PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

KEJANG DEMAM SEDERHANA

1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam

sederhana
2. Asesmen 1.Tanda-tanda vital
Keperawatan 2.Tanda kejang: durasi, frekwensi, tipe
3. Demam
4. Aktivitas
5. ADL
6. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya
3. Diagnosis 1. Hipertermia (00007)
Keperawatan 2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan
(00201)
3. Risiko kekurangan volume cairan (00028)
4. Risiko Cedera (00035)
5. Risiko aspirasi (00039)
4. Kriteria Evaluasi / 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC
Nursing Outcome 2. Tidak ada kejang
3. Intake cairan adekuat
4. Tidak terjadi penurunan kesadaran
5. Kemampuan dalam mencegah kejang berulang dan
penangan risiko cidera
5. Intervensi 1. Manajemen demam
Keperawatan a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap
keringat, anjurkan untuk tidak memakai selimut dan
pakaian yang tebal
b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila,
lipatan paha, leher), lakukan water tapid sponge
c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral
2. Monitor cairan
a. Monitoring status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, turgor elastis, tekanan darah)
b. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap
dan urin lengkap.
c. Monitor pemberian cairan intravena
3. Manajemen cairan
a. Berikan cairan peroral agar cairan seimbang, dan
mencegah terjadinya komplikasi kekurangan cairan.
b. Kolaborasi pemberian cairan intravena
4. Mengamankan kepatenan jalan nafas
a. Buka jalan nafas
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

KEJANG DEMAM SEDERHANA

b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

c . Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu
nafas
d. Pasang OPA bila perlu
e. Patenkan jalan nafas

5. Mencegah risiko jatuh

a. Identifikasi resiko cidera
b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien (gunakan skala
humty dumty), gunakan gelang resiko jatuh berwarna
kuning, pasang tanda resiko jatuh segitiga warna kuning
pada tempat tidur
c . Identifikasi keamanan lingkungan (fisik, biologis dan
kimia)
d. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko
jatuh
e. Pembatasan gerak saat kejang
f. Baringkan pasien di tempat yang rata, kepala
dimiringkan dan dipasang tongue spatel yang telah
dibungkus kasa
g. Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien
h. Lepaskan pakaian yang mengganggu pernafasan
6. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL
7. Kolaborasi pemberian oksigen, cairan infus, antipiretik, dan
antikonvulsi
8. Monitoring dan observasi
a. Observasi suhu tubuh
b. Observasi kejang, frekuensi dan durasi
c. Observasi status neurologi:tingkat kesadaran, perilaku
6. Informasi dan edukasi 1. Kompres hangat (tapid water sponge)
2. Cara pemberian antipiretik
3. Pengaturan posisi saat terjadi kejang
4. Mengamankan airway/patensi jalan nafas
5. Mencegah cidera
6. Minum obat teratur
7. Hand hygiene
8. Menjaga kebersihan makanan dan lingkungan rumah
9. Mengenali tanda bahaya umum: kejang berulang dan
penurunan kesadaran
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

KEJANG DEMAM SEDERHANA

dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan KH serta

analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9. Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner,
C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC)
(6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier.
2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA
international Nursing Diagnoses: Definitions & classification,
2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.
3. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher,
L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: Elsivier
4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds).
(2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St.
Louis: Mosby Elsevier.
5. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC
Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC