Discharge Planning?
28 Diberikan kepada siapa sajakah ringkasan
pulang pasien?
29 Apakah pasien RSUD sukamara boleh
mengajukan izin untuk keluar meninggalkan
rumah sakit selama periode waktu tertentu
(cuti rawat) ?
30 Apa saja dokumen yang harus disiapkan
dalam pelayanan ambulans?
31 Apa yang harus dilakukan apabila alat
transportasi (Ambulans) yang digunakan
terkontaminasi dengan cairan tubuh pasien
atau pasien dengan penyakit menular
Adalah suatu rencana pulang pada pasien yang ditulis di lembar catatan medis.
DPJP
Ka Instalasi § Pasien usia lanjut ≥60 thn
Ranap § Pasien dengan penyakit multisystem
Kepala Ruang § Pasien dengan tindakan bedah mayor
Pasien § Pasien dengan penyakit kronis atau terminal
§ Pasien dengan ketidakstabilan emosi
§ Lingkungan rumah tinggal yang kurang aman
DPJP,karu rawat § Pasien
inap,staf rekam § Tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan
medis § Rekam medis
§ Pihak penjamin biaya
DPJP/PPA, staf § Boleh
klinis, MPP,karu § SPO cuti/ijin perawatan dalam waktu tertentu ( ada dlm Panduan Pemulangan Pasien dan Discharge
rawat inap Planning)
Seluruh Staf Petugas harus mengisi form permintaan dan asesment kebutuhan transportasi pasien
RSUD
Staf terkait dan Melakukan proses pembersihan dan dekontaminasi dengan cara:
supir ambulans
1. Pakailah alat pengaman diri (masker, kacamata, celemek),kemudian memakai sarung tangan;
2. Siapkan plastik kuning untuk limbah medis;
3. Gunakan kain bekas/koran/tissue untuk menyerap tumpahan cairan tubuh (darah) hingga bersih, jika
tumpahan sudah mengering maka disemprot dulu menggunakan cairan enzimatic/detergen, kemudian
diserap dengan kain bekas/kertas koran/tissue;
4. MasukkanKertas koran/tissue ke dalam plastik kuning yang telah disiapkan;
5. Semprotlah bekas tumpahan cairan dengan menggunakan larutan chlorine 0,5% dan didiamkan selama
10 menit, kemudian angkat larutan chlorine dengan menggunakan kain bekas/koran/tisue;
6. Masukkan lap basah ke dalam larutan air dan desinfektan(chlorine 0,5%);
7. Ikat plastik kuning yang berisi kain bekas/kertas koran/tissue yang telah terkontaminasi, masukkan ke
dalam tempat sampah infeksius;
8. Buka sarung tangan dan buang ke tempat sampah infeksius;
9. Buka alat pengaman diri kemudian mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun.
32 Bagaimana mekanisme untuk menangani
keluhan proses transportasi pada rujukan.
Staf terkait dan 1. Bila terterjadi keluhan bisa disampaikan secara langsung kepada sopir ambulans atau sms ke nomer
supir ambulans 0821-5060-9950 atau Mintalah keluarga pasien untuk mengisi Kuesioner Kepuasan Pelayanan Ambulans
setelah sampai di tempat tujuan penggunaan ambulans.
2. Supir menyelesaikan pengaduan pasien, apabila tidak ada penyelesaian,maka dapat berkoordinasi
dengan penanggung jawab unit atau case manager untuk menyelesaikannya.
3. Serahkan Kuesioner Kepuasan Pelayanan Ambulans kepada coordinator Ambulans untuk perbaikan, baik
dari sisi SDM maupun sistem.