RESPONSI

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing:
dr. Heru Cahjono, Sp.PD.KIC

Penyusun:
Katarina Restia
20160420099
Laurawati Yulia Chandra
20160420105

RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE

DESEMBER
2016
 RESPONSI ILMU PENYAKIT DALAM

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S C
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 20-08-1971
Alamat : Sulung Utara 1/27 Surabaya
Pekerjaan : Penjual Nasi
Tanggal MRS : 09 Desember 2016
Tanggal Periksa : 12 Desember 2016

II. ANAMNESA UMUM

1. Keluhan Utama
Sesak Nafas
2. Keluhan Tambahan
Batuk , pilek
3. Riwayat Penyakit Sekarang
 Sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu (02 Desember 2016). Sesak
hilang timbul muncul jika terpapar debu, cuaca dingin dan
kecapekan. Sesak membaik dengan menggunakan obat. Memburuk
saat malam hari. Ada rasa tidak nyaman di dada saat sesak.
 Batuk berdahak sejak 1 minggu lalu dengan dahak kental berwarna
putih, sehari yang lalu dahak berwarna hijau, tidak ada darah.
 Pilek sejak 1 minggu yang lalu, muncul jika kecapekan dan cuaca
dingin.
 Mual muntah, penurunan berat badan dan keringat malam disangkal
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Hipertensi dan Kencing Manis di sangkal
 Riwayat Asma sejak kecil. Jarang kambuh, mulai sering kambuh
sejak melahirkan anak pertama (1990). Tahun 2016 terjadi 5x
serangan.
 Riwayat maag.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

 Ibu memiliki riwayat asma

6. Riwayat Penggunaan Obat

 Riwayat Alergi Obat : (-)
 Riwayat Obat Penyakit Kronis yang Digunakan :
- Symbicort (2x1) dan Berotect (jika serangan)

7. Riwayat Psikososial
 Pasien sehari - harinya bekerja sebagai penjual nasi .
 Pasien makan kurang teratur
 Nafsu makan baik
 Merokok (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis / GCS 4-5-6
 Status Mentalis : Orientasi baik, daya ingat baik
 Aktivitas Motorik : Tremor (-), gerakan involunteer (-),
paresis/paralisis (-)
 BB & TB : 65kg & 158 cm
 IMT : 26.03 (overweight)
2. Vital Signs
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 75x/menit, reguler
 RR : 24x/menit
 Suhu : 36°C
 SpO2 : 97%

3. Kulit, Rambut, Kuku

 Turgor : Normal
 Kulit : Lembab (+)
 Rambut : Normal (+)
 Kuku : CRT < 2 detik

4. Kepala dan Leher

 Pernafasan cuping hidung : tidak tampak
 Konjungtiva : tidak tampak anemis
 Sklera : tidak tampak ikterus
 Sianosis : tidak ada
 Refleks pupil : refleks cahaya +/+
 Pembesaran KGB : tidak ada
 Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
 Deviasi trakea : tidak ada

5. Thorax : spider nevi (-)

Cor :

- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

- Palpasi : Iktus kordis tak teraba

- Perkusi : Batas jantung dextra Sternal line ICS IV, batas

 jantung sinistra Mid-clavicular line ICS IV

- Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)

Pulmo :

- Inspeksi : Anterior : Bentuk dan pergerakan simetris

Posterior : Bentuk dan pergerakan simetris

Pergerakan otot bantu pernafasan (-)

- Palpasi : Anterior : Pergerakan simetris, fremitus raba kanan

kiri sama, nyeri tekan (-)

Posterior : Pergerakan simetris, fremitus raba kanan

kiri sama, nyeri tekan (-)

- Perkusi : Anterior :
Sonor Sonor
Nyeri ketuk (-)
Sonor Sonor

Sonor Sonor

Posterior :
Sonor Sonor
Nyeri ketuk (-)
Sonor Sonor

Sonor Sonor
 Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler
- Auskultasi : Anterior: Suara napas =
Vesikuler vesikuler

+ +
Suara nafas tambahan Anterior = wheezing + +

- -

Suara nafas tambahan Anterior = rhonki (-)

Posterior: Suara napas =

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler vesikuler

+ +

+ +
Suara nafas tambahan Posterior = wheezing
+ +

Suara nafas tambahan Posterior = rhonki (-)

 5. Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Palpasi : Supel, Hepar, Renal, Lien tidak teraba, Nyeri tekan (-)
di keempat kuadran
Perkusi : Tymphani

6. Ekstremitas
Akral Hangat Edema
- -
- -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
 Hasil Laboratorium darah (09-12-2016)

Hasil Unit Nilai Normal

HGB 16.1 g/dL 11.7- 15.5
Jmlh Eritrosit 5.64 10^6/uL 3.80-5.20
Jmlh Lekosit 17.79 10^3/uL 3.60-11.00
Eosinofil 0.5 % 2.0-4.0
Neutrofil 94.9 % 50-70
Limfosit 2.6 % 20-40
Monosit 1.6 % 2-8

 Kimia Darah
 BUN 4 Mg/dl 7-22
Natrium 135 Mmol/L 136-146
darah

2. Analasis Gas Darah (09 Desember 2016)

 FIO2 : 30%
 pH : 7.39%
 pCO2 : 28
 pO2 : 57
 HCO3 : 17,2

V. ASSESMENT

1. RESUME

Perempuan 45 tahun datang ke IGD RSUD dr. MOHAMAD

SOEWANDI dengan keluhan sesak nafas, batuk dan pilek. Pasien
mengaku memiliki alergi debu dan cuaca dingin serta riwayat asma
sejak kecil.

Pada pemeriksaan klinis didapatkan kelainan :

 Suara nafas tambahan (wheezing) di kedua lapangan

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

 Peningkatan : HGB, jumlah eritrosit, jumlah lekosit, neutrofil.

 Penurunan : eosinofil, limfosit, monosit, BUN, dan Natrium

darah

2. DIAGNOSA KERJA

Asma Eksaserbasi

3. DIAGNOSA BANDING
 PPOK

I. PLANNING

 Planning Diagnosis :

Pemeriksaan Faal Paru

 Planning Terapi :

- Bed rest

- Medikamentosa

 Infus PZ drip + Aminofilin 1,5 amp 14 tpm

 Inj. Ranitidin 2x1

 Inj. Ceftriaxon 2x1

 Nebul Combivent + PZ 3% 4x1

 Inj. Metilprednisolone 3x1

 N-Acetylsistein 3x1

 Cetirizine 1x1

 Planning Monitoring :

- Vital sign

- Keadaan klinis

 Planning Edukasi : Memberi edukasi kepada pasien untuk

menghindari alergen yang memicu serangan.
FOLLOW UP I

Pemeriksaan tanggal 13 Desember 2016

S : Pasien masih batuk. Sesak sudah berkurang.

O : Compos mentis, GCS : 456

Tensi : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/min

Suhu : 36,5°C

RR : 24 x/min

A/I/C/D : -/-/-/-

Leher, abdomen, extremitas dbn

Thorax : suara tambahan (wheezing ) di kedua lapangan paru

A : Asma Eksaserbasi

P : Edukasi dan komunikasi

Medikamentosa :

 Infus PZ 14 tpm

 Inj. Ceftriaxone 2x1A

 Inj. Ranitidin 2x1

 Inj. Methylprednisolone 2x1

 Nebul Combivent + PZ 3% 4x1

 N-Acetylsistein 3x1

 Cetirixine 1x1
 Monitoring :

 Vital sign

 Keadaan klinis

VI. PROGNOSIS
Dubia ad bonam