SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN DATA BIOMETRIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 351419 280882 0001

Nomor KK : 351419 01106 0900
Nama : ABDUL KHOLIK
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 28 Agustus 1982
Dusun : Mulyorejo Lor
RT / RW : 003 / 005
Desa : Umbulan
Kecamatan : Winongan
Kabupaten : Pasuruan
Mohon untuk diproses perubahan NIK 3514192808820003 menjadi NIK 3514192808820001 atas nama
ABDUL KHOLIK, karena NIK yang tertera di Kartu Keluarga tidak sesuai dengan NIK di KTP elektronik /
DUPLICATE RECORD. Dan NIK yang dipakai adalah NIK 3514192808820001.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan jika di kemudian hari terjadi permasalahan, saya tidak akan menyalahkan atau melibatkan
pihak manapun.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pasuruan, 26 Agustus 2019

PEMOHON

ABDUL KHOLIK