LAPORAN KASUS

Seorang Pria 61 Tahun dengan Hemiparese Spastik Sinistra et causa Stroke Hemoragik
Perbaikan dengan Penurunan Fungsi ADL Ekstremitas Kiri

Disusun Oleh
Miftakhul Huda F 22010119210012
Reyhan Zuhdi Gofita W 22010119210003
Darali Noya Kireina M 22010119210019
Nanda Putri Mardiana S 22010119210020
Nadya Tara Audina 22010119210005

Pembimbing
dr. Andriaz K

Penguji
dr. Lisa Nurhasanah, Sp.KFR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Miftakhul Huda F 22010119210012

Reyhan Zuhdi Gofita W 22010119210003
Darali Noya Kireina M 22010119210019
Nanda Putri Mardiana S 22010119210020
Nadya Tara Audina 22010119210005
Bagian : Bagian Ilmu Kesehatan Fisik dan Rehabilitasi
Judul Kasus : Seorang Pria 60 Tahun dengan Hemiparese Spastik Sinistr et causa Stroke
Non Hemoragik Perbaikan dengan Penurunan Fungsi ADL ekstremitas kiri
Penguji : dr. Lusa Nurhasanah, Sp.KFR
Pembimbing : dr. Andriaz K

Semarang, 27 Januari 2020

Penguji Pembimbing

dr. Lisa Nurhasanah, Sp.KFR dr. Andriaz K

 LAPORAN KASUS

1 IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. SB
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngaliyan, Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No.CM : C283179
Biaya : BPJS non PBI
Tanggal Periksa : 22 Januari 2020

2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama : Kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan kiriman dari bagian neurologi, dengan keluhan anggota gerak
sebelah kiri mengalami kelemahan, kaku dan terkadang kesemutan serta nyeri. Pasien
tidak mengalami gangguan bicara, saat makan dan minum tidak tersedak, pasien juga
tidak kehilangan rasa saat mencicipi makanan/minuman. Kegiatan sehari-hari seperti
makan, mandi, sholat, BAB dan BAK dapat dilakukan secara mandiri, untuk cebok dan
memakai sarung pasien masih merasa kesulitan namun dapat dilakukan secara mandiri.
Pasien dapat berjalan dengan baik, tidak menabrak atau terjatuh. Kondisi psikologis
pasien baik, tidak suka marah-marah dan tenang. Sehari-hari pasien masih dapat
beraktivitas. Pasien masih bisa mengikuti kegiatan di sekitar rumah dan pasien masih
dapat menjalani hobinya walaupun terbatas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat stroke perdarahan 1,5 tahun yang lalu, sudah mendapat terapi oleh dokter
spesialis saraf dan dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi, pasien sudah
mengalami beberapa perbaikan yaitu kaki kiri pasien sudah dapat kembali berjalan
dengan baik, wajah tidak lagi merot, disatria sudah mengalami perbaikan, tetapi tangan
dan kaki kiri masih lemah dan sedikit kaku. Pasien telah menjalani program rehabilitasi
selama 1,5 tahun.
  Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
 Riwayat DM (+) tidak terkontrol
 Riwayat vertigo (-)
 Riwayat kolesterol tinggi (+)
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat trauma di kepala disangkal
 Riwayat operasi kepala disangkal
 Riwayat merokok (-)

Riwayat penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat stroke
 Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit jantung
 Tidak ada keluarga yang memiliki diabetes melitus

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menikah, memiliki 1 istri, bekerja wiraswasta, memiliki 4 anak; anak pertama
dan anak ketiga sudah menikah dan hidup mandiri, anak kedua bekerja dan tinggal
diluar kota, anak keempat sedang kuliah semester 6 di salah satu perguruan tinggi di
Jawa Barat. Pasien tinggal bersama istri dirumah milik sendiri, bangunan permanen,
ada banyak tangga didalam rumah, tersedia toilet jongkok dan duduk, akses masuk
terdapat tangga. Sehari-hari pasien dan istri bekerja sebagai wiraswasta dengan
penghasilan sekitar 5 juta perbulan. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS non PBI.
Kesan sosial ekonomi cukup.

Riwayat Hobi dan Gaya Hidup

Pasien memiliki hobi jalan-jalan santai. Setiap minggu pasien masih dapat mengikuti
kegiatan pengajian di RT nya. Namun semenjak stroke pasien tidak dapat mengendarai
kendaraan, sehingga dalam bepergian pasien diantar oleh istrinya.
1. PEMERIKSAAN FISIK (22 Januari 2020)

STATUS PRESENS

- Keadaan umum : baik, kooperatif, penampilan bersih

- Kesadaran : komposmentis, GCS 15 (E4M6V5)

- Postur :

Anterior : bahu kanan lebih tinggi dari kiri, SIAS kiri lebih tinggi dari
kanan, ektremitas superior sinistra flexi sinergy pattern (+), ekstremitas
inferior sinistra extensi sinergy pattern (+)

Lateral : kifosis (-), lordosis (-)

Posterior : bahu simetris (-) kanan tebih tinggi dari kiri, skoliosis (-)

- Gait : hemiparetic gait : circumduction

Tanda Vital

TD : 147/77 mmHg
Nadi : 86x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,8°C (aksiler)
VAS :0
BB/TB : 67/163 (kg/cm)
BMI : 25,2 kg/m2 Overweight

Status Internus

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,

isokor Ø 3 mm/3 mm, strabismus (-/-), refleks cahaya (+/+)

Hidung : sekret (-), deviasi (-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : sianosis (-) hiperemis (-)

Tenggorokan : faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1

Lidah : deviasi (-), atrofi (-), fasikulasi (-)

Leher : trakea di tengah, JVP R+3, kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)

Thoraks :

Pulmo:

- Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-),

retraksi interkostal (-)

- Palpasi : stem fremitus kanan = kiri,

- Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru

- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+),

suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor:

- Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

- Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V medial midclavicula sinistra,

tidak kuat angkat

- Perkusi : batas kiri 2 cm medial midclavicula line sinistra ICS V

batas atas ICS III linea parasternal sinistra

batas kanan linea parasternalis dekstra

- Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

- Inspeksi : datar, venektasi (-)

- Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

- Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal

- Auskultasi : bising usus normal

Status Neuromuskuloskeletal

• Gangguan komunikasi :

Afasia : (-)  fluent [+], comprehension [+], repetition [+], naming[+]

Disartria : (+)

• Nn. Cranialis

NI : normosmia

N II : visus D 6/60 S 6/60, lapangan pandang kesan baik, kesan tidak buta warna,
reflex cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+), funduskopi tidak dilakukan

N III, IV,VI : ptosis (-/-), gerak bola mata baik ke segala arah, strabismus (-/-)

NV : Sensorik : refleks kornea (+/+), sensasi dahi, pipi dagu normal

Motorik : kontraksi m. Temporalis (+/+), m. Masseter (+/+), m.

pterigoideus (+/+)

N VII : Sensorik: sensasi 2/3 anterior lidah; dalam batas normal

Motorik: Mengerutkan dahi (+/+), mengangkat alis (+/+) simetris, menutup

mata (+/+) simetris, lagophtalmus (-/-), menggembungkan pipi (+/+)
simetris, mencucukan bibir (+/+) simetris, memperlihatkan gigi tersenyum
(+/+) simetris

N VIII : Mampu mendengar gesekan jari sama baik antara kanan dan kiri, kesan baik,
tes garpu tala tidak dilakukan

N IX : sensorik 1/3 posterior lidah; dalam batas normal

N IX, X: Saat istirahat : uvula di tengah, arcus faring simetris

Saat fonasi : uvula di tengah, arcus faring simetris, refleks muntah(+)

N XI : Kekuatan m.trapezius (+/+), kekuatan m.sternocleidomastoideus (+/+)

N XII : Saat istirahat, lidah di tengah; saat menjulur, deviasi lidah (-/-), tremor (-),
fasikulasi (-), atrofi papil lidah (-), kekuatan lidah dalam batas normal,
disartria (-)
Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Motorik Gerak + +(terbatas) + +(terbatas)
Kekuatan Shoulder abd: Shoulder abd: Hip flex: 5 Hip flex: 4
5 4 Hip ext: 5 Hip ext: 4
Shoulder flex: Shoulder flex: Knee ext: 5 Knee ext: 4
5 4 Knee flex: 5 Knee flex: 4
Elbow flex: 5 Elbow flex: 4 Ankle dorsoflex: 5 Ankle dorsoflex:
Elbow ext: 5 Elbow ext: 4 Ankle plantar flex: 5 4
Wrist flex: 5 Wrist flex: 4 Ankle plantar
Wrist ext: 5 Wrist ext: 4 flex: 4
Finger flex: 5 Finger flex: 4
Tonus N Hipertonus N Hipertonus
Trofi Eutrofi Atrofi Eutrofi Eutrofi
Reflek fisiologis +2 +3 (meningkat) +2 +3 (meningkat)
Reflek patologis Hoffman (-) Hoffman (+) Babinski (-) Babinski (+)
Tromner (-) Tromner (+) Chaddock (-) Chaddock (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Schaefer (-) Schaefer (-)
Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Gonda (-) Gonda (-)
Bing (-) Bing (-)
Rossolimo (-) Rossolimo (-)
Mendel Mendel
Bechterew (-) Bechterew (-)
LGS Shoulder: full Shoulder: full Hip : full Hip : full
Elbow: full Elbow: full Knee : full Extensi : full
Wrist: full Wrist: full Ankle : full Ankle : full
Finger: full Finger: full Finger : full Finger : full
Klonus - - - -

Sensibilitas : Proprioseptif dan vegetatif dalam batas normal

Fungsi tangan

Kanan Kiri

Cylindrical grip Baik Menurun

Hook grip Baik Menurun

Sphericalgrip Baik Menurun

Lateral pinch Baik Menurun

Tip pinch Baik Menurun

Palmar pinch Baik Menurun

Koordinasi dan Keseimbangan

Romberg Test : Positif

Tandem gait : Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia : Tidak dilakukan

Indeks Barthel
No KETERANGAN TIDAK DAPAT DENGAN MANDIRI SKOR
MELAKUKAN BANTUAN PASIEN

1. Makan 0 5 10 10

2. Berubah sikap dari 0 5-10 15 15

berbaring ke duduk
3. Gromming 0 0 5 5
(Personal
Toiletting) cuci
muka, cuci rambut,
gosok gigi,
bercukur
4. Toiletting 0 5 10 10

5. Mandi 0 0 5 5
 6. Berjalan/berpindah 0 10 15 15

7. Naik dan turun 0 5 10 10

tangga
8. Berpakaian 0 5 10 10

9. Kontrol BAB 0 5 10 10

10. Kontrol BAK 0 5 10 10

TOTAL 100

Keterangan :
Skor 0-20 : ketergantungan total
Skor 21-60 : ketergantungan berat
Skor 61-90 : ketergantungan sedang
Skor 91-99 : ketergantungan ringan
Skor 100 : mandiri, tetapi tidak berarti penderita dapat hidup sendiri, penderita mungkin
tidak dapat memasak, menjaga rumah, atau tidak dapat bermasyarakat
Skor total : 100
Kesan : Mandiri

2. DIAGNOSA KLINIS

Hemiparese sinistra spastik et causa stroke non hemoragik fase kronik

3. DIAGNOSA FUNGSIONAL

Body structure & function :

Lesi hemisfer dextra

Kelemahan ekstremitas superior et inferior sinistra

Spastisitas ekstremitas superior et inferior sinistra

Activities:

Gangguan melakukan aktivitas dengan tangan kiri

Gangguan ambulasi ec hemiparetic gait

Participation: -

Environmental : -

Personal factors : Hipertensi tidak terkontrol, dislipidemia, overweight

4. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

 Kelemahan ekstremitas superior sinistra
 Spastisitas ekstremitas superior sinistra
 Gangguan keseimbangan
5. GOAL REHABILITASI MEDIK
Goal Jangka Pendek
 Mempertahankan ROM ekstremitas superior sinistra
 Mempertahankan kekuatan otot ekstremitas superior sinistra
 Menurunkan spastisitas extremitas superior sinistra dengan stretching exercise
 Memperbaiki ADL tangan kiri
 Memperbaiki gangguan keseimbangan
Goal Jangka Panjang
 Mencegah stroke berulang
 Peningkatan ROM dan penguatan keempat ekstremitas
6. PROGRAM REHABILITASI MEDIK
Fisioterapi
 Ultrasonografi extremitas superior sinistra
 TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) extremitas superior sinistra
 Electrical Stimulation extremitas superior sinistra
 Strengthening exercise extremitas superior sinistra
 Stretching exercise extremitas superior sinistra

Okupasi Terapi

 Latihan ROM exercise extremitas superior sinistra dengan aktivitas

 Latihan keseimbangan & ADL

Edukasi
  Menjelaskan mengenai penyakit pasien, kondisi kesehatan, faktor resiko stroke,
kemungkinan stroke berulang
 Edukasi untuk rutin latihan dan mengulang latihan pada saat program terapi di
rumah
 Edukasi untuk mengikuti latihan senam stroke di komunitas
 Edukasi untuk minum obat secara teratur dan rutin kontrol ke dokter
 Menjelaskan prognosis dari penyakit pasien
7. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad sanationam : dubia
Ad functionam :
• ADL : dubia
• Ambulation : dubia ad bonam
• Komunikasi : dubia ad bonam