PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN

No. Dokumen : MRT/DT/UKP/388

No. Revisi :-
DAFTAR Tanggal Terbit : 25 Juni 2019
TILIK Halaman : 1/2
PEMERINTAH UPT PUSKESMAS
KABUPATEN BERAU MARATUA

Tanggal :
Nama Unit :
Nama Petugas :

Kegiatan
No Ya Tidak
Apakah :
1 Petugas melakukan anamnesa?
2 Petugas melakukan pemeriksaan vital sign?
3 Petugas melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan
4 Petugas melakukan skrining status TT?
5 Petugas memberikan konseling tentang kesehatan reproduksi
6 Petugas memberikan imunisasi Tetanus Toksoid kepada calon
pengantin wanita?
7 Petugas memberikan rujukan internal kepada pasien ke
laboratorium untuk melakukan pemeriksaan kadar hemoglobin,
pemeriksaan Golongan darah, pemeriksaan HIV, pemeriksaan
HbSAg, dan pemeriksaan sifilis?
8 Petugas menentukan apakah pasien memerlukan rujukan, jika
memerlukan petugas melakukan tatalaksana rujukan?
9 Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan?
10 Petugas memberikan kartu catin sehat untuk dibawa ke KUA yang
menyatakan bahwa calon pengantin telah mendapatkan konsultasi
yang diperlukan dan imunisasi TT?
Total

Ket :
√ : Dilakukan
x : Tidak dilakukan

Compliance Rate =

Yang Menilai :
...........................................
NIP.