KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengertian
Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan
yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan
ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien
untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang ilmiah,
sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan
masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data dan
Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan Keperawatan
(evaluasi).
Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien. Menurut Abraham
Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu:
 Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi
 Kebutuhan rasa aman dan perlindungan
 Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki
 Kebutuhan akan harga diri
 Kebutuhan aktualisasi diri
Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Asuhan Keperawatan merupakan
seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan
dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha
memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

2. Tujuan Asuhan Keperawatan

Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain:
 Membantu individu untuk mandiri
 Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan
 Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara optimal agar
tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya
 Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal

3. Fungsi Proses Keperawatan

Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut:
 Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi tenaga keperawatan
dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan keperawatan .
 Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan pemecahan masalah dan
pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.
 Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal sesuai dengan
kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan.
 Tahap-Tahap Proses Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji
dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik,
mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga
kegiatan,yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta
keperawatan.

A. Pengumpulan data
Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien
sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang
menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang
mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.
Jenis data antara lain:
 Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan,
dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.
 Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau
dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.
Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :
 Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
 Pola koping sebelumnya dan sekarang
 Fungsi status sebelumnya dan sekarang
 Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
 Resiko untuk masalah potensial
 Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
B. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional
sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
C. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah
kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah
Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya
disusun Diagnosis Keperawatan sesuai dengan prioritas.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.
Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi,
sedangkanSegera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan
harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow,
yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi
tentang kesehatan dan keperawatan.
2. Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).
Perumusan diagnosa keperawatan :
 Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
 Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi.
 Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
 Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
 Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan
resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
3. Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status
kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan
(Gordon,1994).
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi
sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan.
Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan
perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai
kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.
Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam
laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka
panjang(potter,1997)
4. Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders
untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
klien.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :
 Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diindentifikasi
pada tahap perencanaan.
 Tahap 2 : intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan
meliputi tindakan : independen,dependen,dan interdependen.
 Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
 5. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses
dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan
membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat
kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.
Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
 Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah disusun.
 Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di
rumuskan dalam rencana evaluasi.
Hasil Evaluasi
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
1. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan kriteria
yang telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di
cari penyebab dan cara mengatasinya.
3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama sekali bahkan
timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah
terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi
penyebab tidak tercapainya tujuan.
Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari pengkajian sampai
dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh tindakannya harus didokumentasikan dengan benar
dalam dokumentasi keperawatan.
Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter 2005).
Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu :
1. Komunikasi
Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan (menjelaskan) perawatan klien
termasuk perawatan individual,edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana
pemulangan.
2. Tagihan
financial Dokumentasi dapat menjelaskan sejauh mana lembaga perawatan mendapatkan
ganti rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi klien.
3. Edukasi
Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui dalm berbagai
masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan yang dibutuhkan
klien.
4. Pengkajian
Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mendukung
diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi yang sesuai.
5. Riset
Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk mengumpulkan informasi
tentang faktor-faktor tertentu
6. Audit dan pemantauan
 Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klien memberi dasar untuk evaluasi tentang
kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi.
7. Dokumentasi legal
Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan
yang berkaitan dengan asuhan keperawatan.
DOKUMENTASI PENTING UNTUK MENINGKATKAN EFISIENSI DAN PERAWATAN
KLIEN SECARA INDIVIDUAL.
Ada enam penting penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu :
1. Dasar Faktual
Informasi tentang klien dan perawatannya harus berdasarkan fakta yaitu apa yang perawat
lihat,dengar dan rasakan.
2. Keakuratan
Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat dipertahankan klien.
3. Kelengkapan
Informasi yang dimasukan dalam catatan harus lengkap,mengandung informasi singkat tentang
perawtan klien.
4. Keterkinian
Memasukan data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien
5. Organisasi
Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Contoh catatan
secara teratur menggambarkan nyeri klien,pengkajian dan intervensi perawat dan dokter.
6. Kerahasiaan
Informasi yang diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan
bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan.
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan
Kaji dan dokumentasikan tentang pasien menyangkut hal-hal berikut ini :
a. Bahasa utama
b. Kemampuan untuk berbicara, menulis, membaca, dan memahami
c. Kemampuan untuk melakukan komunikasi dengan staf dan keluarga

2. Risiko gangguan perkembangan berhubungan dengan

a. Lakukan pengkajian kesehatan yang saksama (misalnya, riwayat anak, temperamen, budaya,
lingkungan keluarga, skrining perkembangan) untuk tingkat fungsional
b. Pantau interaksi orang tua/anak (misalnya, selama memberi makan)
c. Kaji diit yang diberikan

3. Perubahan keluarga berhubungan dengan

a. Kaji interaksi interaksi antara pasien dan keluarga, waspada terhadap potensi perilaku merusak
b. Kaji keterbatasan anak, dengan demikian dapat mengakomodasi anak untuk berpartisipasi dalam
aktivitas sehari-hari.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan komunikasi verbal
Pengertian : penurunan, keterlambatan, atau ketidakmampuan untuk menerima, memproses,
transmisi, dan menggunakn system symbol-simbol.
2. Risiko gangguan perkembangan
Pengertian: risiko keterlambatan dari 25% atau lebih dalam satu atau lebih pada area social atau
perilaku mengatur diri atau kognitif, bahasa, keterampilan motorik kasar, atau motorik halus.
3. Perubahan proses keluarga
Pengertian : kondisi disfungsi yang dialami suatu keluarga dan biasanya berfungsi efektif.

C. Intervensi keperawatan
1. Gangguan komunikasi verbal
Tujuan/kriteria evaluasi :
Menunjukkan kemampuan komunikasi yang dibuktikan dengan indicator gangguan (ekstrem,
berat, sedang, ringan, atau tidak)
a. Menggunakan bahasa tertulis, bicara, atau non verbal
b. Menggunakan bahasa isyarat
c. Menggunakan gambar dan menggambar
d. Pengakuan bahwa pesan diterima
e. Pertukaran pesan dengan orang lain
Sign Symptom :
a. Tidak ada kontak mata atau kesulitan dalam mengikuti pilihan
b. Kesulitan dalam memahami dan menggali pola komunikasi yang biasanya.
c. Kesulitan dalam dan menggali pola komunikasi yang biasanya.
d. Kesulitan dalam mengekspresikan secara verbal
e. Keinginan menolak untuk bicara
 Hasil yang disarankan NOC
a. kemampuan komunikasi : kemampuan untuk menerima, mengartikan, dan mengungkapkan
pesan yang dikatakan, ditulis dan nonverbal
b. komunikasi : kemampuan ekspresif : kemampuan untuk mengungkapkan dan mengartikan pesan
verbal atau nonverbal
c. komunikasi : kemampuan resertif : kemampuan untuk menerima dan mengartikan pesan verbal
atau nonverbal

Intervensi prioritas NIC

a. Pendengar aktif : hadir secara dekat dengan dan terikat secara bermakna terhadap pesan verbal
atau nonverbal dari pasien.
b. Pencapaian komunikasi, deficit pendengaran : bantuan dalam menerima dan belajar metode
alternative untuk hidup dengan keterbatasan pendengaran.
c. Pencapaian komunikasi, deficit wicara : bantuan dalam menerima dan belajar metode
alternatif untuk hidup dengan gangguan berbicara

Intervensi atau Aktivitas Keperawatan

a. Anjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi permintaan
b. Sering berikan pujian positif pada pasien yang berusaha untuk berkomunikasi
c. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain yang memberikan informasi pada keluarga
d. Pelihara kontak satu-satunya dengan pasien setiap-------
e. Bicara perlahan dengan jarak dan tenang, menghadap ke arah pasien
f. Berikan petunjuk dengan jelas dan sederhana: hindari banyak pilihan yang dapat menambah
konfusi pasien. Misalnya, sentuh lengan pasien dan berkata, “berjalanlah bersama saya”
g. Libatkan pasien dan keluarga dalam mengembangkan rencana komunikasi
h. Berikan perawatan dalam sifat yang rileks, tidak terburu-buru, dan tidak menghakimi
i. Pencapaian komunikasi: deficit wicara (NIC)
Tahan diri dari berteriak kepada pasien dengan gangguan komunikasi:
Bimbing pada komunikasi satu arah, dengan tepat
Dengarkan dengan penuh perhatian

2. Risiko gangguan perkembangan

Tujuan/criteria evaluasi :
a. Anak akan mencapai tahapan dalam perkembangan, yaitu tidak mengalami keterlambatan 25%
atau lebih area social atau perilaku pengaturan diri atau kognitif, bahsa, keterampilan motorik
kasar, atau motorik halus.

Intervensi atau Aktivitas Keperawatan

a. Berikan hubungan terapeutik dan saling percaya dengan pengasuh anak
b. Berikan aktivitas bermain yang sesuai, dukung beraktifitas dengan anak lain
c. Berkomunikasi dengan pasien sesuai dengan tingkat kognitif pada perkembangannya
d. Berikan penguatan yang positif atau umpan balik terhadap usaha-usaha mengekspresikan diri

3. Perubahan proses keluarga

Tujuan/criteria hasil :
Pasien keluarga akan :
a. Memahami perubahan dalam peran keluarga
b. Mengidentifikasi pola koping
c. Berpartisifasi dalam proses membuat keputusan berhubungana dengan perawatan setelah rawat
inap
d. Berfungsi untuk saling memberikan dukungan kepada setiap anggota keluarga
Intervensi prioritas NIC
a. Peningkatan integritas keluarga: peningkatan terhadap keakraban dan keutuhan keluarga
b. Mempertahankan proses keluarga: meminimalkan efek gangguan proses keluarga
c. Peningkatan normalisasi: membantu orang tua dan anggota keluarga lain, dari anak dengan
penyakit kronis atau ketidaknyamanan dalam memberikan pengalaman hidup normal untuk anak
dan keluarga mereka

Intervensi atau Aktivitas Keperawatan

a. Ajari keterampilan merawat pasien yang diperlukan oleh keluarga
b. Ajari keluarga perlunya kerja sama dengan system sekolah untuk menjamin akses kesempatan
pendidikan
c. Berikan kesempatan berkelanjutan dengan mempertahankan komunikasi yang efektif
d. Tanyakan pelayanan konsultasi social untuk membantu keluarga menentukan kebutuhan pasca
hospitalisasi
e. Bantu keluarga dalam mengidentifikasi perilaku yang mingkin menghambat pengobatan yang
dianjurkan
f. Bantu keluarga dalam mengidentifikasi kekuatan personal.
g. Dukung keluarga unuk menyatakan perasaan dan masalahnya secara verbal
h. Pertahankan rutinitas keluarga
i. Berikan penguatan positif