CASE REPORT

KOLEDOKOLITHIASIS

Pembimbing:
dr. Donny Gustiawan, Sp.PD

Disusun oleh:
Puteri Kemala Indah Fedina
1102015179

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. BEKASI
PERIODE SEPTEMBER – NOVEMBER 2019
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Usia : 44 tahun
Tanggal Lahir : 25 Desember 1975
Alamat : Desa telajung RT 02/09
Agama : Islam
Ruang Rawat : Anggrek 1
Tanggal masuk RS : 2 september 2019

II. ANAMNESA
A. Keluhan utama : Nyeri perut kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS.
Nyeri perut kanan atas seperti perih dan begah sehingga kadang sulit untuk ambil nafas.
Nyeri perut tidak menjalar ke lokasi lain. Nyeri hilang timbul dan tidak dipicu oleh
makanan.
Keluhan ini disertai dengan demam sejak 4 hari SMRS. Demam muncul trus-
menerus dan demam turun jika minum obat paracetamol. Pasien juga mual namun tidak
sampai muntah sejak 2 hari SMRS. Mual muncul saat mau makan sehingga nafsu
makan berkurang. Buang air besar (BAB) normal berwarna coklat dan konsistensi
padat.
Sebelum datang ke RSUD, pasien datang berobat ke mantri setempat dan diberi
obat lambung namun nyeri tidak berkurang.
C. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini
sebelumnya.
D. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien tidak pernah mengalami gejala
nyeri perut kanan seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS E4 M6 V5)
Tanda Vital
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 37,7 C
STATUS GENERALIS
Kepala : normocephale, rambut tidak mudah dicabut
Mata : Conjunctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+), pupil isokor
Telinga : Normal, Nyeri Tekan tragus (-)
Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (-/-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1
Mulut : Peri oral sianosis (-), lidah normal
Leher : Jugular Vein Pressure (JVP) normal (R+2), Kelenjar Getah Bening dan
tiroid tidak membesar, trakea tidak deviasi
Thorax
Paru
Inspeksi : Pergerakan Hemithoraks simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus taktil dan vocal simetris kanan kiri, Massa (-)
Perkusi : Sonor (+/+) seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV
Perkusi :
Batas jantung kiri : Linea midklavikularis sinistra ICS V
Batas jantung kanan : Linea sternalis kanan ICS IV
Batas pinggang jantung: Linea parasternalis sinistra ICS III
Auskultasi : BJ I-II reguler, kuat angkat, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : normal, asites (-), Caput Medusa (-), Spider nevi (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Perkusi : Timpani

Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Hematologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 14,2 13 – 18 g/dL
Hematokrit 40 40 – 54%
Eritrosit 4,92 4.60 – 6.20 juta/uL
Leukosit 23.000 (H) 5000 – 10.000/uL
Trombosit 197.000 150.000 – 450.000/uL
MCV 82 80 – 96 fL
MCH 29 28 – 33 pg
MCHC 35 33 – 36 g/dL
Hitung Jenis :
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 0 (L) 1–6%
Neutrofil 95 (H) 50 – 70 %
Limfosit 3 (L) 20 – 40 %
Monosit 2 2–9%
Laju endap darah 18 (H) <10 mm/jam

Kimia klinik
Natrium (Na) 134 (L) 135 – 145 mmol/L
Kalium (K) 3,2 (L) 3.5 – 5.0 mmol/L
Ureum 23 19-44 mg/dL
Kreatinin 0,6 0,67-1,17 mg/dL
 b) Pemeriksaan Bilirubin

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Bilirubin Total 6.7 (H) 0,3 – 1,2 mg/dL
Bilirubin Direk 4.9 (H) 0 – 0,52 mg/dL
Bilirubin Indirek 1,8 (H) < 0.6

V. RESUME
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut dibagian kanan atas sejak 2 hari
SMRS. Keluhan ini disertai dengan demam sejak 4 hari SMRS. Pasien juga mual namun
tidak sampai muntah sejak 2 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik terdapat kenaikan suhu,
sklera mata ikterik (+/+) dan pada palpasi abdomen terdapat nyeri tekan (+). Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit yaitu 23.000 uL dan peningkatan
bilirubin yaitu Bilirubin total 6,7 mg/dL, Bilirubin direk 4,9 mg/dL, dan Bilirubin indirek
1,8 mg/dL.
VI. DIAGNOSIS KLINIS
Abdomen pain e.c susp. Choledocholithiasis
VII. DIAGNOSIS BANDING
Hepatitis
VIII. RENCANA PEMERIKSAAN
USG ABDOMEN
IX. DIAGNOSIS KERJA
Choledocholithiasis
X. TERAPI
Ceftriaxone 2 x 1gr
Ranitidine 2 x 50mg
Ketorolac 3 x 30mg
Sistenol 3 x 1 tab
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
XII. FOLLOW UP

Tanggal 06/09/2019

S/ Nyeri perut (-)

O/ KU: sakit sedang, Kesadaran: composmentis, TD 140/90, nadi : 72 x/menit, RR: 20x/menit,
suhu 36,5 oC, Abdomen: supel, NT (-)
A/ Susp. Choledocholithiasis

- Hasil Lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,0 13 – 18 g/dL
Hematokrit 34 40 – 54%
Eritrosit 4,13 4.60 – 6.20 juta/uL
Leukosit 17.000 (H) 5000 – 10.000/uL
Trombosit 143.000 150.000 – 450.000/uL

Tanggal 07/09/2019

S/ Nyeri perut (-)

O/ KU: sakit sedang, Kesadaran : composmentis, TD 140/90, nadi : 72 x/menit, RR: 20x/menit,
suhu 36,5 oC, Abdomen: supel, NT (-)
A/ Susp. Choledocholithiasis

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Bilirubin Total 4,2 (H) 0,3 – 1,2 mg/dL
Bilirubin Direk 2,8 (H) 0 – 0,52 mg/dL
Bilirubin Indirek 1,4 (H) < 0.6
 DISKUSI KASUS
1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien sudah benar?

Ya, pasien mengalami gejala charcot’s triad yaitu nyeri perut kanan dibagian perut
kanan atas. Keluhan ini disertai dengan demam, mual namun tidak sampai muntah. Pada
pemeriksaan fisik terdapat kenaikan suhu lalu ditemukan sklera mata ikterik dan pada
palpasi abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan penunjang darah
terdapat peningkatan leukosit yaitu 23.000 uL dan pemeriksaan bilirubin terdapat
peningkatan bilirubin yaitu Bilirubin total 6,7 mg/dL, Bilirubin direk 4,9 mg/dL, dan
Bilirubin indirek 1,8 mg/dL sehingga pemeriksaan selanjutnya yaitu dilakukan USG
Abdomen.

2. Apakah penyebab keluhan pada pasien ini?

Pada pasien ini mengalami nyeri perut kanan dibagian perut atas diakibatkan oleh
reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu. Berdasarkan etiologi kolesistitis dapat
dibagi menjadi a) kolesistitis kalkulus, yaitu kolesistitis yang disebabkan batu kandung
empedu yang berada di duktus sistikus b) kolesistitis akalkulus, yaitu kolesistitis tanpa
adanya batu empedu. Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut
adalah stasis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu.

3. Bagaimana tatalaksana pada pasien tersebut?

Pada penderita koledokolithiasis dirawat di rumah sakit dengan tujuan untuk

mengoptimalisasi pengobatan dan meminimalisasi komplikasi. Pengobatan umum
termasuk istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, pengobatan simptomatik
yaitu antiemetic dan analgesic, pengobatan non-steroid Anti inflammation drugs (NSAIDs)
dan pemberian antibiotik pada fase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi.
Berdasarkan Tokyo guidelines 2018 pada terapi kolesistitis pada pasien ini dapat
menggunakan seftriaxon.
Gambar 1. Drug of choice dalam terapi koledokolithiasis
 DAFTAR PUSTAKA

Djoko Widodo. 2016. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing; P
2019 – 2020
Harumi Gomi, et al. 2018. Tokyo guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis
and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. Vol 25: 3 - 16

Kasper, A Fauci, S Hauser et al. 2016. Harrison’s Manual of Medicine, 19th Edition. USA: The
McGraw-Hill Companies, Inc. p. 801
Masamichi yokoe, et al. 2018. Tokyo guidelines 2018: diagnosis criteria and severity grading of
acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. Vol 25: 41 – 54