BAB I

PENDAHULUAN

Kelenjar hipofisis merupakan struktur kompleks pada dasar otak, terletak

dalam selatursika, di rongga tulang sphenoid dan terbentuk sejak awal
perkembangan embrional dari penyatuan dua tonjolan ektodermal yang berongga.
Kelenjar hipofisis manusia dewasa terdiri dari lobus posterior atau neurohipofisis
sebagai lanjutan dari hipotalamus, dan lobus anterior atau adenohipofisis yang
berhubungan dengan hipotalamus melalui tangkai hipofisis. Bagian anterior
kelenjar hipofisis mempunyai banyak fungsi dan karena memiliki kemampuan
dalam mengatur fungsi-fungsi dari kelenjar endokrin yang lain, maka bagian
anterior kelenjar hipofisis ini dikenal juga dengan nama kelenjar utama (master
gland). Salah satu hormon yang dihasilkan oleh hipofisis anterior ini adalah
hormon pertumbuhan atau growth hormone (GH). GH mempunyai pengaruh
metabolik utama, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Pada anak-anak,
hormon ini diperlukan untuk pertumbuhan somatik. Pada orang dewasa, hormon
ini berfungsi mempertahankan ukuran orang dewasa normal dan juga berperan
dalam pengaturan sintesis protein dan pembuangan zat makanan. Hormon
pertumbuhan memproduksi faktor pertumbuhan-1 mirip insulin (IGF-1) yang
memperantarai efek perangsang pertumbuhan. IGF-1 ini secara struktural dan
fungsional mirip dengan insulin.1,2
Ada beberapa kelainan sekresi hormon pertumbuhan, diantaranya
panhipopituitarisme, dwarfisme, gigantisme, dan akromegali. Pada referat ini akan
dibahas mengenai gigantisme. Gigantisme adalah suatu kondisi yang ditandai
dengan adanya ukuran dan tinggi fisik yang berlebihan. Berdasarkan definisi ini,
gigantisme ini bisa muncul pada masa kanak-kanak maupun dewasa selama
lempeng pertumbuhan epifisis masih terbuka. Semua bentuk gigantisme itu jarang
dijumpai karena patofisiologi serta manifestasi kliniknya sangat kompleks.3

1
 Timbulnya gambaran klinis berlangsung perlahan-lahan dimana waktu
rata-rata antara mulai keluhan sampai terdiagnosis berkisar sekitar 12 tahun.
Gambaran klinis gigantisme dapat berupa akibat kelebihan GH/IGF-1 dan akibat
massa tumor sendiri. Masalah pada kelenjar hipofisis ini akan mempengaruhi
kelenjar lain yang berhubungan dengan kelenjar hipofisis. Kelainan yang terjadi
juga akan mengakibatkan peningkatan metabolisme tubuh dan terganggunya
keseimbangan tubuh. Pengobatan pada kasus dini dengan pembedahan tumor,
obat-obatan dan penyinaran dapat memperbaiki kualitas hidup pasien.1, 2

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Gigantisme adalah kondisi seseorang yang ditandai dengan adanya
kelebihan pertumbuhan, dengan tinggi dan besar diatas normal yang disebabkan
oleh sekresi Growth Hormone (GH) berlebihan dan terjadi sebelum dewasa atau
sebelum proses penutupan epifisis. Kasus gigantisme ini sangat jarang terjadi, dan
patofisiologinya sangat kompleks.1,3

2.2. Epidemiologi
Gigantisme merupakan kasus yang sangat jarang terjadi, hanya sekitar 100
kasus yang dilaporkan hingga saat ini. Akromegali lebih umum terjadi daripada
gigantisme, dengan insiden sekitar 3-4 kasus per juta orang per tahun dan
prevalensi mencapai 40-70 kasus per juta penduduk.4
Gigantisme dapat terjadi pada usia sebelum terjadinya penutupan epifisis
yaitu sebelum masa pubertas. Gigantisme adalah kasus yang jarang, kebanyakan
ahli endokrin pediatrik hanya menemukan satu atau dua pasien dengan karier
gigantisme. Pada sebuah studi yang dilakukan pada 2367 anak-anak dan remaja
dengan adenoma pituitari, hanya 15 anak (0,6%) mengalami gigantisme pituitari.
Tidak ada perbedaan insidens yang bermakna antara laki-laki dan perempuan.
Gigantisme seringkali muncul pada usia 6 hingga 9 tahun. Mengingat jumlah
kasus gigantisme ini sangat sedikit, mortalitas dan morbiditasnya pada anak-anak
tidak diketahui.5

2.3. Etiologi
Perbedaan antara gigantisme dan akromegali adalah gigantisme
merupakan kelebihan hormon pertumbuhan yang terjadi selama masa aktif
pertumbuhan sedangkan akromegali terjadi pada saat lempeng epifisis telah

3
menutup. Kelebihan hormon pertumbuhan selama masa kanak-kanak dan remaja
jarang terjadi, dan dilaporkan hanya sekitar beberapa kasus dalam seratus
populasi. Hipersekresi hormon pertumbuhan bisa bersifat sporadik, atau juga bisa
terjadi karena adanya predileksi genetik yang berhubungan dengan adenoma
hipofisis yang menghasilkan hormon pertumbuhan yang berlebihan. Berdasarkan
etiologi dasarnya, manifestasi kelebihan hormon pertumbuhan pada masa kanak-
kanak tidak dapat dibedakan dan diagnosis inisial standar harus digunakan.
Kelebihan hormon pertumbuhan dan patogenetiknya dibagi menjadi dua, yaitu
kelebihan hormon pertumbuhan sporadik dan kelebihan hormon pertumbuhan
sindromik/familial.
Tabel 1. Etiologi Kelebihan Hormon Pertumbuhan
Kelebihan hormon pertumbuhan sporadik Sindromik/familial
Kelainan Mekanisme patogenik Kelainan Mekanisme
patogenik
Kelebihan Kelebihan hormon pertumbuhan Neurofibromatosis- Infiltrasi tumor pada
hormon kongenital 1 jalur
pertumbuha somatostatinergik
n Adenoma somatotroph pituitari McCune-Albright Mutasi aktif Gsα
hipotalamu atau mammosomatotroph syndrome
s/pituitari pituitari
Hiperplasia pituitari Multiple endocrine Defek supresi tumor
neoplasia Type-1 dari gen menin
Hypothalamic Carney complex  Abnormalita
gangliocytoma/neurocytoma s gen 2p16
 Mutations
PRKAR1A
pada 17q22-
24
Kelebihan Produksi GHRH atau GH oleh Familial  Mutasi pada
hormon neoplasma bronkiial, karsinoid, somatotrophinomas reseptor gen

4
pertumbuha dan neoplasma acyl
n ektopik Adenoma pituitari ektopik hydrocarbon
11q13.3
 Abnormalita
s gen 2p12-6
GH-growth hormone, GHRH-growth hormone-releasing hormone, PRKARIA-protein
kinase A regulatory subunit 1
Berikut ini akan dijelaskan etiologi kelebihan hormon pertumbuhan
berdasarkan tabel diatas.
a. Bentuk sporadik dari kelebihan hormon pertumbuhan
Kelebihan hormon pertumbuhan yang bersifat sporadik berawal dari adanya
patologi pada sistem saraf pusat, atau pada kasus yang jarang, berasal dari
sekresi hormon pertumbuhan yang ektopik. Secara sederhana, istilah
“kelebihan hormon pertumbuhan primer” ini digunakan untuk membedakan
hormon pertumbuhan yang berasal dari pituitari secara intrinsik dari penyebab
lainnya, seperti abnormalitas hipotalamus. Sebenarnya, sulit membedakan
antara fungsi hipotalamus dan pituitari, terutama pada kasus-kasus kelebihan
hormon pertumbuhan pada anak-anak. Bentuk sporadik ini dibagi lagi menjadi
dua, yaitu:
 Kelebihan hormon pertumbuhan pada hipotalamus-pituitari.
 Kelebihan hormon pertumbuhan ektopik
Hipersekresi hormon pertumbuhan ektopik bersifat jarang, namun
merupakan penyebab akromegali pada pasien dewasa, meskipun hanya
dilaporkan sekitar 1% dari semua kasus. Perluasan paraneoplastik dari
GNRH atau GH yang uncommon terjadi pada sel tumor. Lesi spesifik
yang biasa terlibat adalah neoplasma bronkial, karsinoid, dan neoplasma
pankreatik. Kelebihan hormon pertumbuhan ektra pituitari juga dilaporkan
pada adenoma pituitari yang letaknya pada sinus sphenoid dan
berhubungan dengan sella yang kosong. Sebagai pengetahuan kita, sumber
GNRH atau GH ektopik yang menyebabkan gigantisme pada anak-anak
itu tidak dapat dideskripsikan.

5
b. Bentuk sindromik atau familial dari kelebihan hormon pertumbuhan
Gigantisme muncul sebagai suatu sindroma, atau mucul pada saat
dilakukan check-up pada pasien dengan atau tanpa masalah endokrin. Bukti
biokimia dari kelebihan hormon pertumbuhan subklinik sering ditemukan saat
survei rutin pada anak-anak yang mempunyai resiko terkena gigantisme.2
Selain berdasarkan pembagian di atas, ada juga yang membagi etiologi
kelebihan hormon pertumbuhan menjadi kelebihan hormon pertumbuhan pituitari
primer dan kelebihan hormon pertumbuhan sekunder.5

Tabel 2. Etiologi Kelebihan Hormon Pertumbuhan

2. 4 Patofisiologi
Gigantisme dapat terjadi bila keadaan kelebihan hormon pertumbuhan
muncul sebelum lempeng epifisis tulang menutup atau masih dalam masa
pertumbuhan. Penyebab kelebihan produksi hormon pertumbuhan terutama adalah
tumor pada sel-sel somatotrop yang menghasilkan hormon pertumbuhan,
neoplasma penghasil hormon pertumbuhan, termasuk tumor yang menghasilkan
campuran hormon pertumbuhan dan hormon lain, misalnya prolaktin merupakan

6
tipe adenoma hipofisis fungsional kedua tersering. Secara mikroskopis, adenoma
penghasil GH terdiri atas sel bergranula padat atau jarang, dan pada pewarnaan
imunohistokimia akan memperlihatkan GH didalam sitoplasma sel neoplastik.5
Sekitar 40% adenoma sel somatotrof memperlihatkan mutasi
pengaktifan pada gen GNAS1 di kromosom 20q13, yang mengkode sebuah subunit
α protein G heterodimerik stimulatorik yang dikenal sebagai protein G. Protein G b e r p e r a n
p e n t i n g d a l a m t r a n s d u k s i s i n ya l , d a n p e n g a k t i f a n p r o t e i n G
dikaitkan dengan peningkatan enz im intrasel adenil-siklase dan
produknya, adenosine monofosfat siklik (cAMP). AMP siklik bekerja sebagai
stimulant mitogenik kuat bagi somatotrof hipofisis. Jika adenoma penghasil GH
terjadi sebelum epifisis menutup, seperti pada anak prapubertas, kadar GH
yang berlebihan menyebabkan gigantisme. Hal ini ditandai dengan peningkatan
umum ukuran tubuh serta lengan dan tungkai yang memanjang berlebihan. Jika peningkatan
kadar GH terjadi setelah penutupan epifisis, pasien mengalami akromegali, yang
pertumbuhannya terutama terjadi pada jaringan lunak, kulit, dan visera, serta pada
tulang wajah, tangan, dan kaki.3
Sekresi GH oleh sel-sel somatotrop hipofisis anterior dikendalikan oleh
faktor dari hipotalamus, yaitu :
1. GHRH, yang merangsang sekresi GH
2. Somatostatin yang menghambat sekresi GH. GH merangsang produksi IGF-1 (=
somatomedin C=SM-C) di hati (terutama) dan jaringan lain. IGF
merupakan mediator utama bagi efek GH dalam merangsang pertumbuhan
Sel asidofilik, sel pembentuk hormon pertumbuhan di kelenjar hipofisis
anterior menjadi sangat aktif atau bahkan timbul tumor pada kelenjar hipofisis
tersebut. Hal ini mengakibatkan sekresi hormon pertumbuhan menjadi sangat
tinggi. Akibatnya, seluruh jaringan tubuh tumbuh dengan cepat sekali, termasuk
tulang. Pada gigantisme, hal ini terjadi sebelum masa remaja, yaitu sebelum
epifisis tulang panjang bersatu dengan batang tulang sehingga tinggi badan akan
terus meningkat (seperti raksasa).5,3
Biasanya penderita gigantisme juga mengalami hiperglikemi.
Hiperglikemi terjadi karena produksi hormon pertumbuhan yang sangat banyak

7
menyebabkan hormon pertumbuhan tersebut menurunkan pemakaian glukosa di
seluruh tubuh sehingga banyak glukosa yang beredar di pembuluh darah. Sel-sel
beta pulau langerhans pankreas menjadi terlalu aktif akibat hiperglikemi dan
akhirnya sel-sel tersebut berdegenerasi. Akibatnya, kira-kira 10 persen pasien
gigantisme menderita diabetes melitus.
Sebagian besar penderita gigantisme akhirnya akan menderita
panhipopitutarisme bila gigantisme tetap tidak diobati karena gigantisme biasanya
disebabkan oleh adanya tumor pada kelenjar hipofisis yang tumbuh terus sampai
merusak kelenjar itu sendiri.
Bila kelebihan GH terjadi selama masa anak-anak dan remaja, maka
pertumbuhan longitudinal pasien sangat cepat, dan pasien akan menjadi seorang
raksasa. Setelah pertumbuhan somatik selesai, hipersekresi GH tidak akan
menimbulkan gigantisme, tetapi menyebabkan penebalan tulang-tulang dan
jaringan lunak yang disebut akromegali. Penebalan tulang terutama pada wajah
dan anggota gerak. Akibat penonjolan tulang rahang dan pipi, bentuk wajah
menjadi kasar secara perlahan dan tampak seperti monyet. Tangan dan kaki
membesar dan jari-jari kaki dan tangan sangat menebal. Tangan tidak saja
menjadi lebih besar, tetapi bentuknya akan makin menyerupai persegi empat
(seperti sekop) dengan jari-jari tangan lebih bulat dan tumpul. Penderita mungkin
membutuhkan ukuran sarung tangan yang lebih besar. Kaki juga menjadi lebih
besar dan lebih lebar. Pembesaran ini biasanya disebabkan oleh pertumbuhan dan
penebalan tulang dan peningkatan pertumbuhan jaringan lunak. Sering terjadi
gangguan saraf perifer akibat penekanan saraf oleh jaringan yang menebal.
Hormon pertumbuhan juga mempengaruhi metabolisme beberapa zat penting
tubuh. Oleh karena itu, penderita sering mengalami masalah metabolisme
termasuk diabetes melitus.1,5
Selain itu, perubahan bentuk raut wajah dapat membantu diagnosis pada
inspeksi. Raut wajah menjadi makin kasar, sinus paranasalis dan sinus frontalis
membesar. Bagian frontal menonjol, tonjolan supraorbital menjadi semakin nyata,
dan terjadi deformitas mandibula disertai timbulnya prognatisme (rahang yang
menjorok ke depan) dan gigi-geligi tidak dapat menggigit. Pembesaran mandibula

8
menyebabkan gigi-gigi renggang. Lidah juga membesar, sehingga penderita sulit
berbicara. Suara menjadi lebih dalam akibat penebalan pita suara. Deformitas
tulang belakang karena pertumbuhan tulang yang berlebihan, mengakibatkan
timbulnya nyeri di punggung dan perubahan fisologik lengkung tulang belakang.
Bila akromegali berkaitan dengan tumor hipofisis, maka pasien mungkin
mengalami nyeri kepala bitemporal dan gangguan penglihatan disertai
hemianopsia bitemporal akibat penyebaran supraseral tumor tersebut, dan
penekanan kiasma optikum.
Pasien dengan akromegali memiliki kadar basal GH dan IGF-1 yang tinggi
dan juga dapat diuji dengan pemberian glukosa oral. Pada subjek yang normal,
induksi hiperglikemia dengan glukosa akan menekan kadar GH. Sebaliknya, pada
pasien, akromegali atau gigantisme kadar GH gagal ditekan.

2.5 Manifestasi Klinik dan Biokimia Gigantisme

Berdasarkan banyak laporan kasus, telah dijelaskan bahwa kelebihan
hormon pertumbuhan pada anak-anak muda dengan gigantisme didahului oleh
adanya makrosefali dan atau obesitas. Gambaran klinik yang sering ditemukan
adalah frontal bossing, batang hidung yang lebar, prognatism, keringat yang
berlebihan, nafsu makan yang berlebihan, gambaran wajah yang kasar dan
pembesaran tangan dan kaki.

Gambar 1. Prognatism pada Pasien Gigantisme

9
 Gambar 2. Pembesaran Tangan Pada Pasien Gigantisme

Abnormalitas biokimia yang banyak ditemukan pada pasien dengan

gigantisme adalah peningkatan IGF-1, yang diketahui bisa menghambat sekresi
hormon pertumbuhan. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya,
hiperprolaktinemia sering muncul pada onset awal hipersekresi hormon
pertumbuhan. Tergantung dari kondisi individu, hasil evaluasi skrining pituitari
bisa normal, hipopituitarism atau adanya pubertas prekoksia sentral.
Endokrinopati bisa terjadi bersamaan, biasanya terjadi pasien-pasien
dengan sindroma seperti MAN dan MEN-1. Pada kasus yang jarang, perubahan
intoleransi glukosa akibat hipersekresi hormon pertumbuhan bisa memicu
terjadinya diabetes, dan bisa mencetus ketoasidosis transient. Efek fisiologis
tambahan akibat hipersekresi hormon pertumbuhan juga dapat muncul secara
signifikan seperti meningkatnya eritropoiesis pada kasus akromegali yang
menginduksi munculnya polisitemia vera yang dapat diatasi dengan operasi
reseksi adenoma penghasil hormon pertumbuhan. Pentingnya peranan hormon
pertumbuhan dalam produksi sel darah merah didukung oleh adanya hasil
observasi yang menunjukkan adanya nilai hemoglobin pra pengobatan yang
rendah pada anak-anak dengan defisiensi hormon pertumbuhan idiopatik
dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Gambaran klinis lain yang dapat ditemukan pada pasien dengan
gigantisme antara lain:

10
a. Berperawakan tinggi lebih dari 2 meter, dengan proporsi tubuh yang normal.
Hal ini terjadi karena jaringan lunak seperti otot tetap tumbuh.
b. Memiliki gangguan penglihatan, seperti diplopia atau penglihatan ganda
apabila tumor pada kelenjar hipofisis menekan chiasma opticum yang
merupakan jalur saraf mata.
c. Kelemahan dan sensasi kesemutan di lengan dan kaki akibat perbesaran
jaringan dan saraf yang tertekan
d. Sakit kepala akibat tekanan dari tumor yang menyebabkan kenaikan tekanan
intrakranial
e. Endocrinopathies (misalnya, hipogonadisme, diabetes dan / atau toleransi
glukosa, hiperprolaktinemia)
f. Ditemukan juga manifestasi klinis sesuai dengan pembesaran tumor, yaitu:
 Pembesaran ke atas (Superior)
 Sakit kepala
 Gangguan penglihatan
 Pembesaran ke lateral
 Kelumpuhan saraf III, IV, V, dan VI
 Penyumbatan pembuluh darah (sinus kavernosus)
 Kejang (temporal lobe seizures)
 Pertumbuhanke inferior (dasarsella), menimbulkan CSF Rinorea
 Pertumbuhanke anterior, menyebabkanperubahankepribadian

2.6. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
Standar baku emas dalam mendiagnosis hipersekresi hormon pertumbuhan
adalah ketidakmampuan dalam menekan hormon pertumbuhan pada pemberian
glukosa oral atau dikenal sebagai oral glucose-tolerance test (OGTT). Fakta
mengatakan bahwa kelebihan hormon pertumbuhan tidak dapat ditekan oleh
pemberian glukosa oral. Sampel darah diambil kemudian pasien diberikan 75-100
gr glukosa oral. Pasien disuruh beristirahat tanpa melakukan aktifitas apapun, lalu
sampel darah diambil lagi 1 jam, 2 jam, dan 3 jam kemudian. Tes ini hanya

11
digunakan untuk menentukan adanya kelebihan hormon pertumbuhan tetapi bila
kita curiga adanya gigantisme, maka tes berikutnya itu bisa lebih efektif.
Kegagalan dalam menekan kadar hormon pertumbuhan kurang dari 5 ng/dL
selama 3 jam setelah pemberian glukosa menunjukkan adanya kelebihan hormon
pertumbuhan.5
Pengukuran serum insulin growth-factor 1 (IGF-1) merupakan tes yang
penting. IGF-1 merupakan hormon protein polipeptida yang secara struktural
menyerupai insulin. Hormon ini diproduksi di hati dan produksinya dirangsang
oleh hormon pertumbuhan. Pada pasien dengan hipersekresi hormon
pertumbuhan, terjadi peningkatan nilai IGF-1.
Peningkatan kadar serum insulin-like growth factor binding protein-3
(IGFBP-3) bisa mengarahkan pada kelebihan hormon pertumbuhan, meskipun
penggunaan IGFBP-3 sebagai diagnostik masih dalam penelitian. Pada pasien-
pasien dengan adenoma somatotrop, peningkatan kadar IGFBP-3 dilaporkan
sebagai marker adanya peningkatan kadar hormon pertumbuhan.5
b. Radiologi
Pemeriksaan pencitraan dilakukan apabila diagnosis biokimiawi telah
pasti. Pertama kali dilakukan pemeriksaan x-ray sella tursica. Pemeriksaan MRI
lebih sensitif dan dapat memberikan gambaran kelainan struktur didaerah
hipotalamus-hipofisis, kiasma optikum dan sinus kavernosus. Apabila
pemeriksaan MRI tidak menunjukkan kelainan, maka perlu dicari adanya tumor-
tumor yang mensekresi GH/GHRH ektopik. Untuk itu perlu dilakukan
pemeriksaan CT-scan abdomen/pelvis (pankreas, adrenal, ovarium) dan dada
(karsinoma bronkogenik). Pada gigantisme, pemeriksaan umur tulang (bone age)
akan memperlihatkan umur tulang tertinggal jauh dibelakang umur kronologis
(chronological age).

2. 7. Penatalaksanaan
Tidak ada studi yang membahas pendekatan terapi hipersekresi hormon
pertumbuhan pada pasien pediatrik. Oleh karena itu, pengobatan optimal
gigantisme mengandalkan hasil laporan kasus pada pasien dewasa atau beberapa

12
kasus anak-anak. Ada 3 modalitas terapi yang dipisahkan antara anak-anak dan
dewasa, yaitu operasi, radiasi, dan terapi obat-obatan. Tujuan terapi pada
gigantisme umumnya sama, yaitu menurunkan kadar hormon pertumbuhan dan
IGF-1 sampai kadar yang normal. Dari semua parameter, hormon pertumbuhan
merupakan parameter yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas
gigantisme. Modalitas terapi yang tersedia, diantaranya adalah bedah, radiasi, dan
terapi medik.
Tabel 3. Modalitas Terapi pada Kelebihan Hormon Pertumbuhan dan
Dampaknya pada Pasien Pediatrik

Dampak pada
Modalitas Pilihan Spesifik Indikasi
Pasien Pediatrik

Mikroadenoma atau
Bedah Reseksi Transphenoidal makroadenoma Aman
pituitary

Sebaiknya
dihindari sebisa
Sebagai adjuvant pada
mungkin, karena
Radiasi konvensional terapi bedah atau obat-
hanya digunakan
obatan
sebagai terapi
Radiasi
adjuvant

Terapi adjuvant pada

Belum pernah
Stereotactic radiosurgery, pasien dengan sisa
digunakan pada
contoh: gamma knife hipersekresi hormone
pasien anak-anak
pertumbuhan

 Terapi primer Aman digunakan

Analog somatostatin
pada kasus pada anak-anak
Terapi  Octreotide
hyperplasia dengan sindroma
medik (Sandostatin)
pituitary difus dan sporadic
 Lanreotide
atau penyakit gigantisme, bisa

13
 tulang yang digunakan sebagai
berat terapi tunggal
 Adjuvant pada jangka panjang
terapi bedah atau
atau radiasi dikombinasikan
 Kelebihan dengan analog
hormone dopamin
pertumbuhan
ektopik

Depot somatostatin Lebih aman dan

analogues efektif
Idem
 Sandostatin LAR dibandingkan
 SR-lanreotide preparat non-depot

 Terapi adjuvant
dengan analog
somatostatin Aman digunakan
dan terapi pada anak-anak
Agonis dopamin
lainnya dalam bentuk
 Bromocriptine
 Lebih berguna kombinasi dengan
 Cabergoline
jika terjadi analog
hipeprolaktine somatostatin
mia secara
bersamaan

Beberapa bukti klinik Penggunaan awal

Antagonis reseptor
memberikan keamanan pada anak-anak
hormone pertumbuhan
dan efektifitas yang memberikan efek
 Pegvisomant
sempurna yang menjanjikan

Berikut ini adalah penjelasan modalitas terapi pada tabel di atas.

a. Bedah

14
 Terapi pembedahan adalah pengobatan utama. Dikenal dua macam
pembedahan tergantung dari besarnya tumor yaitu: bedah makro dengan
melakukan pembedahan pada batok kepala (TC atau trans kranial) dan bedah
mikro (TESH atau trans ethmoid sphenoid hypophysectomy). Cara terakhir ini
(TESH) dilakukan dengan cara pembedahan melalui sudut antara celah infra
orbita dan jembatan hidung antara kedua mata, untuk mencapai tumor hipofisis.
Hasil yang didapat cukup memuaskan dengan keberhasilan mencapai kadar
hormon pertumbuhan yang diinginkan tercapai pada 70 – 90% kasus.
Keberhasilan tersebut juga sangat ditentukan oleh besarnya tumor.
Efek samping operasi dapat terjadi pada 6 – 20% kasus, namun pada
umumnya dapat diatasi. Komplikasi pasca operasi dapat berupa kebocoran cairan
serebro spinal (CSF leak), fistula oro nasal, epistaksis, sinusitis dan infeksi pada
luka operasi. Keberhasilan terapi ditandai dengan menurunnya kadar GH di
bawah 5 µg/l. Dengan kriteria ini keberhasilan terapi dicapai pada 50 – 60%
kasus, yang terdiri dari 80% kasus mikroadenoma, dan 20 % makroadenoma.
Reseksi transphenoid merupakan pilihan yang tepat untuk menangani
mikroadenoma dan makroadenoma hipofisis. Yang bertujuan untuk menjaga
fungsi hipofisis dalam pengobatan hipersekresi hormon pertumbuhan.3
b. Radiasi
Indikasi radiasi adalah sebagai terapi pilihan secara tunggal jika tindakan
operasi tidak memungkinkan, dan menyertai tindakan pembedahan jika masih
terdapat gejala akut setelah terapi pembedahan dilaksanakan. Radiasi memberikan
manfaat pengecilan tumor, menurunkan kadar GH, tetapi dapat pula
mempengaruhi fungsi hipofisis. Penurunan kadar GH umumnya mempunyai
korelasi dengan lamanya radiasi dilaksanakan. Eastment dkk menyebutkan bahwa,
terjadi penurunan GH 50% dari kadar sebelum disinar (base line level), setelah
penyinaran dalam kurun waktu 2 tahun, dan 75% setelah 5 tahun penyinaran.3
Peneliti lainnya menyebutkan bahwa kadar hormon pertumbuhan mampu
diturunkan dibawah 5 µg/l setelah pengobatan berjalan 5 tahun, pada 50% kasus.
Kalau pengobatan dilanjutkan s/d 10 tahun maka, 70% kasus mampu mencapai
kadar tersebut. Meskipun radiasi merupakan salah satu pilihan terapi gigantisme.

15
Radiasi masih menimbulkan beberapa masalah jika digunakan sebagai terapi
konvensional gigantisme atau akromegali. Efek tersebut diantaranya keamanan
yang belum terjamin, lamanya menurunkan kadar hormon pertumbuhan ke tingkat
yang normal, dan tingginya insiden hipopituitarism. Terapi radiasi dalam
tatalaksana gigantisme berperan dalam munculnya keganasan pada jaringan tulang
displastik. Efek samping pada anak-anak juga mencakup adanya efek
neurokognitif potensial dan kemungkinan adanya perkembangan obesitas
hipotalamus yang keduanya berperan dalam terjadinya iradiasi kranial pada pasien
pediatrik. Oleh karena itu, terapi radiasi biasanya merupakan pilihan terakhir
terapi gigantisme pada anak-anak dengan hipersekresi hormon pertumbuhan.
c. Terapi medik
Meskipun pilihan terapi radiasi dan bedah masih merupakan terapi
adjuvant yang sering digunakan, peranan terapi medik biasanya digunakan pada
pasien-pasien dengan hiperplasia pituitari yang difus. Ada tiga kelas obat yang
mensupresi GH dan IGF-1. Berikut penjelasannya.
1. Analog somastatin
Sejak pertengahan tahun 1980-an, analog somastatin jangka panjang
memiliki peran yang penting dalam pengobatan kelebihan hormon pertumbuhan.
Agen ini secara selektif berikatan dengan reseptor somastatin pada adenoma
somatotrofin. Sejauh ini, agen yang sering digunakan di Amerika Serikat adalah
octreotide yang diberikan secara subkutan dan dibagi dalam tiga dosis.
Somatostatin jangka pendek bisa menghasilkan penurunan kadar hormon
pertumbuhan dalam waktu satu jam pada >90% pasien dengan akromegali.
Sementara itu somatostatin bisa menurunkan kadar GH dan IGF-1 hingga nilai
normal pada sekitar 65% pasien. Pengalaman pemberian octreotide pada anak-
anak sama baiknya, dimana keuntungan pengobatan yang sporadik sama dengan
sindrom gigantisme. Infus subkutan secara terus menerus memberikan
keuntungan yang lebih besar dalam mengontrol hipersekresi hormon pertumbuhan
pada pasien-pasien yang berada dalam masa pubertas. Preparat octreotide yang
kerja panjang dalam bentuk sandostatin LAR dan SR-Lanreotide juga tersedia,
dimana terjadi pelepasan obat yang lambat dalam mendegradasi polimer

16
mikrosper yang tidak berkapsul. Pada pemberian obat secara intramuskular setiap
bulan, keamanan dan kemanjurannya juga cukup baik, tetapi pelepasan obatnya
lambat dalam pengobatan kelebihan hormon pertumbuhan ektopik. Efek samping
dari semua bentuk analog somatostatin adalah cenderung munculnya endapan
pada bilier dan batu empedu pada pemakaian jangka panjang. Jadi membutuhkan
pemeriksaan ultrasound secara periodik pada pasien yang menggunakan analog
somatostatin jangka panjang.5,2
2. Agonis dopamin
Meskipun obat ini kurang efektif jika digunakan sendiri, agonis dopamin
juga berperan penting dalam pengobatan kelebihan hormon pertumbuhan. Karena
adanya efek supresif dari prolaktin, obat ini sangat menguntungkan jika telah
terjadi hiperprolaktinemia, yang sering terjadi pada gigantisme yang onsetnya
anak-anak. Bromocriptine dan agonis dopamine yang lebih poten seperti
cabergoline sering diberikan pada anak-anak dalam bentuk kombinasi dengan
octreotide jangka panjang sehingga efek sampingnya tidak ada.3
3. Antagonis reseptor hormon pertumbuhan
Perkembangan terakhir dari terapi medik yang ada saat ini adalah
penggunaan pegvisomant yang merupakan antagonist selektif reseptor hormon
pertumbuhan. Penggunaan pegvisomant jangka panjang pada pasien dewasa
dengan akromegali menghasilkan kadar IGF-1 yang normal pada 97% pasien.
Meskipun pernah dilaporkan adanya peningkatan volum tumor dan abnormalitas
enzim hati pada penggunaan pegvisomant, komplikasi ini sangat jarang terjadi
dan efektifitas dari obat ini masih lebih besar dari komplikasinya. Hasil penelitian
menunjukkan adanya nilai IGF-1 yang normal dalam waktu 4 tahun pada pasien
dengan NF-1, 12 tahun dengan MAS, dan 8 tahun pada pasien-pasien yang
persisten dan pernah gagal dalam terapi bedah adenoma hipofisis dan gagal terapi
octreotide LAR.
Pengobatan postur badan yang tinggi
Salah satu tujuan pengobatan gigantisme adalah mencegah pertumbuhan
linier yang lebih tinggi lagi. Pada kasus ini, percepatan penutupan lempeng
epifisis dapat dicapai dengan pemberian hormon steroid estrogen. Pemberian

17
testosterone dan estrogen dosis tinggi bermanfaat pada anak-anak dengan
gigantisme, dimana akan tercapai pertumbuhan tinggi badan yang optimal.3,5

2.8. Prognosis
Prognosis pasien dengan gigantisme tergantung dari lamanya proses
berlangsung, besarnya tumor, dan tingginya kadar hormon pertumbuhan
preoperatif. Tanpa diobati, akromegali/gigantisme akan berakibat penyakit
kardiovaskuler prematur dengan gejala-gejala yang progresif. Apabila pengobatan
dapat menurunkan kadar GH sampai normal (< 2 – 2,5 ng/ml), angka kematian
akan kembali normal. Pembedahan transsphenoid berhasil pada 80 – 90% pasien
dengan tumor berdiameter < 2 cm dan kadar GH < 50 ng / ml. Pasca pembedahan,
biasanya faal hipofisis tetap baik, pembengkakan jaringan lunak menyusut, namun
pembesaran tulang menetap. Kadar GH > 5 ng / ml yang makin meningkat setelah
pengobatan menunjukkan rekurensi.5

18
 KESIMPULAN

1. Gigantisme adalah kondisi seseorang yang ditandai dengan adanya kelebihan

pertumbuhan, dengan tinggi dan besar diatas normal yang disebabkan oleh
sekresi Growth Hormone (GH) berlebihan dan terjadi sebelum dewasa atau
sebelum proses penutupan epifisis. Kasus gigantisme ini sangat jarang terjadi,
dan patofisiologinya sangat kompleks.
2. Etiologi kelebihan hormon pertumbuhan bisa bersifat primer dan sekunder.
3. Manifestasi klinik pasien gigantisme adalah manifestasi yang berhubungan
dengan kelebihan hormon pertumbuhan dan manifestasi yang berhubungan
dengan penekanan akibat tumor.
4. Tes toleransi glukosa oral adalah standar diagnosis laboratorium yang
mendukung adanya kelebihan hormon pertumbuhan. Pemeriksaan
laboratorium lain seperti pemeriksaan kadar IGF-1 dan IGFBP-3 dan
pemeriksaan radiologi seperti MRI, CT scan dan foto X-Ray bisa memperkuat
diagnosis.
5. Tindakan bedah seperti reseksi transphenoidal, radiasi konvensional, atau
terapi medik dengan analog somatostatin, agonis dopamin, dan antagonis
reseptor hormon pertumbuhan merupakan pilihan terapi pasien gigantisme.
Modalitas terapi ini bisa digunakan sebagai terapi tunggal atau terapi
kombinasi.

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Melmed S, Kleinberg D. Pituitary masses and tumors. In: Kronenberg

HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. Williams Textboo of
Endocrinology. 12th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2012: chap
9.
2. Anonym. Gigantisme. [Series Online] 2014. Available from:URL:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001174.htm
3. Suyono Slamet, 2013. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.
4. Price, Sylvia A. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes.
Alih bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta: EGC. 2011.
5. Reeves, Charlene J et al. Medical-Surgical. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed.
1. Jakarta: Salemba Medika; 2011.

20