LAMPIRAN BERI

Paket Pekerjaan : Belanja Modal Meubelair

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN

Pengadaan Almari / Etalase dengan spesifikasi:

- Ukuran : 200 x 50 x 110
1 - Terdiri dari 4 rak susun dengan bahan kaca 5 mm 4 unit
- Rak bawah menggunakan plat aluminium
- Menggunakan roda 4 pasang
Pengadaan Almari Buku dengan spesifikasi:
- Ukuran : 200 x 60 x 100
2 - Terdiri dari 2 rak susun, masing – masing 40 cm 2 unit
- Pintu sliding 1 kunci
- Bahan kayu jati finishing spet
Pengadaan Rak Tembat Status / Rak Serba Guna
Spesifikasi:
- Ukuran : 250 x 30 x 220
- Rak : 4 x 4 x tinggi rong 40 cm
- Bahan : Kayu Jati
3 - Finishing : Spet 4 unit
Spesifikasi:
- Ukuran : 220 x 30 x 220
- Rak : 4 x 4 x tinggi rong 40 cm
- Bahan : Kayu Jati
- Finishing : Spet
Pengadaan Bangku Perawat dengan spesifikasi:
- Ukuran : 160 x 30 x 50
4 4 unit
- Bahan : Kayu Jati
- Finishing : Spet
Pengadaan Meja Kerja dengan spesifikasi:
- Tipe : Meja ½ Biro

5 10 unit
 - Ukuran : 120 x 60 x 70
5 10 unit
- Bahan : Jati
- Finishing : Spet, Kaca 5 ml, Kunci atas bawah
dengan rel
Pengadaan Meja Demo Rawat Gabung dengan spesifikasi:
- Ukuran : 200 x 70
6 - Bahan : Jati 1 unit
- Finishing : Spet, Busa 200 x 70 x 5, Bungkus
oscar polos coklat

Jumlah Termasuk Pajak

RAN BERITA ACARA HASIL NEGOISASI

HPS PENAWARAN HASIL NEGO

% Terhadap
HARGA JML BIAYA HARGA JML BIAYA HPS HARGA
SATUAN (Rp) (Rp) SATUAN (Rp) (Rp) SATUAN (Rp)

2,150,000 8,600,000 2,100,000 8,400,000 102.380952381 2000000

3,000,000 6,000,000 3,000,000 6,000,000 100 3,000,000

3,250,000 13,000,000 3,200,000 12,800,000 101.5625 3,150,000

1,100,000 4,400,000 1,100,000 4,400,000 100 1,000,000

1,900,000 19,000,000 1,900,000 19,000,000 100 1,900,000

1,900,000 19,000,000 1,900,000 19,000,000 100 1,900,000

2,800,000 2,800,000 2,750,000 2,750,000 101.8181818182 2,700,000

53,800,000 53,350,000

PEJABAT PENGA
PADA RSUD d
KOTA
TAHUN AN

EKO SULIS
NIP. 197910
HASIL NEGOISASI

JML BIAYA KET

(Rp)

8000000 Berubah

6,000,000 Tetap

12,600,000 Berubah

4,000,000 Berubah

19,000,000 Tetap
 19,000,000 Tetap

2,700,000 Berubah

52,300,000

Pasuruan, 16 Januari 2017

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PADA RSUD dr. R. SOEDARSONO
KOTA PASURUAN
TAHUN ANGGARAN 2017

EKO SULISTYO WIBOWO

NIP. 19791028 200901 1 002
Lampiran Penawaran

HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4 5
Pengadaan Almari / Etalase dengan spesifikasi:
- Ukuran : 200 x 50 x 110
1 - Terdiri dari 4 rak susun dengan bahan kaca 5 mm 4 unit 2,100,000
- Rak bawah menggunakan plat aluminium
- Menggunakan roda 4 pasang
Pengadaan Almari Buku dengan spesifikasi:
- Ukuran : 200 x 60 x 100
2 - Terdiri dari 2 rak susun, masing – masing 40 cm 2 unit 3,000,000
- Pintu sliding 1 kunci
- Bahan kayu jati finishing spet
Pengadaan Rak Tembat Status / Rak Serba Guna
Spesifikasi:
- Ukuran : 250 x 30 x 220
- Rak : 4 x 4 x tinggi rong 40 cm
- Bahan : Kayu Jati
3 - Finishing : Spet 4 unit 3,200,000
Spesifikasi:
- Ukuran : 220 x 30 x 220
- Rak : 4 x 4 x tinggi rong 40 cm
- Bahan : Kayu Jati
- Finishing : Spet
Pengadaan Bangku Perawat dengan spesifikasi:
- Ukuran : 160 x 30 x 50
4 4 unit 1,100,000
- Bahan : Kayu Jati
- Finishing : Spet
 Pengadaan Meja Kerja dengan spesifikasi:
- Tipe : Meja ½ Biro
- Ukuran : 120 x 60 x 70
5 10 unit 1,900,000
- Bahan : Jati
- Finishing : Spet, Kaca 5 ml, Kunci atas bawah
dengan rel
Pengadaan Meja Demo Rawat Gabung dengan spesifikasi:
- Ukuran : 200 x 70
6 - Bahan : Jati 1 unit 2,750,000
- Finishing : Spet, Busa 200 x 70 x 5, Bungkus
oscar polos coklat
Jumlah Termasuk Pajak

Pasuruan, 10 Februar
CV. ANDALUS

LUKMAN SANTOS
Direktur
JUMLAH
(Rp)

8,400,000

6,000,000

12,800,000

4,400,000
 19,000,000

2,750,000

53,350,000

Pasuruan, 10 Februari 2017

CV. ANDALUS

LUKMAN SANTOSO
Direktur
 RAB
KEGIATAN BELANJA MODAL MEUBELAIR
RSUD dr. R SOEDARSONO KOTA PASURUAN
TAHUN 2017

PENGADAAN MEUBELAIR

HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4 5
Pengadaan Almari / Etalase dengan spesifikasi:
- Ukuran : 200 x 50 x 110
1 - Terdiri dari 4 rak susun dengan bahan kaca 5 mm 4 unit 2,150,000
- Rak bawah menggunakan plat aluminium
- Menggunakan roda 4 pasang
Pengadaan Almari Buku dengan spesifikasi:
- Ukuran : 200 x 60 x 100
2 - Terdiri dari 2 rak susun, masing – masing 40 cm 2 unit 3,000,000
- Pintu sliding 1 kunci
- Bahan kayu jati finishing spet
Pengadaan Rak Tembat Status / Rak Serba Guna
Spesifikasi:
- Ukuran : 250 x 30 x 220
- Rak : 4 x 4 x tinggi rong 40 cm
- Bahan : Kayu Jati
3 - Finishing : Spet 4 unit 3,250,000
Spesifikasi:
- Ukuran : 220 x 30 x 220
- Rak : 4 x 4 x tinggi rong 40 cm
- Bahan : Kayu Jati
- Finishing : Spet
Pengadaan Bangku Perawat dengan spesifikasi:
- Ukuran : 160 x 30 x 50
4 4 unit 1,100,000
4 4 unit 1,100,000
- Bahan : Kayu Jati
- Finishing : Spet
Pengadaan Meja Kerja dengan spesifikasi:
- Tipe : Meja ½ Biro
- Ukuran : 120 x 60 x 70
5 10 unit 1,900,000
- Bahan : Jati
- Finishing : Spet, Kaca 5 ml, Kunci atas bawah
dengan rel
Pengadaan Meja Demo Rawat Gabung dengan spesifikasi:
- Ukuran : 200 x 70
6 - Bahan : Jati 1 unit 2,800,000
- Finishing : Spet, Busa 200 x 70 x 5, Bungkus
oscar polos coklat

Jumlah Termasuk Pajak

Pasuruan, 10 April 2

CV. ANDALUS

LUKMAN SANTOS
Direktur
 RAB
ELANJA MODAL MEUBELAIR
EDARSONO KOTA PASURUAN
TAHUN 2017

DAAN MEUBELAIR

JML BIAYA
(Rp)

8,600,000

6,000,000

13,000,000

4,400,000
 4,400,000

19,000,000

2,800,000

53,800,000

Pasuruan, 10 April 2017

CV. ANDALUS

LUKMAN SANTOSO
Direktur
 HARGA
JML BIAYA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Blangko Cairan FD F 15 rim 55,000 825,000
2 Implementasi & Evaluasi 5 rim 85,000 425,000
3 Resum RJ NCR 50x3 F 422 buku 27,500 11,605,000
4 Resum RI NCR 50x3 135 buku 27,500 3,712,500
5 Surat Rujukan Pasien 35 buku 27,500 962,500
6 Etiket Sirup 1 rim 85,000 85,000
7 Etiket Obat 5 rim 85,000 425,000
8 Blangko DPJP 2 rim 85,000 170,000
9 Resep Kuning NCR 100x2 1/4 F 50 buku 6,000 300,000
10 Resep Putih NCR 100x2 1/4 F 50 buku 6,000 300,000
11 Surat Kelahiran 1 rim 85,000 85,000
12 Blangko Cairan HIS HVS 3 rim 85,000 255,000
13 Blangko Foto NCR 50x3 F 75 buku 27,500 2,062,500
14 CPO NCR 50x2 1/2 F 100 buku 9,000 900,000
15 Map Putih + Isi 1045 exemplar 3,500 3,657,500
16 Resep BPJS RJ NCR 50x2 1/2 F 589 buku 9,000 5,301,000
17 Resep BPJS RI NCR 50x2 1/2 F 410 buku 9,000 3,690,000
18 Resep Hijau NCR 100x2 1/4 F 50 buku 6,000 300,000
19 Resep Merah NCR 100x2 1/2 F 20 buku 6,000 120,000
20 Resep Merah NCR 100x2 1/4 F 30 buku 6,000 180,000
21 Amplop Dinas Casing 1500 lembar 200 300,000
22 Map Dinas (Logo Warna) BI 500 exemplar 4,250 2,125,000
23 Rincian RJ Jamkesmas 50 buku 9,000 450,000
24 Blangko Penolakan 4 rim 85,000 340,000
25 Permintaan Darah Peserta PHB 2 rim 85,000 170,000
26 Form Permintaan Makanan Pasien 14 rim 85,000 1,190,000
27 Amplop Radiologi Kecil Samson 2000 lembar 560 1,120,000
28 Kartu IGD BC F 1500 lembar 600 900,000
29 Kartu IGD (warna) BCDF 7100 lembar 2,000 14,200,000
30 Surat Permintaan RI 15 rim 85,000 1,275,000
31 Surat Permintaan Jaminan Rawat Inap 3 rim 85,000 255,000
32 Blangko Laborat 22 rim 85,000 1,870,000
33 Permintaan MRS CD 100 1/3 F 50 buku 4,000 200,000
34 Lembar Konsul 2 rim 85,000 170,000
35 lembar konsultasi DIH AP ( Full Color ) F 500 lembar 1,500 750,000
36 Formulir Verifikasi 1 rim 85,000 85,000
37 Pemberian obat Injeksi 3 rim 85,000 255,000
38 Blangko Form Permintaan Obat 2 rim 85,000 170,000
39 Tanda Penunggu Pasien Mika + tali 500 lembar 3,000 1,500,000
40 Permohonan Pulang Paksa 2 rim 85,000 170,000
41 Lembar Pemakaian O2 1 rim 85,000 85,000
42 Kartu Farmasi Kuning BC 1/3 F 500 lbr 200 100,000
43 Kartu farmasi merah BC 1/3 F 500 lbr 200 100,000
44 Kartu Anastesi NCR 50 x 2 f 25 buku 17,500 437,500
45 Bon Penerimaan Barang 50x 2 1/2 F 25 buku 9,000 225,000
46 Formulir Permintaan Obat NCR 50x2 F 25 buku 17,500 437,500
47 Lembar Disposisi 50x2 F 10 buku 17,500 175,000
48 Map Rawat Inap + Isi 550 exemplar 6,000 3,300,000
49 Sensus Harian Pasien 1 rim 85,000 85,000
50 Ultra Vena Line ( logo warna ) NCR 50x3 F 105 buku 37,500 3,937,500
51 RM RI 09 Warna 7 rim 220,000 1,540,000
52 LRM 31 BB warna 7 rim 220,000 1,540,000
53 RM RJ 01 9 rim 220,000 1,980,000
54 Amplop CT Scan Samson 1215 lembar 1,500 1,822,500
55 Map Rawat Jalan 8175 exemplar 2,800 22,890,000
56 Kartu Barang BC 1/2 F 500 lembar 350 175,000
57 Stiker lasa kuning 6000 lembar 425 2,550,000
58 Stiker High Alert Merah 5000 lembar 425 2,125,000
59 RM RJ 16.1 (logo warna) 50x2 F 20 buku 25,000 500,000
60 RM RJ 16.2 (logo warna) 50x2 F 20 buku 25,000 500,000
61 RM RJ 16.3 (logo warna) 50x2 F 20 buku 25,000 500,000
62 SPPD Lembar 1 NCR 50x3 F 20 buku 27,500 550,000
63 SPPD Lembar 2 NCR 50x3 F 20 buku 27,500 550,000
64 Kartu Surat Keluar NCR 50x3 1/4 25 buku 9,500 237,500
65 Daftar Bahan Makanan Penukar 500 set 5,500 2,750,000
66 Permohonan Pemeriksaan Laborat 8 rim 85,000 680,000
67 Continus Form 3 Play 10 box 550,000 5,500,000
68 Continus Form 4 Play 10 box 720,000 7,200,000
69 Formulir Pemulangan Pasien NCR 50x2 F 100 buku 17,500 1,750,000
70 Kartu ECG BC 1/2 F 1500 lembar 350 525,000
71 Kartu USG 1200 lembar 350 420,000
72 Pengatar Biaya Ambulance 50 X 2 1/2 F 20 buku Rp 9,000 Rp 180,000
73 Kartu Berobat Kecil Bc Biru 7500 lbr Rp 100 Rp 750,000
74 Buku Radiologi HVS BB Isi 150 F 2 buku Rp 37,000 Rp 74,000
75 Blanko diit NCR 50 X 2 F 15 buku Rp 17,500 Rp 262,500
76 Surat Persetujuan 3 rim Rp 85,000 Rp 255,000
77 RM RJ 12 b 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
78 RM RJ 12 a (Logo warna) 4 rim Rp 140,000 Rp 560,000
79 RM RJ 10 b 6 rim Rp 85,000 Rp 510,000
80 RM RJ 10 a 4 rim Rp 140,000 Rp 560,000
81 RM RJ 11 a 2 rim Rp 140,000 Rp 280,000
82 RM RJ 12 lb 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
83 RM RJ 11 b 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
84 RM RJ 12 la ( Logo warna) 4 rim Rp 140,000 Rp 560,000
85 Tanda Terima NCR 50 X 2 1/2 F 20 buku Rp 9,000 Rp 180,000
86 Blanko DIIT NCR 50 X 3 F 10 buku Rp 27,500 Rp 275,000
87 From Permintaan obat 50 X 2 F 20 buku Rp 17,500 Rp 350,000
88 Rincian Rawat Inap 50 x 3 1/3 F 21 buku Rp 9,000 Rp 189,000
89 Kartu IGD 550 lbr Rp 2,000 Rp 1,100,000
90 Blanko Urine ( Logo Warna) NCR 50 X 3 F 30 buku Rp 37,500 Rp 1,125,000
91 Map + isi Rawat Inap (tambahan isi) 2900 ex Rp 7,800 Rp 22,620,000
92 RM RJ 01 (Logo Warna) 4 rim Rp 140,000 Rp 560,000
93 Kartu Stok Laborat 800 lbr Rp 200 Rp 160,000
94 LRM 31 (Logo Warna) (satu sisi) 4 rim Rp 140,000 Rp 560,000
Tanda Terima Pemakaian Ambulance 45 buku Rp 9,000 Rp 405,000
95 NCR 50 X 3 1/2 F
96 RM RJ 01 Lembar 2 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
97 Rincian Biaya kamar Jenazah NCR 50X3 1/4 F 20 buku Rp 9,000 Rp 180,000
98 Blanko Pemeriksaan HIV NCR 50X2 1/2 F 20 buku Rp 9,000 Rp 180,000
99 Stiker Angka 41520 lembar Rp 40 Rp 1,660,800
100 Surat Tugas (logo warna) NCR 50x3 f 25 buku Rp 37,500 Rp 937,500
101 Rincian Biaya Instalasi Ambulance NCR 25 buku Rp 14,000 Rp 350,000
50x3 f
102 RM OK 12 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
103 LRM 31 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
104 LRM 31 lembar 2 3 rim Rp 85,000 Rp 255,000
105 RM OK 17 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
106 RM OK 08 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
107 Blanko Poli Klinik 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
108 Surat Keterangan Kematian 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
109 RM OK 04 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
110 RM OK 01 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
111 Stiker High Alert Double Check 100800 lembar Rp 40 Rp 4,032,000
112 Kartu Stok 1/4 BC Merah 1000 lembar Rp 200 Rp 200,000
113 Stiker Angka 0 1000 lembar Rp 40 Rp 40,000
114 Stiker Angka 1, 7, 0 3300 lembar Rp 40 Rp 132,000
115 Surat Keterangan Rawat Inap 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
116 Blanko instalasi Gizi CD 1/3 f 2 rim Rp 55,000 Rp 110,000
117 RM GZ 02 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
118 RM GZ 01 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
119 RM GZ 03 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
120 Stiker Bulat Merah 500 lembar Rp 550 Rp 275,000
121 Stiker Bulat Hijau 500 lembar Rp 550 Rp 275,000
122 Stiker Bulat Kuning 500 lembar Rp 550 Rp 275,000
123 Form Telaah Resep 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
124 Instalasi Farmasi 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
125 Data Klinik 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
126 Dokumen Farmasi Pasien 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
127 Kartu + Plastik Bayi Biru 300 lembar Rp 2,300 Rp 690,000
128 Kartu + Plastik Bayi Merah 300 lembar Rp 2,300 Rp 690,000
129 RM IGD 02 (warna) 1 rim Rp 140,000 Rp 140,000
130 RM GZ 07 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
131 RM GZ 04 b 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
132 RM GZ 04 a 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
133 RM 01 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
134 LRM 32 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
135 LRM 33 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
136 LRM 34 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
137 RM VK 09 a 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
138 RM VK 09 b 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
139 RM VK 09 c 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
140 RM RJ 10 a 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
141 LRM 40 6 rim Rp 85,000 Rp 510,000
142 LRM 41 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
143 LRM 42 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
144 RM RJ 18 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
145 RM OK 15 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
146 RM GZ 03 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
147 RM GZ 05 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
148 RM GZ 06 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
149 RM RJ 17 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
150 RM RJ 11 a 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
151 RM OK 05 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
152 LRM 39 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
153 RM ICU 01 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000

Rp 180,246,300
 SATUAN HARGA SATUAN
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME JUMLAH
(Rp)

1 Map Rawat Jalan 3750 exemplar Rp 2,800 Rp 10,500,000

2 Resum Rawat Jalan NCR 50x3 f 150 buku Rp 27,500 Rp 4,125,000
3 Surat Tugas (logo warna) NCR 50x3 f 25 buku Rp 37,500 Rp 937,500
4 Resep BPJS Rawat Inap 50x2 1/2 f 50 buku Rp 9,000 Rp 450,000
5 Resep BPJS Rawat Jalan 50x2 1/2 f 154 buku Rp 9,000 Rp 1,386,000
6 Amplop X-Ray Kecil Samson 1500 lembar Rp 560 Rp 840,000
7 Kartu ECG BC HJ 1/2 f 1000 lembar Rp 350 Rp 350,000
8 Kartu USG BC HJ 1/2 f 1000 lembar Rp 350 Rp 350,000
Rincian Biaya Instalasi Ambulance NCR
9 25 buku Rp 14,000 Rp 350,000
50x3 f

10 Tanda Bukti Pemakaian Ambulence NCR 25 buku Rp 9,000 Rp 225,000

50x3 f
11 Kartu IGD BC DF warna 3700 lembar Rp 2,000 Rp 7,400,000
12 Map + Isi Rawat Inap 1950 exemplar Rp 7,800 Rp 15,210,000
13 RM OK 12 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
14 LRM 31 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
15 LRM 31 lembar 2 3 rim Rp 85,000 Rp 255,000
16 RM OK 17 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
17 RM OK 08 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
18 Blanko Poli Klinik 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
19 Surat Keterangan Kematian 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
20 RM OK 04 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
21 RM OK 01 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
22 Stiker High Alert Double Check 100800 lembar Rp 40 Rp 4,032,000
23 Blanko Laborat 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
24 Etiket Obat 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
25 Vena Line (warna) 50x3 f 50 buku Rp 37,500 Rp 1,875,000
26 Kartu Berobat Kecil BC biru 5000 lembar Rp 100 Rp 500,000
27 Kartu Stok 1/4 BC Merah 1000 lembar Rp 200 Rp 200,000
28 Stiker Angka 0 1000 lembar Rp 40 Rp 40,000
29 Stiker Angka 1, 7, 0 3300 lembar Rp 40 Rp 132,000
30 Surat Permintaan Rawat Inap 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
31 Permohonan Pemeriksaan Lab. 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
32 Surat Keterangan Rawat Inap 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
33 Blanko instalasi Gizi CD 1/3 f 2 rim Rp 55,000 Rp 110,000
34 Blanko Foto NCR 50x3 f 25 buku Rp 27,500 Rp 687,500
35 Amplop Dinas Casing 1000 lembar Rp 200 Rp 200,000
36 RM GZ 02 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
37 RM GZ 01 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
38 RM GZ 03 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
39 Stiker Bulat Merah 500 lembar Rp 550 Rp 275,000
40 Stiker Bulat Hijau 500 lembar Rp 550 Rp 275,000
41 Stiker Bulat Kuning 500 lembar Rp 550 Rp 275,000
42 Form Telaah Resep 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
43 Instalasi Farmasi 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
44 Data Klinik 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
45 Dokumen Farmasi Pasien 5 rim Rp 85,000 Rp 425,000
46 Kartu + Plastik Bayi Biru 300 lembar Rp 2,300 Rp 690,000
47 Kartu + Plastik Bayi Merah 300 lembar Rp 2,300 Rp 690,000
48 Amplop CT Scan Besar 585 lembar Rp 1,500 Rp 877,500
49 RM IGD 02 (warna) 1 rim Rp 140,000 Rp 140,000
50 RM GZ 07 4 rim Rp 85,000 Rp 340,000
51 RM GZ 04 b 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
52 RM GZ 04 a 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
53 RM 01 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
54 LRM 32 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
55 LRM 33 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
56 LRM 34 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
57 RM VK 09 a 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
58 RM VK 09 b 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
59 RM VK 09 c 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
60 RM RJ 10 a 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
61 RM RJ 10 b 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
62 LRM 40 6 rim Rp 85,000 Rp 510,000
63 LRM 41 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
64 LRM 42 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
65 RM RJ 18 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
66 RM OK 15 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
67 RM GZ 03 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
68 RM GZ 05 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
69 RM GZ 06 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
70 RM RJ 17 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
71 RM RJ 11 a 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
72 RM OK 05 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
73 LRM 39 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
74 RM ICU 01 2 rim Rp 85,000 Rp 170,000
Rp 64,087,500
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOEDARSONO
Jl. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO No. 1- 4 Telp. ( 0343 ) 421073

SATUAN KER
SURAT PERINTAH KERJA
RSUD DR.R.SOEDA
(SPK)
KOTA PASURU

NOMOR DAN TANG

445/14.2/423.600.03/P
Tanggal 21 Januar
Halaman 1 dari 6 NOMOR DAN TAN
SURAT UNDAN
PENGADAAN LAN
PAKET PEKERJAAN: 445/11.01/PPBJ/423.6
Tanggal 05 Januar
NOMOR DAN TAN
Pengadaan Barang Cetak
BERITA ACARA
PENGADAAN LAN

445/11.09/PPBJ/423.6
BLUD RSUD dr.R.Soedarsono Kota Pasuruan Tahun Anggaran 2017 untuk Kegiatan Penyediaan Barang C
Penggandaan Pemerintah Kota Pasuruan
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 66 (enam puluh enam) hari kalender
NILAI PEKERJAAN
HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4 5
1 Blangko Cairan FD F 15 rim 55,000
2 Implementasi & Evaluasi 5 rim 85,000
3 Resum RJ NCR 50x3 F 422 buku 27,500
4 Resum RI NCR 50x3 135 buku 27,500
5 Surat Rujukan Pasien 35 buku 27,500
6 Etiket Sirup 1 rim 85,000
7 Etiket Obat 5 rim 85,000
8 Blangko DPJP 2 rim 85,000
9 Resep Kuning NCR 100x2 1/4 F 50 buku 6,000
10 Resep Putih NCR 100x2 1/4 F 50 buku 6,000
11 Surat Kelahiran 1 rim 85,000
12 Blangko Cairan HIS HVS 3 rim 85,000
13 Blangko Foto NCR 50x3 F 75 buku 27,500
14 CPO NCR 50x2 1/2 F 100 buku 9,000
15 Map Putih + Isi 1045 exemplar 3,500
16 Resep BPJS RJ NCR 50x2 1/2 F 589 buku 9,000
17 Resep BPJS RI NCR 50x2 1/2 F 410 buku 9,000
18 Resep Hijau NCR 100x2 1/4 F 50 buku 6,000
19 Resep Merah NCR 100x2 1/2 F 20 buku 6,000
20 Resep Merah NCR 100x2 1/4 F 30 buku 6,000
21 Amplop Dinas Casing 1500 lembar 200
22 Map Dinas (Logo Warna) BI 500 exemplar 4,250
23 Rincian RJ Jamkesmas 50 buku 9,000
24 Blangko Penolakan 4 rim 85,000
25 Permintaan Darah Peserta PHB 2 rim 85,000
RINTAH KOTA PASURUAN
MUM DAERAH dr. R. SOEDARSONO
DIROHUSODO No. 1- 4 Telp. ( 0343 ) 421073

SATUAN KERJA:

RSUD DR.R.SOEDARSONO
KOTA PASURUAN

NOMOR DAN TANGGAL SPK:

445/14.2/423.600.03/PPKm/2017
Tanggal 21 Januari 2017
NOMOR DAN TANGGAL
SURAT UNDANGAN
PENGADAAN LANGSUNG
445/11.01/PPBJ/423.600.03/2017
Tanggal 05 Januari 2017
NOMOR DAN TANGGAL
BERITA ACARA HASIL
PENGADAAN LANGSUNG :

445/11.09/PPBJ/423.600.03/2017
Tahun Anggaran 2017 untuk Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan

m puluh enam) hari kalender

NILAI PEKERJAAN

JML BIAYA
(Rp)

6
825,000
425,000
11,605,000
3,712,500
962,500
85,000
425,000
170,000
300,000
 300,000
85,000
255,000
2,062,500
900,000
3,657,500
5,301,000
3,690,000
300,000
120,000
180,000
300,000
2,125,000
450,000
340,000
170,000
 HASIL KOREKSI ARITMATIKA
PEKERJAAN : Pengadaan Alat Tulis Kantor

HPS
No Uraian Pekerjaan Vol Satuan
Harga Satuan
(Rp.)
I Pengadaan Alat Tulis kantor

1 Baterai Alkaline/A2 48 pcs 11,500

2 Baterai Alkaline/A3 48 pcs 11,500
3 Baterai Besar 30 pcs 7,000
4 Baterai Kancing 2032 1 pak 86,500
5 Baterai Kecil/Sedang 30 pcs 4,000
6 Baterai Kotak 12 pcs 11,500
7 Baterai Kotak (Energizer) 2 pcs 34,500
8 Binder Clip 105 15 pcs 6,000
9 Binder Clip 107 21 pcs 7,500
10 Binder Clip 155 18 pcs 11,000
11 Binder Clip 200 15 pcs 17,500
12 Bolpoint Biasa 6 pak 27,700
13 Bolpoint Biru 3 pak 41,500
14 Box File Bantex 9 pcs 46,000
15 Buku Folio 100 lbr 105 pcs 20,500
16 Buku Folio 200 lbr 10 pcs 34,500
17 Buku Quarto 100 lbr 21 pcs 10,000
18 Buku Quarto 200 lbr 21 pcs 18,500
19 Busines File 6 pak 41,500
20 Catrit 810 3 buah 247,500
21 Catrit 811 2 buah 305,000
22 Isi Cutter Besar 3 pcs 6,500
23 Isi Max No. 10 28 box 70,000
24 Isi Max No. 3 21 box 138,000
25 Isolasi Plastik Kecil 84 pcs 2,000
26 Karbon Folio 1 pak 63,500
27 Karet 9 pcs 38,500
28 Kertas A4 70 gr 29 rim 41,000
29 Kertas continuos form B 4 SiDu 14 7/8 x 11 - 4 ply (500 schet) 1 rim 460,000
30 Kertas continuos form SiDu 9 1/2 - 3 ply (NCR 1000 schet) 1 rim 416,500
31 Kertas continuos form SiDu 9 1/2 - 4 ply (NCR 500 schet) 1 rim 282,000
32 Kertas Folio 60 gr 69 rim 34,500
33 Kertas Folio 70 gr 105 rim 41,500
34 Kertas Folio 70 gr warna 2 rim 63,500
35 Kertas Folio Bergaris 1 pak 29,000
36 Kertas Label 6 pcs 6,500
37 Kertas NCR Folio 18 rim 52,000
38 Kertas Thermal 57 mm x 47 mm 10 pcs 6,500
39 Kwitansi 30 pcs 9,000
40 Lem Cair 31 pcs 3,000
41 Lem UHU 1 pcs 14,500
42 Map Biasa 8 pak 34,500
43 Map Clear Holder 6 pcs 17,500
44 Map Snel Biasa 25 pcs 1,500
45 Map Snel Busines Folio 75 pcs 3,500
46 Map Snel Plastik 105 pcs 11,500
47 Map Tali 30 pcs 5,000
48 Memo (Post It Warna) 3 pcs 21,000
49 Mika Folio 1 pak 63,500
50 Nota B3 38 pcs 9,000
51 Ordner 30 pcs 29,000
52 Penggaris Mika 30 cm 30 pcs 3,500
53 Penghapus Pensil 30 pcs 3,500
54 Pensil 2B 3 pak 48,500
55 Pita Epson 7755 30 pcs 11,500
56 Refill Toner 19 buah 103,500
57 Spidol Kecil 30 pcs 2,000
58 Spidol Boardmarker Snowman 36 pcs 8,700
59 Spidol Permanent Snowman 36 pcs 7,500
60 Stabilo 15 pcs 10,000
61 Standart Book 9 pak 26,000
62 Stapler Kecil 3 pcs 11,000
63 Stapler Max HD 50 24 pcs 86,500
64 Stempel 18 buah 46,000
65 Tinta Canon 15 pcs 46,000
66 Tinta Epson Hitam 13 pcs 46,000
67 Tinta L 120 24 pcs 126,500
68 Tipe X 25 pcs 6,500
69 Tipe X kertas 3 pcs 9,000
70 Toner Laser Jet 1010 1 pcs 1,380,000
Jumlah Termasuk Pajak
KOREKSI ARITMATIKA

HPS CV. PUTRA AGUNG

%
Jumlah (Rp.) Harga Satuan (Rp.) Jumlah (Rp.)

99.9
39,853,900 39,813,800

552,000 11,500 552,000 100

552,000 11,500 552,000 100

210,000 7,000 210,000 100

86,500 86,300 86,300 99.8

120,000 4,000 120,000 100

138,000 11,500 138,000 100

69,000 34,500 69,000 100

90,000 6,000 90,000 100

157,500 7,500 157,500 100

198,000 11,000 198,000 100

262,500 17,300 259,500 98.9

166,200 27,700 166,200 100

124,500 41,500 124,500 100

414,000 46,000 414,000 100

2,152,500 20,500 2,152,500 100

345,000 34,500 345,000 100

210,000 10,000 210,000 100

388,500 18,500 388,500 100

249,000 41,500 249,000 100

742,500 247,500 742,500 100

610,000 305,000 610,000 100

19,500 6,500 19,500 100

1,960,000 69,000 1,932,000 98.6

2,898,000 138,000 2,898,000 100

168,000 2,000 168,000 100

63,500 63,500 63,500 100

 346,500 38,500 346,500 100

1,189,000 41,000 1,189,000 100

460,000 460,000 460,000 100

416,500 416,500 416,500 100

282,000 282,000 282,000 100

2,380,500 34,500 2,380,500 100

4,357,500 41,500 4,357,500 100

127,000 63,500 127,000 100

29,000 29,000 29,000 100

39,000 6,500 39,000 100

936,000 52,000 936,000 100

65,000 6,500 65,000 100

270,000 9,000 270,000 100

93,000 3,000 93,000 100

14,500 14,500 14,500 100

276,000 34,500 276,000 100

105,000 17,500 105,000 100

37,500 1,500 37,500 100

262,500 3,500 262,500 100

1,207,500 11,500 1,207,500 100

150,000 5,000 150,000 100

63,000 20,500 61,500 97.6

63,500 63,300 63,300 99.7

342,000 9,000 342,000 100

870,000 29,000 870,000 100

105,000 3,500 105,000 100

105,000 3,500 105,000 100

145,500 48,500 145,500 100

345,000 11,500 345,000 100

1,966,500 103,500 1,966,500 100

60,000 2,000 60,000 100

313,200 8,700 313,200 100

270,000 7,500 270,000 100

150,000 10,000 150,000 100

 234,000 26,000 234,000 100

33,000 11,000 33,000 100

2,076,000 86,200 2,068,800 99.7

828,000 46,000 828,000 100

690,000 46,000 690,000 100

598,000 46,000 598,000 100

3,036,000 126,500 3,036,000 100

162,500 6,500 162,500 100

27,000 9,000 27,000 100

1,380,000 1,380,000 1,380,000 100

39,853,900 39,813,800
Jumlah Termasuk Pajak
- - -

Pasuruan, 16 Januari 2017

PEJABAT PENGADAAN BARANG/ JASA

PADA RSUD dr.R.SOEDARSONO
KOTA PASURUAN
TAHUN ANGGARAN 2017

EKO SULISTYO WIBOWO

NIP. 19791028 200901 1 002
 HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Paket Pekerjaan : Belanja Modal Penyediaan Meubelair

Sumber Dana : BLUD RSUD dr. R. Soedarsono
Pagu : Rp. 386,351,000,-

HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4 5
1 Krisbow Locker 24 Doors Multi Coloum Brown 4 Unit 3,800,000
2 Krisbow Locker 8 Doors Single Coloum Brown 4 Unit 1,500,000
Jumlah Termasuk Pajak

Pasuruan, 25 April 2017

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

LILIK ZUBAIDAH, SE SUTRISNO, ST

NIP. 19631003 198603 2 010 NIP. 19661227 199203 1 012
 JML BIAYA
(Rp)

6
15,200,000
6,000,000
21,200,000

an, 25 April 2017

embuat Komitmen

TRISNO, ST
1227 199203 1 012
NO URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL
BARANG
1 almari narkotik 4 Rp - Rp 35,635,117
JUMLAH Rp 35,635,117

NO URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

BARANG
1 almari 24 pintu 4 Rp - Rp 15,114,000
2 almari 8 pintu 4 Rp - Rp 5,685,800
JUMLAH Rp 20,799,800
 PPN PPH HARGA TOTAL KET

Rp 3,239,556 Rp 485,933 Rp 31,909,627

Rp 3,239,556 Rp 485,933 Rp 31,909,627

PPN PPH HARGA TOTAL KET

Rp 1,374,000 Rp 206,100 Rp 13,533,900

Rp 516,891 Rp 77,534 Rp 5,091,375
Rp 1,374,000 Rp 206,100 Rp 18,625,275
192 RM.VK.08 Persetujuan Tindakan Sectio Caesaria 2 Rim 140,000
193 RM.VK.02 IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR 3 Rim 140,000
RM.OK.18 pesan operator bedah dan observasi
194 2 Rim 140,000
pasca bedah di ruang pulih sadar
RM.OK.01Persetujuan Tindakan Medis dan
195 2 Rim 85,000
JUKNIS
196 RM.RJ.15 a,b ASESMEN ANAK. 5 Rim 140,000
197 RM.OK.13 Hasil Operasi Pra Induksi 3 Rim 140,000
198 RM.OK.17 catatan keperawatan pra operasi 3 Rim 139,000
199 RM.OK.07 Surgical Safety cheklist 2 Rim 140,000
200 RM.RJ.02 a,b asesmen IRJ IPD. 2 Rim 140,000
201 RM RJ 12a.BB Lembar Pemeriksaan rj Gigi 3 Rim 218,000
202 RM RJ 11a.BB Lembar Pemeriksaan rj KIA 2 Rim 220,000
203 RM RJ 11.1a.BB pengkajian obstetri 2 Rim 220,000
204 RM RJ 10.a.BB Lembar Pemeriksaan rj Mata 2 Rim 220,000
205 RM RJ 01.BB Lembar pemeriksaan Rawat Jalan 8 Rim 220,000
206 RM.RI.03.A RESIKO JATUH 1 Rim 140,000
207 RM.RI.03.B RESIKO JATUH PASIEN ANAK 1 Rim 140,000
RM.RI.03.C RESIKO JATUH PASIEN
208 1 Rim 140,000
GERIATRIC
209 RM.RI.26.A Lembar Pelayanan Fisio Terapi 1 Rim 140,000
210 RM.RI.26.B Lembar Pelayanan Fisio Terapi 1 Rim 140,000
211 RM.RI.29 Surat Kematian 1 Rim 140,000
212 LRM 14 Surat Rujukan 2 Rim 140,000
213 LRM 18 Penolakan tindakan resusitasi 1 Rim 140,000
214 LRM 07 a PERSETUJUAN RUJUKAN 2 Rim 140,000
L.RM.26 Form Surat Pelimpahan Tugas Dan
215 1 Rim 140,000
Wewenang.
216 LRM 22 Form Bukti Serah terima Barang Pasien. 2 Rim 140,000
217 LRM 24 Form Pendaftaran Rawat Inap 100 lb 40 Buku 15,000
218 LRM 10 PERKIRAAN BIAYA OPERASI. 2 Rim 140,000
219 LRM 19 Pernyataan Permintaan Second Opinion 1 Rim 140,000
220 LRM 27 Surat penolakan otopsi 1 Rim 137,000
221 LRM 23 2 Rim 140,000
222 LRM 28 2 Rim 140,000
223 LRM 01 2 Rim 140,000
224 LRM 30 2 Rim 15,000
Jumlah Termasuk Pajak
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pengadaan barang/jasa yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenan dengan pasca serah terima ini tetap mengacu pada ketentuan dalam kontrak/S
dan ketentuan peraturan yang berlaku.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
CV. NUSANTARA Pejabat Penerima Hasil Peker

HENNY RACHMA AGUSTINA HERU RUDIANTO, A.Md.

Direktur NIP. 19790322 201001 1 00
 280,000
420,000
280,000
170,000
700,000
420,000
417,000
280,000
280,000
654,000
440,000
440,000
440,000
1,760,000
140,000
140,000
140,000
140,000
140,000
140,000
280,000
140,000
280,000
140,000
280,000
600,000
280,000
140,000
137,000
280,000
280,000
280,000
30,000
193,007,925
pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada PIHAK KESATU.
pengadaan barang/jasa yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
erah terima ini tetap mengacu pada ketentuan dalam kontrak/SPK dimaksud

Yang menerima
PIHAK KESATU
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

HERU RUDIANTO, A.Md.KL

NIP. 19790322 201001 1 006
 RAB
KEGIATAN PENYEDIAAN ALAT TULIS KANTOR
RSUD dr. R SOEDARSONO KOTA PASURUAN
TAHUN 2017

PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR

HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4 5
1 Baterai Alkaline/A2 48 pcs 11,500
2 Baterai Alkaline/A3 48 pcs 11,500
3 Baterai Besar 30 pcs 7,000
4 Baterai Kancing 2032 1 pak 86,300
5 Baterai Kecil/Sedang 30 pcs 4,000
6 Baterai Kotak 12 pcs 11,500
7 Baterai Kotak (Energizer) 2 pcs 34,500
8 Binder Clip 105 15 pcs 6,000
9 Binder Clip 107 21 pcs 7,500
10 Binder Clip 155 18 pcs 11,000
11 Binder Clip 200 15 pcs 17,300
12 Bolpoint Biasa 6 pak 27,700
13 Bolpoint Biru 3 pak 41,500
14 Box File Bantex 9 pcs 46,000
15 Buku Folio 100 lbr 105 pcs 20,500
16 Buku Folio 200 lbr 10 pcs 34,500
17 Buku Quarto 100 lbr 21 pcs 10,000
18 Buku Quarto 200 lbr 21 pcs 18,500
19 Busines File 6 pak 41,500
20 Catrit 810 3 buah 247,500
21 Catrit 811 2 buah 305,000
22 Isi Cutter Besar 3 pcs 6,500
23 Isi Max No. 10 28 box 69,000
24 Isi Max No. 3 21 box 138,000
25 Isolasi Plastik Kecil 84 pcs 2,000
26 Karbon Folio 1 pak 63,500
27 Karet 9 pcs 38,500
28 Kertas A4 70 gr 29 rim 41,000
Kertas continuos form B 4 SiDu 14 7/8 x 11 - 4
29 1 rim 460,000
ply (500 schet)
Kertas continuos form SiDu 9 1/2 - 3 ply (NCR
30 1 rim 416,500
1000 schet)
Kertas continuos form SiDu 9 1/2 - 4 ply (NCR
31 1 rim 282,000
500 schet)
32 Kertas Folio 60 gr 69 rim 34,500
33 Kertas Folio 70 gr 105 rim 41,500
34 Kertas Folio 70 gr warna 2 rim 63,500
35 Kertas Folio Bergaris 1 pak 29,000
36 Kertas Label 6 pcs 6,500
37 Kertas NCR Folio 18 rim 52,000
38 Kertas Thermal 57 mm x 47 mm 10 pcs 6,500
39 Kwitansi 30 pcs 9,000
40 Lem Cair 31 pcs 3,000
41 Lem UHU 1 pcs 14,500
42 Map Biasa 8 pak 34,500
43 Map Clear Holder 6 pcs 17,500
44 Map Snel Biasa 25 pcs 1,500
45 Map Snel Busines Folio 75 pcs 3,500
46 Map Snel Plastik 105 pcs 11,500
47 Map Tali 30 pcs 5,000
48 Memo (Post It Warna) 3 pcs 20,500
49 Mika Folio 1 pak 63,300
50 Nota B3 38 pcs 9,000
51 Ordner 30 pcs 29,000
52 Penggaris Mika 30 cm 30 pcs 3,500
53 Penghapus Pensil 30 pcs 3,500
54 Pensil 2B 3 pak 48,500
55 Pita Epson 7755 30 pcs 11,500
56 Refill Toner 19 buah 103,500
57 Spidol Kecil 30 pcs 2,000
58 Spidol Boardmarker Snowman 36 pcs 8,700
59 Spidol Permanent Snowman 36 pcs 7,500
60 Stabilo 15 pcs 10,000
61 Standart Book 9 pak 26,000
62 Stapler Kecil 3 pcs 11,000
63 Stapler Max HD 50 24 pcs 86,200
64 Stempel 18 buah 46,000
65 Tinta Canon 15 pcs 46,000
66 Tinta Epson Hitam 13 pcs 46,000
67 Tinta L 120 24 pcs 126,500
68 Tipe X 25 pcs 6,500
69 Tipe X kertas 3 pcs 9,000
70 Toner Laser Jet 1010 1 pcs 1,380,000
Jumlah Termasuk Pajak

Pasuruan, 10 Februari 2017

CV. PUTRA AGUNG

ANDY TIRTA PUTRA

Direktur
JML BIAYA
(Rp)

6
552,000
552,000
210,000
86,300
120,000
138,000
69,000
90,000
157,500
198,000
259,500
166,200
124,500
414,000
2,152,500
345,000
210,000
388,500
249,000
742,500
610,000
19,500
1,932,000
2,898,000
168,000
63,500
346,500
1,189,000

460,000

416,500

282,000

2,380,500
4,357,500
127,000
29,000
39,000
936,000
65,000
270,000
93,000
14,500
276,000
105,000
37,500
262,500
1,207,500
150,000
61,500
63,300
342,000
870,000
105,000
105,000
145,500
 345,000
1,966,500
60,000
313,200
270,000
150,000
234,000
33,000
2,068,800
828,000
690,000
598,000
3,036,000
162,500
27,000
1,380,000
39,813,800

an, 10 Februari 2017

UTRA AGUNG

TIRTA PUTRA
Direktur
 CV. PUTRA AGUNG
N.P.W.P : 71.750.896.4-624.000
Panglima Sudirman No. 5 Phone : 0343 – 426152
PASURUAN

INVOICE
KEGIATAN PENYEDIAAN ALAT TULIS KANTOR
RSUD dr. R. SOEDARSONO KOTA PASURUAN
TAHUN 2017
PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR
Kpd. Yth. RSUD dr. R. Soedarsono

HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4 5
1 Baterai Alkaline/A2 48 pcs 11,500
2 Baterai Alkaline/A3 48 pcs 11,500
3 Baterai Besar 30 pcs 6,900
4 Baterai Kancing 2032 1 pak 86,200
5 Baterai Kecil/Sedang 30 pcs 3,900
6 Baterai Kotak 12 pcs 11,500
7 Baterai Kotak (Energizer) 2 pcs 34,400
8 Binder Clip 105 15 pcs 5,800
9 Binder Clip 107 21 pcs 7,400
10 Binder Clip 155 18 pcs 10,900
11 Binder Clip 200 15 pcs 17,200
12 Bolpoint Biasa 6 pak 27,600
13 Bolpoint Biru 3 pak 41,400
14 Box File Bantex 9 pcs 46,000
15 Buku Folio 100 lbr 105 pcs 20,100
16 Buku Folio 200 lbr 10 pcs 34,500
17 Buku Quarto 100 lbr 21 pcs 9,800
18 Buku Quarto 200 lbr 21 pcs 18,400
19 Busines File 6 pak 41,400
20 Catrit 810 3 buah 247,500
21 Catrit 811 2 buah 304,800
22 Isi Cutter Besar 3 pcs 6,500
23 Isi Max No. 10 28 box 69,000
24 Isi Max No. 3 21 box 138,000
25 Isolasi Plastik Kecil 84 pcs 2,000
26 Karbon Folio 1 pak 63,500
27 Karet 9 pcs 38,500
28 Kertas A4 70 gr 29 rim 41,000
Kertas continuos form B 4 SiDu 14 7/8 x 11 - 4 ply (500
29 1 rim 460,000
schet)
Kertas continuos form SiDu 9 1/2 - 3 ply (NCR 1000
30 1 rim 416,300
schet)

31 Kertas continuos form SiDu 9 1/2 - 4 ply (NCR 500 schet) 1 rim 282,000

32 Kertas Folio 60 gr 69 rim 34,500

33 Kertas Folio 70 gr 105 rim 41,400
34 Kertas Folio 70 gr warna 2 rim 63,300
35 Kertas Folio Bergaris 1 pak 28,800
36 Kertas Label 6 pcs 6,300
37 Kertas NCR Folio 18 rim 52,000
38 Kertas Thermal 57 mm x 47 mm 10 pcs 6,500
39 Kwitansi 30 pcs 9,000
40 Lem Cair 31 pcs 2,900
41 Lem UHU 1 pcs 14,400
42 Map Biasa 8 pak 34,500
43 Map Clear Holder 6 pcs 17,500
44 Map Snel Biasa 25 pcs 1,200
45 Map Snel Busines Folio 75 pcs 3,400
46 Map Snel Plastik 105 pcs 11,500
47 Map Tali 30 pcs 4,600
48 Memo (Post It Warna) 3 pcs 20,500
49 Mika Folio 1 pak 63,200
50 Nota B3 38 pcs 9,000
51 Ordner 30 pcs 29,000
52 Penggaris Mika 30 cm 30 pcs 3,500
53 Penghapus Pensil 30 pcs 3,500
54 Pensil 2B 3 pak 48,300
55 Pita Epson 7755 30 pcs 11,500
56 Refill Toner 19 buah 103,500
57 Spidol Kecil 30 pcs 2,000
58 Spidol Boardmarker Snowman 36 pcs 8,600
59 Spidol Permanent Snowman 36 pcs 7,500
60 Stabilo 15 pcs 10,000
61 Standart Book 9 pak 26,000
62 Stapler Kecil 3 pcs 10,900
63 Stapler Max HD 50 24 pcs 86,000
64 Stempel 18 buah 46,000
65 Tinta Canon 15 pcs 46,000
66 Tinta Epson Hitam 13 pcs 46,000
67 Tinta L 120 24 pcs 126,500
68 Tipe X 25 pcs 6,300
69 Tipe X kertas 3 pcs 8,600
70 Toner Laser Jet 1010 1 pcs 1,380,000
Jumlah Termasuk Pajak

Pasuruan, 20 Maret 2017

CV. PUTRA AGUNG

ANDY TIRTA PUTRA

Direktur
 CV. PUTRA AGUNG
N.P.W.P : 71.750.896.4-624.000
Panglima Sudirman No. 5 Phone : 0343 – 426152
PASURUAN

INVOICE
ENYEDIAAN ALAT TULIS KANTOR
SOEDARSONO KOTA PASURUAN
TAHUN 2017
AAN ALAT TULIS KANTOR

JUMLAH
(Rp)

6
552,000
552,000
207,000
86,200
117,000
138,000
68,800
87,000
155,400
196,200
258,000
165,600
124,200
414,000
2,110,500
345,000
205,800
386,400
 248,400
742,500
609,600
19,500
1,932,000
2,898,000
168,000
63,500
346,500
1,189,000

460,000

416,300

282,000

2,380,500
4,347,000
126,600
28,800
37,800
936,000
65,000
270,000
89,900
14,400
276,000
105,000
30,000
255,000
1,207,500
138,000
61,500
63,200
342,000
 870,000
105,000
105,000
144,900
345,000
1,966,500
60,000
309,600
270,000
150,000
234,000
32,700
2,064,000
828,000
690,000
598,000
3,036,000
157,500
25,800
1,380,000
39,690,600

Pasuruan, 20 Maret 2017

CV. PUTRA AGUNG

ANDY TIRTA PUTRA

Direktur
 CV. PUTRA AGUNG
N.P.W.P : 71.750.896.4-624.000
Panglima Sudirman No. 5 Phone : 0343 – 426152
PASURUAN

Lampiran Penawaran

HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
1 2 3 4 5
1 Baterai Alkaline/A2 48 pcs 11,500
2 Baterai Alkaline/A3 48 pcs 11,500
3 Baterai Besar 30 pcs 7,000
4 Baterai Kancing 2032 1 pak 86,300
5 Baterai Kecil/Sedang 30 pcs 4,000
6 Baterai Kotak 12 pcs 11,500
7 Baterai Kotak (Energizer) 2 pcs 34,500
8 Binder Clip 105 15 pcs 6,000
9 Binder Clip 107 21 pcs 7,500
10 Binder Clip 155 18 pcs 11,000
11 Binder Clip 200 15 pcs 17,300
12 Bolpoint Biasa 6 pak 27,700
13 Bolpoint Biru 3 pak 41,500
14 Box File Bantex 9 pcs 46,000
15 Buku Folio 100 lbr 105 pcs 20,500
16 Buku Folio 200 lbr 10 pcs 34,500
17 Buku Quarto 100 lbr 21 pcs 10,000
18 Buku Quarto 200 lbr 21 pcs 18,500
19 Busines File 6 pak 41,500
20 Catrit 810 3 buah 247,500
21 Catrit 811 2 buah 305,000
22 Isi Cutter Besar 3 pcs 6,500
23 Isi Max No. 10 28 box 69,000
24 Isi Max No. 3 21 box 138,000
25 Isolasi Plastik Kecil 84 pcs 2,000
26 Karbon Folio 1 pak 63,500
27 Karet 9 pcs 38,500
28 Kertas A4 70 gr 29 rim 41,000
Kertas continuos form B 4 SiDu 14 7/8 x 11 - 4 ply (500
29 1 rim 460,000
schet)
Kertas continuos form SiDu 9 1/2 - 3 ply (NCR 1000
30 1 rim 416,500
schet)

31 Kertas continuos form SiDu 9 1/2 - 4 ply (NCR 500 schet) 1 rim 282,000

32 Kertas Folio 60 gr 69 rim 34,500

33 Kertas Folio 70 gr 105 rim 41,500
34 Kertas Folio 70 gr warna 2 rim 63,500
35 Kertas Folio Bergaris 1 pak 29,000
36 Kertas Label 6 pcs 6,500
37 Kertas NCR Folio 18 rim 52,000
38 Kertas Thermal 57 mm x 47 mm 10 pcs 6,500
39 Kwitansi 30 pcs 9,000
40 Lem Cair 31 pcs 3,000
41 Lem UHU 1 pcs 14,500
42 Map Biasa 8 pak 34,500
43 Map Clear Holder 6 pcs 17,500
44 Map Snel Biasa 25 pcs 1,500
45 Map Snel Busines Folio 75 pcs 3,500
46 Map Snel Plastik 105 pcs 11,500
47 Map Tali 30 pcs 5,000
48 Memo (Post It Warna) 3 pcs 20,500
49 Mika Folio 1 pak 63,300
50 Nota B3 38 pcs 9,000
51 Ordner 30 pcs 29,000
52 Penggaris Mika 30 cm 30 pcs 3,500
53 Penghapus Pensil 30 pcs 3,500
54 Pensil 2B 3 pak 48,500
55 Pita Epson 7755 30 pcs 11,500
56 Refill Toner 19 buah 103,500
57 Spidol Kecil 30 pcs 2,000
58 Spidol Boardmarker Snowman 36 pcs 8,700
59 Spidol Permanent Snowman 36 pcs 7,500
60 Stabilo 15 pcs 10,000
61 Standart Book 9 pak 26,000
62 Stapler Kecil 3 pcs 11,000
63 Stapler Max HD 50 24 pcs 86,200
64 Stempel 18 buah 46,000
65 Tinta Canon 15 pcs 46,000
66 Tinta Epson Hitam 13 pcs 46,000
67 Tinta L 120 24 pcs 126,500
68 Tipe X 25 pcs 6,500
69 Tipe X kertas 3 pcs 9,000
70 Toner Laser Jet 1010 1 pcs 1,380,000
Jumlah Termasuk Pajak

Pasuruan, 10 Februari 2
CV. PUTRA AGUNG

ANDY TIRTA PUTRA

Direktur
 CV. PUTRA AGUNG
N.P.W.P : 71.750.896.4-624.000
Panglima Sudirman No. 5 Phone : 0343 – 426152
PASURUAN

JUMLAH
(Rp)

6
552,000
552,000
210,000
86,300
120,000
138,000
69,000
90,000
157,500
198,000
259,500
166,200
124,500
414,000
2,152,500
345,000
210,000
388,500
249,000
742,500
610,000
19,500
1,932,000
2,898,000
 168,000
63,500
346,500
1,189,000

460,000

416,500

282,000

2,380,500
4,357,500
127,000
29,000
39,000
936,000
65,000
 270,000
93,000
14,500
276,000
105,000
37,500
262,500
1,207,500
150,000
61,500
63,300
342,000
870,000
105,000
105,000
145,500
345,000
1,966,500
60,000
313,200
270,000
150,000
234,000
33,000
2,068,800
828,000
690,000
598,000
3,036,000
162,500
27,000
1,380,000
39,813,800

Pasuruan, 10 Februari 2017

CV. PUTRA AGUNG

ANDY TIRTA PUTRA

Direktur