MAGISTER PROFESI PSIKOLOGI

UNIVERSITAS MERCUBUANA YOGYAKARTA

Jl. Ring Road Utara, Depok, Sleman, Yogyakarta

Informed Concent
Penggunaan PKPP

Bapak/Ibu/Sdr yang kami hormati,

Kami adalah mahasiswa Magister Psikologi Fakultas Psikologi Universitas Mercubuana
Yogyakarta,

Nama : …………………………………………………………………………………
No Mahasiswa : …………………………………………………………………………………
Yang akan melakukan serangkaian prosedur psikologi kepada Bapak/Ibu/Sdr. Dalam rangka
asesmen maupun intervensi untuk kebutuhan Praktek Kerja Profesi.
Biodata diri Bapak/Ibu/Sdr adalah :
Nama : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Bapak/Ibu/Sdr, adalah menjadi tanggung jawab/perwakilandari :
Nama : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………
Status hubungan : orang tua/suami/istri/saudara, yang lain, sebutkan ……………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Demi memperlancar keseluruhan tahap dalam prosedur tersebut diatas, sangat dibutuhkan
kerjasama dari pihak Bapak/Ibu/Sdr beberapa hal yang penting diketahui adalah :

1. Prinsip kesukarelaan. dalam praktek ini tidak ada paksaan dan ancaman dari siapapun.
2. Masalah kerahasiaan. Kami akan merahasiakan segala informasi Bapak/Ibu/Sdr dan
kami berharap bahwa informasi yang kami terima benar adanya.Dalam prosedur di
atas, ada kemungkinan dari kami akan melakukan perekaman. Hasil rekaman tersebut
hanya akan kami sampaikan kepada sesama profesi dan tidak akan kami sebarluaskan
kepada khalayak.
3. Lingkup kompetensi. Kami masih dapat dikatakan sebagai pemula. Dalam
perkuliahan telah mendapatkan materi yang mendukung keprofesian Psikologi,
namun demikian Bapak/Ibu/Sdr dapat memberikan komentar atas performa kami
 dalam praktek tersebut apabila masih terdapat hal-hal yang kurang berkenan. Kami
juga berharap Bapak/Ibu/Sdr dapat menyampaikan manfaat yang didapat.
4. Resiko. Apabila ditengah jalan dalam proses praktek ini, Bapak/Ibu/Sdr merasa
keberatan untuk melanjutkan, maka Bapak/Ibu/Sdr dapat menyatakan untuk berhenti.
Apabila dalam proses PKPP Bapak/Ibu/Sdr merasa dirugikan, supervisor atau
pengelola program magister dapat dihubungi untuk membantu menyelesaikan
permasalahan yang dialami.

Mengetahui _____________,_______________

Klien Mahasiswa Praktikan

(______________) (_______________)