PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NO. FASKES : Y33180200080003

NAMA FASKES : POSYANDU MAWAR 3 TAHAP : 2 TAHUN : 2020

DS.JATIROTO KAYEN
ALAMAT : DS.JATIROTO, KAYEN

Bulan Ke-11 Bulan Ke-12 Bulan Ke-1

NAMA ANGGOTA / TANGGAL UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN

No NO PESERTA KATEGORI JK UMUR PENDAMPING
PENGURUS LAHIR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ARVINO HANSAMU
1 331802000800206 Usia Dini L 09-04-2018 1 Th RATIH KUMALA
AFRIYANTO / ASMINAH
FAHMA KHOLIDA /
2 331802018011223 Usia Dini P 22-09-2015 4 Th RATIH KUMALA
ENDANG SHOLIKATUN
FATIMATUZZAHRO /
3 331802016050697 Usia Dini P 21-10-2013 6 Th RATIH KUMALA
SATRIANI
KEISHA AZALIA AINAYA
4 331802016007085 Usia Dini P 31-01-2016 3 Th RATIH KUMALA
/ JUMI
NAURA OCTA ANDHARA
5 331802016001726 Usia Dini P 11-10-2015 4 Th RATIH KUMALA
/ RATNI
SALWA ANINDHITA /
6 331802000800184 Usia Dini P 27-04-2016 3 Th RATIH KUMALA
SITI ZUMAROH
7 331802000800208 SUTRI / SUTRI Ibu Hamil P 16-08-1987 32 Mgg RATIH KUMALA
TALIA OKTA VIANA /
8 331802018011256 Usia Dini P 09-10-2018 1 Th RATIH KUMALA
HARTATIK
TRI INDAH MURNIATI /
9 331802018011297 Ibu Hamil P 16-03-1990 47 Mgg RATIH KUMALA
TRI INDAH MURNIATI

Paraf
Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)
Layanan Utama:
1. Asi Ekslusif
2. Imunisasi Dasar
3. Imunisasi Lanjutan
4. Imunisasi Lengkap
5. Penimbangan Berat Badan
6. Pengukuran Tinggi Badan
7. Pemberian Vitamin A
8. Pemantauan Perkembangan
9. Penggunaan Buku Kia
Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
Layanan Tambahan: Layanan Utama: Layanan Tambahan:
1. Lainnya 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1. Lainnya
I 1 Kali Trimester Ii Dan 2 Kali Trimester Iii
2. Minum Tablet Tambah Darah
3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
Hari
5. Penggunaan Buku Kia

CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN Perwakilan Faskes Perwakilan Faskes Perwakilan Faskes
KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI
Jadwal Imunisasi Kapsul Biru
0-7 hari : HBO Untuk anak umur 6-11 bulan berikan 1 kali dalam
1 Bulan : BCG, Polio 1 setahun
2 Bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3 Kapsul Merah
4 Bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV Untuk anak umur 1-5 tahun berikan 2 kali dalam
9 Bulan : Campak TTD, Stempel TTD, Stempel TTD, Stempel
setahun
18 Bulan : DPT-HB-Hib ( ) ( ) ( )

, , 20 , , 20 , , 20
Paraf
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : ARVINO HANSAMU AFRIYANTO FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : POSYANDU MAWAR 3

DS.JATIROTO KAYEN TAHAP : 2 TAHUN : 2020

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : TALIA OKTA VIANA FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : POSYANDU MAWAR 3

DS.JATIROTO KAYEN TAHAP : 2 TAHUN : 2020

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : FAHMA KHOLIDA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : POSYANDU MAWAR 3

DS.JATIROTO KAYEN TAHAP : 2 TAHUN : 2020

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : FATIMATUZZAHRO FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : POSYANDU MAWAR 3

DS.JATIROTO KAYEN TAHAP : 2 TAHUN : 2020

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : KEISHA AZALIA AINAYA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : POSYANDU MAWAR 3

DS.JATIROTO KAYEN TAHAP : 2 TAHUN : 2020

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : NAURA OCTA ANDHARA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : POSYANDU MAWAR 3

DS.JATIROTO KAYEN TAHAP : 2 TAHUN : 2020

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : SALWA ANINDHITA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : POSYANDU MAWAR 3

DS.JATIROTO KAYEN TAHAP : 2 TAHUN : 2020

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi