Lampiran 2

Pengkajian Mini-Mental Status Examination ( MMSE )

Tanggal Penelitian :

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Pendidikan terakhir :

Kuesioner MMSE

Item Tes Nilai Nilai

maks

ORIENTASI

1. (tahun), (musim), (tanggal), (hari), (bulan) apa sekarang? 5

2. Dimana kita? (negara bagian), (wilayah), (kota), (rumah sakit), 5

(lantai)

REGISTRASI

3. Nama 3 objek: 1 detik untuk setiap nama, kemudian minta klien 3

untuk mengulangi ketiga objek setelah anda menyebutkannya.

Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Ulangi sampai

klien mengerti ketiga objek tersebut. Jumlahkan percobaan dan

catat percobaan.

PERHATIAN DAN KALKULASI

4. Mulai dari angka 100 dan hitung mundur setiap kali 7 angka 5
 (hentikan setelah jawaban kelima). Atau sebagai alternatif

pengganti, eja kata “dunia” dari belakang ke depan.

MENGINGAT

5. Minta untuk mengulang nama ketiga objek yang telah disebutkan 3

diatas. Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.

BAHASA

6. Perlihatkan sebatang pensil serta jam tangan, dan minta klien 2

untuk menamai kedua objek tersebut.

7. Ulangi hal berikut: “tak ada jika, dan, atau tetapi”. 1

8. Ikuti perintah 3 langkah: “ambil secarik kertas dengan tangan 3

kanan anda, lipat menjadi dua, dan taruh di lantai.”

9. Baca dan ikuti perintah ini (perlihatkan bahan-bahan tertulis): 1

“tutup mata anda”.

10. Tuliskan satu kalimat 1

11. menyalin gambar (poligon kompleks). 1

Nilai total 30

Pedoman Skor :
Nilai: 24 -30: normal

Nilai: 17-23 : Gangguan kognitif ringan

Nilai: 0-16: Gangguan kognitif berat

Lampiran 2

Mini-Mental State Exam (MMSE)

No Aspek Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal
1. Orientasi 5 Menyebutkan
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2. Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
 Negara
 Provinsi
 Kabupaten

Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek ( kursi, meja, kertas ),

kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3. Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100,
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat
1. 100,92,...
4. Mengingat 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek
pada point 3
1. Kursi
2. Meja
3. ...
5. Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang benda (
sambil menunjuk benda tersebut ).
1. Jendela
2. Jam dinding
3. ...

Meminta klien untuk mengulang kata berikut

“ tanpa, jika, dan, atau, tetapi “.
Klien menjawab ..., dan, atau, tetapi.

Meminta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah.
Ambil pulpen ditangan anda, ambil kertas,
menulis “ saya mau tidur “.
1. Ambil pulpen
2. Ambil kertas
3. ...

Perintahkan klien untuk hal berikut (bila

 aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin):
“ tutup mata anda “
1. Klien menutup mata

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar (2 buah segi 5)
Total 30

Skor :

24-30 : Normal

17-33 : Probable gangguan kognitif

0-16 : Definitif gangguan kognitif

 Pemeriksaan Harian Kognitif

No Kriteria Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Pemeriksaan 1 2 3 4 5 6 7
1. Menyebutkan
 Tahun
 Tanggal
 Hari
 Bulan
 Musim
2. Menyebutkan
keberadaan
 Negara
 Provinsi
 Kabupaten
Menyebutkan nama
objek
3. Kemampuan
berhitung
4. Mengingat benda-
benda
5. Menanyakan nama
benda yang ditunjuk
Mengulang kata
Mengikuti perintah
dengan 3 langkah
Mengikuti perintah

Mengikuti perintah
menulis satu kalimat
dan menyalin gambar