LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POST PARTUM

VIDIA SAVITRI
14401.16.17042

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG
PAJARAKAN-PROBOLINGGO
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
POST PARTUM

A. DEFINISI
Post partum adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan
kembali sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil. Lama
masa nifas ini yaitu 6 – 8 minggu (Mochtar, 1998). Akan tetapi seluruh
alat genital akan kembali dalam waktu 3 bulan (Hanifa, 2002). Selain itu
masa nifas / purperium adalah masa partus selesai dan berakhir setelah
kira-kira 6 minggu (Mansjoer et.All. 1993).
Post portum / masa nifas dibagi dalam 3 periode (Mochtar, 1998) :
1. Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan
berdiri dan berjalan-jalan.
2. Purperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia
yang lamanya mencapainya 6 – 8 minggu.
3. Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil / waktu persalinan mempunyai
komplikasi.

B. ETIOLOGI
Dalam masa nifas, alat-alat genitalia internal maupun eksterna akan
berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil.
Perubahan-perubahan alat genital ini dalam keseluruhannya disebut
involusi
Setelah bayi lahir, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi
dan retraksi akan menjadi keras, sehingga dapat menutup pembuluh darah
besar yang bermuara pada bekas implantasi plasenta. Otot rahim terdiri
dari tiga lapis otot membentuk anyaman sehingga pembuluh darah dapat
 tertutup sempurna, dengan demikian terhindari dari perdarahan post
partum.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Peningkatan perdarahan : bekuan darah dan keluarnya jaringan
2. Keluar darah segar terus menerus setelah ppersalinan
3. Nyeri yang hebat
4. Peningkatan suhu
5. Perasaan kandug kemih yang penuh dan ketidakmampuan
mengosongkan
6. Perluasan hematoma
7. Muka pucat,dingin, kulit lembab,peningkatan HR ,chest pain,batuk.

D. KLASIFIKASI
. Masa Nifas dibagi Menjadi 3 Periode:
1) Puerpurium Dini
Yaitu pulihnya ibu setelah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
Dalam agama islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja selama 40
hari.
2) Puerpurium Intermedial
Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu
3) Remote Puerpurium
Adalah waktu yang diperlukan untuk pulihnya dan sehat sempurna
terutama bila selama kehamilan atau waktu persalinan mempunyai
komplikasi (Synopsis Obstetri I, 2002: 115)

E. FISIOLOGI
a) Involusi
Proses involusi mengurangi berat uterus dari 1000 gram seminggu
kemudian 500 gram, 2 minggu post partum 300 gram dan setelah 6
minggu post partum berat uterus menjadi 40 – 60 gram (berat
uterus normal : 30 gram). Involusi disebabkan oleh :
 Kontraksi retraksi serabut otot uterus yang terjadi terus- menerus
sehingga mengakibatkan kompresi pembuluh darah darah dan
anemia setempat : Ishcemia.
 Autolisis : sitoplasma sel yang berlebih akan tercerna sendiri
sehingga tertinggal jaringan fibroelastik dan jumlah remik sebagai
bukti kehamilan.
 Atrofi : jaringan berfoliperasi dengan adanya estrogen kemudian
atrofi sebagai reaksi terhadap produksi estrogen yang menyertai
pelepasan plasenta. Selama involusi vagina mengeluarkan sekret
yang dinamakan lochea, yang dibagi menjadi 4, yaitu :
1. Hari ke 1 dan ke 2 Lochea Rubra, terdiri atas darah segar
bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-
sisa vernix caseosa lanugo dan mekonium.
2. Hari ke 3 dan 5 Lochea sanguilolenta, terdiri atas darah
bercampur lendir.
3. 1 minggu masa persalinan, lochea serosa berwarna agak
kuning.
4. Setelah 2 minggu (10-15) berwarna hanya cairan putih atau
kekuning-kuningan, warna itu disebabkan karena banyak
leukosit (Wiknjosastro, 2006 : 238).
b) Laktasi
Sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan-persiapan pada
kelenjar-kelenjar mamae untuk menghadapi masa laktasi setelah
partus pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadap
hypofisis hilang.
Laktasi mempunyai 2 pengertian, yaitu :
1. Pembentukan / produksi air susu.
2. Pengeluaran air susu.
Ada beberapa refleks yang berpengaruh terhadap kelancaran
laktasi, refleks yang terjadi pada ibu yaitu prolaktin dan let down.
Kedua refleks ini bersumber dan perangsang puting susu akibat
isapan bayi meliputi :
 Refleks prolaktin
 Sewaktu bayi menyusu, ujung saraf peraba yang terdapat
pada puting susu terangsang. rangsangan tersebut oleh
serabut afferent dibawa ke hipotalamus didasar otak. Lalu
dilanjutkan ke bagian depan kelenjar hipofise yang memacu
pengeluaran hormon prolaktin ke dalam darah melalui
sirkulasi memacu sel kelenjar memproduksi air susu.
 Reflek Let Down
Rangsangan yang ditimbulkan bayi saat menyusu diantar ke
bagian belakang kelenjar hipofisis yang akan dilepaskan
hormon. Oksitosin masuk ke dalam darah dan akan
memacu otot-otot polos mengelilingi alveoli dan duktuli
dan sinus menuju puting susu (Huliana, 2003 : 33).

F. PERUBAHAN FISIOLOGIS DALAM MASA NIFAS

Masa nifas merupakan masa kembalinya organ-organ reproduksi seperti
sedia kala sebelum hakil, sehongga pada masa nifas banyak sekali
perubahan-perubahan yang terjadi, diantaranya :
1. Perubahan dalam system reproduksi
a. Perubahan dalam uterus/rahim (involusi uterus)
b. Involusi tempat plasenta
c. Pengeluaran lochea
d. Perubahan pada perineum, vulva, dan vagina
2. Laktasi / pengeluaran Air Susu Ibu
Selama kehamilan horman estrogen dan progesterone menginduksi
perkembangan alveolus dan duktus lactiferas dari dalam mamae dan juga
merangsang kolostrum sesudah kelahiran bayi ketika kadar hormone
esdtrogen menurun memungkinkan terjadinya kenaikan kadar hormone
prolaktin dan produksi ASI pun dimulai.
3. Perubahan system Pencernaan
Wanita mungkin menjadi lapar dan siap makan kembali dalam 1 jam atau
2 jam setelah melahirkan. Konstipasi dapat terjadi pada masa nifas awal
 dikarenakan kekurangan bahan makanan selama persalinan dan
pengendalian pada fase defekasi.
4. Perubahan system perkemihan
Pembentukan air seni oleh ginjal meningkat, namun ibu sering mengalami
kesukaran dalam buang air kecil, karena :
1. Perasaan untuk ingin BAK ibu kurang meskipun bledder penuh
2. Uretra tersumbat karena perlukaan/udema pada dindingnya akibat oleh
kepala bayi
3. Ibu tidak biasa BAK dengan berbaring
5. Penebalan Sistem Muskuloskeletal
Adanya garis-garis abdomen yang tidak akan pernah menghilang dengan
sempurna. Dinding abdomen melunak setelah melahirkan karena
meregang setelah kehamilan. Perut menggantung sering dijumpai pada
multipara.
6. Perubahan Sistem Endokrin
Kadar hormone-hormon plasenta, hormone plasenta laktogen (hpl) dan
chorionia gonadotropin (HCG), turun dengan cepat dalam 2 hari, hpl
sudah tidak terdeteksi lagi. Kadar estrogen dan progesterone dalam serum
turun dengan cepat dalam 3 hari pertama masa nifas. Diantara wanita
menyusui, kadar prolaktin meningkat setelah bayi disusui.
7. Perubahan Tanda-tanda Vital
Suhu badan wanita in partu tidak lebih dari 37,20C. Setelah partus dapat
naik 0,50C dari keadaan normal, tetapi tidak melebihi 38,00C sesudah 12
jam pertama melahirkan. Bila >38,00C mungkin ada infeksi. Nadi dapat
terjadi bradikardi, bila takikardi dan badan tidak panas dicurigai ada
perdarahan berlebih/ada vitrum korelis pada perdarahan. Pada beberapa
kasus ditemukan hipertensi dan akan menghilang dengan sendirinya
apabila tidak ada penyakit-penyakit lain dalam kira-kira 2 bulan tanpa
pengobatan.
8. Perubahan system kardiovaskuler
 Sistem kardiovaskuler pulih kembali ke keadaan tidak hamil dalam tempo
2 minngu pertama masa nifas. Dalam 10 hari pertama setelah melahirkan
peningkatan factor pembekuan yang terjadi selama kehamilan masih
menetap namun diimbangi oleh peningkatan aktifitas fibrinolitik.
9. Perubahan Sistem Hematologik
Leukocytosis yang diangkat sel-sel darah putih berjumlah 15.000 selama
persalinan, selanjutnya meningkat sampai 15.000 – 30.000 tanpa menjadi
patologis jika wanita tidak mengalami persalinan yang lama/panjang.
Hb, HCT, dan eritrosit jumlahmya berubah-ubah pada awal masa nifas.
10. Perubahan Psikologis Postpartum
Banyak wanita dalam minggu pertama setelah melahirkan menunjukkan
gejala-gejala depresi ringan sampai berat.

G. TANDA-TANDA BAHAYA POSTPARTUM

1. Perdarahan vagina yang hebat atau tiba-tiba bertambah banyak
2. Pengeluaran vagina yang baunya menusuk
3. Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau punggung
4. Sakit kepala terus-menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan
5. Pembengkakan di wajah/tangan
6. Demam, muntah, rasa sakit waktu BAK, merasa tidak enak badan
7. Payudara yang berubah menjadi merah, panas, dan atau terasa sakit
8. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang sama
9. Rasa sakit, merah, lunak, dan pembengkakan di kaki
10.Merasa sedih, merasa tidak mampu mengasuh sendiri bayinya/diri sendiri
11.Merasa sangat letih/nafas terengah-engah

H. Perawatan Post Partum

Perawatan post partum dimulai sejak kala uri dengan
menghindarkan adanya kemungkinan perdarahan post partum dan infeksi.
Bila ada laserasi jalan lahir atau luka episiotomi, lakukan penjahitan dan
perawatan luka dengan baik. Penolong harus tetap waspada sekurang-
 kurangnya 1 jam post partum, untuk mengatasi kemungkinan terjadinya
perdarahan post partum. Delapan jam post partum harus tidur telentang
untuk mencegah perdarahan post partum. Sesudah 8 jam, pasien boleh
miring ke kanan atau ke kiri untuk mencegah trombhosis. Ibu dan bayi
dapat ditempatkan dalam satu kamar. Pada hari seterusnya dapat duduk
dan berjalan. Diet yang diberikan harus cukup kalori, protein, cairan serta
banyak buah-buahan. Miksi atau berkemih harus secepatnya dapat
dilakukan sendiri, bila pasien belum dapat berkemih sendiri sebaiknya
dilakukan kateterisasi. Defekasi harus ada dalam 3 hari post partum. Bila
ada obstipasi dan timbul komprestase hingga vekal tertimbun di rektum,
mungkin akan terjadi febris. Bila hal ini terjadi dapat dilakukan klisma
atau diberi laksan per os. Bila pasien mengeluh adanya mules, dapat diberi
analgetika atau sedatif agar dapat istirahat. Perawatan mamae harus sudah
dirawat selama kehamilan, areola dicuci secara teratur agar tetap bersih
dan lemas, setelah bersih barulah bayi disusui.

PATOFISIOLOGI
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna
maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan
sebelum hamil.
Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut
“involusi”. Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting lain
yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena
pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-
kelenjar mama.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh
darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini
akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir.
Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post
partum bentuk serviks agak menganga seperticorong, bentuk ini
disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin.
 Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah
timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta
pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu
mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput
janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang
memakai waktu 2 sampai 3 minggu.
Ligamen-ligamen dan diafragma palvis serta fasia yang
merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-
angsur kembali seperti sedia kala.
Nifas dibagi dalam tiga periode :
1. Post partum daini yaitu keputihan dimana ibu telah diperbolehkan
berdiri, berjalan-jalan. Dalam agama Isalam dianggap telah bersih dan
boleh bekerja setelah 40 hari.
2. Post partum intermedial yaitu keputihan menyeluruh alat-alat genetalia
yang lamanya 6-8 minggu.
3. Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan
sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan
mempunyai komplikasi untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu,
bulanan atau tahunan.
 I. Pathways
PATHWAYS post partum Letting go phase

Estrogen & Progesteron

menurun Kehadiran anggota
Involusi uterus baru

Oksitosin meningkat Prolaktin

cemas
meningkat
Kontraksi
uterus lambat Kontraksi uterus
Isapan bayi Isapan bayi
Laserasi jalan lahir adekuat tidak adekuat perubahan
pola peran
Atonia uteri Pelepasan jaringan
endometrium
Oksitosin meningkat Pembendungan ASI
Servik & vagina
perdarahan Vol. darah turun Ansietas
Lokhea
keluar Port of the entri Duktus & alveoli Payudara bengkak
Vol. Cairan turun Anemia akut kontraksi

Kurang perawatan Resiko infeksi

Gangguan Sirkulasi Hb O2 turun
efektif Tidak efektif Nyeri Akut
Spontan
hipoksia Invasi bakteri
ASI keluar ASI tidak keluar
Kuman
Daya tahan mudah masuk
Resiko syok
tubuh turun Ibu tidak tahu
bagaimana cara
menyusui bayinya
Kelemahan umum Intoleransi
aktivitas

Menyusui
Defisit tidak efektif
perawatan diri
J. PENATALAKSANAAN
1. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring
kanan kiri
3. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang
benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada
masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.
4. Hari ke- 2 : mulai latihan duduk
5. Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

K. KOMPLIKASI
a. Pembengkakan payudara
b. Mastitis (peradangan pada payudara)
c. Endometritis (peradangan pada endometrium)
d. Post partum blues
e. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri,
kemerahan pada jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari
jalan lahir selam persalinan atau sesudah persalinan.

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap : Hb, Ht, leukosit, trombosit
2. Urine lengkap : Makroskopik (glukosa, prtein, bilirubin, urobilinogen,
keasaman, keton)

M. PENANGANAN
Tindakan yang diberikan untuk asuhan masa nifas normal pada ibu, yaitu :
1. Kebersihan diri
a. Anjurkan kebersihan seluruh tubuh
b. Mengajarkan ibu bgaiman membersihkan daerah kelamin dengan sabun
dan air , pastikan bahwa ia mengerti untuk membersihkan daerah sekitar
vulva terlebih dahulu dari depan ke belakang baru kemudian
membersihkan daerah sekitar anus
c. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya
2x sehari, kain dapat digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik, dan
dikeringkan dibawah matahari atau disetrika
d. Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan abun dan air sebelum dan
sesudah membersihkan daerah kelaminnya
e. Jika ibu mempunyai luka episiotomy atau laserasi sarankan kepada ibu
untuk menghindari menyentuh daerah luka

2. Istirahat
a. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang
berlebihan
b. Sarankan ibu untuk kembali ke kegiatan - kegiatan rumah tangga biasa
secara perlahan – lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi
tidur
c. Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam berbagai hal :
1) Mengurangi jumlah produksi ASI
2) Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan
3) Menyebabkan depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan
dirinya sendiri

3. Latihan
a. Diskusikan pentingnya mengembalikan otot – otot perut dan panggul
kembali normal. Ibu akan merasa lebih kuat dan ini menyebabkan otot
perutnya menjadi kuat sehingga rasa sakit pada punggung
b. Jelaskan bahwa latihan – latihan tertentu beberapa menit setiap hari
dapat membantu mempercepat mengembalikan otot – otot perut dan
panggul kembali normal seperti :
1) Tidur terlentang dengan lengan samping, menarik nafas, tahan nafas ke
dalam dan angkat dagu ke dada, tahan satu hitungan sampai 5. Rieks dan
ulangi 10 kali
2) Untuk memperkuat otot vagina, berdiri dengan tungkai dirapatkan.
Kencangkan otot – otot pantat dan panggul tahan sampai 5 kali hitungan.
Kendurkan dan ulangi latihan sebanyak 5 kali
3) Mulai dengan mengerjakan 5 kali latihan untuk setiap gerakan. Setiap
minggu naikkan jumlah latihan 5 kali lebih banyak. Pada minggu ke – 6
setelah persalinan ibu harus mengerjakkan latihan sebanyak 30 kali

4. Gizi
ibu menyusui harus :
a.Mengkonsumsi makanan tambahan 500 kalori setiap hari
b.Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan
vitamin yang cukup
c.Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap
kali menyusui)
d.Tablet zat gizi setidaknya selama 40 hari pasca bersalin

5.Perawatan Payudara
a. Menjaga payudara tetap bersih dan kering
b. Menggunakan bra yang menyokong payudara
c. Apabila puting susu lecet, oleskan colostrum atau asi yang keluar pada
sekitar putting susu setiap kali menyusui. Menyusui tetap dilakukan dari
puting susu yang tidak lecet
d. Apabila lecet sangat berat, dapat diistirahatkan selama 24 jam. Asi di
keluarkan dan diminumkan dengan sendok
e. Apabila payudara bengkak, akibat bendungan asi, lakukan :
1) Pengompresan payudara dengan menggunakan kain basah dan hangat
selama 5 menit
2) Urut payudara dari arah pangkal menuju areola atau gunakan sisir untuk
mengurut payudara dengan arah “Z” menuju putting
3) Keluarkan asi sebagian dari bagian depan payudara sehingga puting
susu menjadi lunak
4) Susukan bayi setiap 2 – 3 jam sekali. Apabila tidak dapat menghisap
seluruh asi, keluarkan dengan tangan
5) Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui
6) Payudara dikeringkan

6. Hubungan Perkawinan atau Rumah Tangga

Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah
berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke dalam vagina
tanpa rasa nyeri. Begitu darah merah berhenti dan tidak merasakan
ketidaknyamanan, aman untuk memulai melakukan hubungan suami istri
kapan saja ibu siap.
Banyak budaya mempunyai tradisi menunda hubungan suami istri sampai
masa waktu tertentu, misalnya setelah 40 hari atau 6 minggu setelah
persalinan. Keputusan tergantung pada pasangan yang bersangkutan.

7. Keluarga Berencana
Idealnya pasangan harus menunggu sekurang-kurangnya 2 tahun sebelum
ibu hamil kembali. Setiap pasangan harus menentukan sendiri kapan dan
bagaimana mereka ingin merencanakan tentang keluarganya. Namun,
petugas kesehatan dapat membantu merencanaka keluarganyadengan
mengajarkan kepada mereka cara mencegah kehamilan yang tidak
diinginkan.
Biasanya wanita tidak menghasilkan telur (ovulasi) sebelum ia
mendapatkan lagi haidnya selama menyusui. Oleh karena itu, metode
amenore laktasi dapat dipakai sebelum haid pertama kembali
untukmencegah terjadinya kehamilan baru. Resiko cara ini adalah 2 %
kehamilan. Meskipun beberapa metode KB mengandung resiko,
menggunakan kontrasepsi tetap lebih aman, terutama apabila ibu telah haid
lagi.
N. MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko Syok
2. Nyeri Akut
3. Ansietas
4. Resiko Infeksi
5. Intoleransi Aktifitas
6. Defisit perawatan diri
7. Menyusui tidak efektif
8. Gangguan sirkulasi spontan

O. PENGKAJIAN
1. Nama Klien digunakan untuk membedakan antar klien yang satu
dengan yang lain (Sastrawinata, 1983 : 154)
2. Umur : Untuk mengetahui masa reproduksi klien beresiko tinggi
atau tidak, < 16 tahun atau > 35 tahun.
3. Suku / Bangsa :Untuk menentukan adat istiadat / budayanya
4. Agama :Untuk menentukan bagaimana kita memberikan dukungan
kepada ibu selama memberikan asuhan.
5. Pekerjaan ekerjaan ibu yang berat bisa mengakibatkan ibu
kelelahan secara tidak langsung dapat menyebabkan involusi dan
laktasi terganggu sehingga masa nifas pun jadi terganggu pada ibu
nifas normal.
6. Alamat :Untuk mengetahui keadaan lingkungan dan tempat
tinggal.

 Anamnesa (Data Subjektif)

1. Tanggal / jam :Untuk mengetahui kapan klien datang dan
mendapatkan pelayanan.
2. Keluhan : Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu setelah
melahirkan.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan :Untuk mengetahui apakah
klien melahirkan secara spontan atau SC. Pada ibu nifas normal
klien melahirkan spontan.
4. Riwayat persalinan :
1. Jenis Pesalinan :Spontan atau SC. Pada ibu nifas normal
klien melahirkan normal.
2. Komplikasi dalam persalinan :Untuk mengetahui selama
persalinan normal atau tidak.
3. Placenta ilahirkan secara spontan atau tidak, dilahirkan
lengkap atau tidak, ada kelainan atau tidak, ada sisa
placenta atau tidak.
4. Tali pusat :Normal atau tidak, normalnya 45-50 cm.
5. Perineum :Untuk mengetahui apakah perineum ada
robekan atau tidak. Pada nifas normal perineum dapat utuh
atau ada robekan, pada nifas normal pun bisa juga
dilakukan episotomi.
6. Perdarahan :
Untuk mengetahui jumlah darah yang keluar pada kala I, II,
III selama proses persalinan, pada nifas normal pendarahan
tidak boleh lebih dari 500 cc.
Proses persalinan Bayi
1. Tanggal lahir : untuk mengetahui usia bayi
2. Tekanan darah pada nifas normal < 120 / 80 mmHg.
3. Nadi pada nifas normal 80 – 100 x/menit  Pernapasan
pada nifas normal 16 – 20 x/menit, suhu normalnya 36BB
dan PB : untuk mengetahui BB bayi normal atau tidak
Normalnya > 2500 gr
4. BBLR < 2500 gr, makrosomi > 4000 gr.
5. Cacat bawaan : bayi normal atau tidak
 6. Air ketuban : Air ketubannya normal atau tidak. Normalnya
putih keruh. Banyaknya normal atau tidak normalnya 500-
1000 cc.

 Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

a. Keadaan umum : untuk mengetahui keadaan ibu secara umum
nifas normal biasanya baik.
b. Keadaan emosional
Untuk mengetahui apakah keadaan emosional stabil / tidak dan
apakah terjadi post partum blues (depresi) pada post partum pada
klien tersebut. Pada ibu nifas normal keadaan emosional stabil.
c. Tanda Vital
36,40C sampai 37,40C.
d. Pemeriksaan fisik
1. Muka
- Kelopak mata : ada edema atau tidak
- Konjungtiva : Merah muda atau pucat
- Sklera : Putih atau tidak
2. Mulut dan gigi : Lidah bersih, gigi : ada karies atau tidak
ada.
3. Leher
- Kelenjar tyroid ada pembesaran atau tidak
- Kelenjar getah bening : ada pembesaran atau tidak.
1. Dada
- Jantung : irama jantung teratur
- Paru-paru : ada ronchi dan wheezing atau tidak
2. Payudara
Bentuk simetris atau tidak, puting susu menonjol atau tidak,
pengeluaran colostrum (Mochtar, 1990 : 102).
3. Punggung dan pinggang
 Posisi tulang belakang : normal atau tidak dan tidak normal
bila ditemukan lordosis.
CVAT : ada / tidak nyeri ketuk. Normalnya tidak ada.
4. Abdomen
Bekas luka operasi : untuk mengetahui apakah pernah SC
atau operasi lain.
Konsistensi : keras atau tidak benjolan ada atau tidak
Pembesaran Lien (liver) : ada atau tidak

e. Uterus
Untuk mengetahui berapa TFU, bagaimana kontraksi uterus,
konsistensi uterus, posisi uterus. Pada ibu nifas normal TFU 2 jari
di bawah pusat kontraksinya baik. Konsistensinya keras dan posisi
uterus di tengah.
f. Pengeluaran lochea
Untuk mengetahui warna, jumlah, bau konsistensi lochea pada
umumnya ada kelainann atau tidak. Pada ibu nifas yang normal 1
hari post partum loceha warna merah jumlah + 50 cc, bau : dan
konsistensi encer (Mochtar, 1998 : 116).
g. Perineum
Untuk mengetahui apakah ada perineum ada bekas jahitan atau
tidak, juga tentang jahitan perineum klien. Pada nifas normal
perineum bisa juga terdapat ada bekas jahitan bisa juga tidak ada,
perineumnya bersih atau tidak.
h. Kandung kemih
Untuk mengetahui apakah kandung kemih teraba atau tidak, para
ibu nifas normal kandung kemih tidak teraba.
i. Extremitas atas dan bawah
- Edema : ada atau tidak
- Kekakuan otot dan sendi : ada atau tidak
- Kemerahan : ada atau tidak
 - Varices : ada atau tidak
- Reflek patella : kanan kiri +/-, normalnya +
- Reflek lutut negatif pada hypovitaminase B1 dan penyakit
urat syarat
- Tanda hooman : +/-+ bila tidak ditemukan rasa nyeri
(Mochtar, 1998 : 102)
 Uji Diagnostik
- Darah : pemeriksaan Hb
HB ibu nifas normal : Hb normal 11 gram %
- Golongan darah
Pemeriksaan golongan darah penting untuk transfusi darah apabila
terjadi komplikasi.

F. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Syok
2. Nyeri akut
3. Menyusui tidak efektif
G. Intervensi
No Dx Tujuan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan 1.Kekuatan nadi meningkat
asuhan keperawatan (5)
selama 2x24 jam 2.Output urine meningkat (5)
diharapkan resiko syok 3.Tingkat kesadaran
hilang meningkat (5)
4.Saturasi Oksigen meningkat
(5)
5. Akral dingin menurun(5)
6.Pucat Menurun (5)
7. Haus menurun (5)
8.Konfusi menurun (5)
9.Letargi menurun (5)
10.Asiaosis metabolik (5)
11.Mean arterial pressure
membaik (5)
12.Tekanan darah sistolik
membaik (5)
Intervensi
1.Manajemen Perdarahan Pervaginam
) Observasi
 Identifikasi keluhan ibu (Mis, keluar darah banyak,
pusing, pandangan tidak jelas)
 Monitor keadaan uterus dan abdomen (Mis, TFU
diatas umbilikus, teraba lembek, benjolan)
 Monitor kehilangan darah
 Monitor kadar hemoglobin
a) Terapeutik
 Posisikan supine atau Trendelenburg
 Pasang oksimetri nadi
 Berikan oksigen via kanul nasal 3l/menit
 Pasanga IV lone dengan selang set transfusi
 Pasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih
 Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap
b) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian uterotonika
 13.Tekanan darah diastolik  Kolaborasi pemberian antikoagulan
membaik (5)
14.Tekanan nadi membaik (5)
15.Pengisian kapiler membaik
(5)
16.Frekuensi nadi membaik
(5)
17.Frekuensi napas membaik
(5)
2 Setelah dilakukan 1. 1.Manajemen Nyeri
asuhan keperawatan 1.Keluhan Nyeri menurun (5) a) Observasi
selama 2x24 jam 2.Meringis Menurun (5)  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan nyeri 3.Sikap protektif menurun(5) kualitas, intensitas nyeri
berkurang 4.Gelisah menurun (5)  Identifikasi skala nyeri
5.Kesulitan tidur menurun (5)  Identifikasi respon nyeri non verbal
6.Menarik diri menurun (5)  Identifikasi faktor yang memperberat dan
7.Berfokus pada diri sendiri memperingan nyeri
(5)  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
8.Diaforesis menurun (5)
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
9.Perasaan depresi (tertekan)
menurun (5)
10.Perasan takut mengalami
cedera berulang menurun (5)
11.Anoreksi menurun (5) c) Terapeutik
12.Perineum terasa tertekan
menurun (5)
13.uterus teraba membulat
menurun (5)
14.Ketegangan menurun (5)
15.Pupil Dilatasi menurun (5)
16.Muntah menurun (5)
17.Mual menurun (5)
18. Frekuensi nadi membaik
(5)
19.Pola napas membaik (5)
20.Tekanan darah membaik
d) Edukasi
(5)
21.Proses berpikir membaik
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis, TENS, hipnosis
akupresure, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (Mis, suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 (5)  Jelaskan strategi meredakan nyeri
22.Fokus membaik (5)  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
23.Perilaku membaik (5)  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
24.Nafsu makan membaik (5)  Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi
25.Pola tidur membaik (5) rasa nyeri
e) Kolaborasi
 Kolaborasikan pemberian analgetik, jika perlu
3 Setelah dilakukan 1.Pendekatan bayi pada 1.Edukasi Menyusui
asuhan keperawatan payudara ibu menurun a) Observasi
selama 2x24 jam 2. kemampuan ibu  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
diharapkan ibu dapat memposisikan bayi menurun informasi
menyusui dengan efektif (5)  Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
3.Miksi bayi lebih dari 8x/24 f) Terapeutik
jam menurun  Sediakan materi dan media pendidikan
4.Berat badan bayi menurun kesehatan
(5)  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
5.Tetesan pancaran ASI kesepakatan
menurun (5)  Berikan kesempatan untuk bertanya
6.Kepercayaan diri ibu
 Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
menurun (5)
7.Hisapan bayi menurun (5)
8.Intake bayi menurun
9.Lecet pada puting menurun
10.kelelahan maternal
menurun (5)
11.Bayi rewel menurun (5)
12.Bayi menangis setelah
menyusu menurun (5)
DAFTAR PUSTAKA
untuk menyusui
 Libatkan sistem pendukung ; suami, keluarga,
tenaga kesehatan dan masyarakat
g) Edukasi
 Berikan konseling menyusui
 Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
 Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan
pendekakatan (latch on) dengan benar.
 Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan
mengkompres dengan kapas yang telah
diberikan minyak kelapa
 Ajarkan perawatan payudara post partum (mis,
memerah asi, pijat payudara, pijat oksitosin)
1. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP
PPNI.
2. Bobak, Lowdermilk, Jansen. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Jakarta : EGC.
3. MNH, JNPK-KR dan DepKes. 2003. Buku Acuan Persalinan Normal. Jakarta : DepKes