a) Merupakan sistem yang terbuka dan fleksibel untuk memenuhi kebutuhan yang
unik dari klien, keluarga, kelompok dan komunitas.
b) Bersifat siklik dan dinamis, karena semua tahap-tahap saling berhubungan dan
berkesinambungan.
c) Berpusat pada klien, merupakan pendekatan individual dan spesifik untuk
memenuhi kebutuhan klien.
d) Bersifat interpersonal dan kolaborasi.
e) Menggunakan perencanaan.
f) Mempunyai tujuan.
g) Memperbolehkan adanya kreativitas antara perawat dengan klien dalam
memikirkan jalan keluar menyelesaikan masalah keperawatan.
h) Menekankan pada umpan balik, dengan melakukan pengkajian ulang dari
masalah atau merevisi rencana keperawatan.
i) Dapat diterapkan secara luas. Proses keperawatan menggunakan kerangka kerja
untuk semua jenis pelayanan kesehatan, klien dan kelompok.
Demikian juga dengan Craven dan Hirnle (2000), menurutnya proses keperawatan
sebagai pedoman untuk praktek keperawatan profesional, mempunyai karakteristik:
Jadi dapat disimpulkan bahwa proses keperawatan adalah suatu cara menyelesaikan
masalah yang sistematis dan dinamis serta bersifat individual untuk memenuhi
kebutuhan-kebutuhan klien sebagai manusia yang bersifat unik, dan menekankan pada
kemampuan pengambilan keputusan oleh perawat sesuai dengan kebutuhan klien.
C. SEJARAH PERKEMBANGAN PROSES KEPERAWATAN
1. Aspek Langsung
3. Aspek Hukum
KONSEP PENGKAJIAN
A. PENGERTIAN PENGKAJIAN
B. TAHAP PENGKAJIAN
a) Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri,
dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.
b) Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
a. Data Subjektif
Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa
ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang
status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
b. Data Objektif
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat
diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,
edema, berat badan, tingkat kesadaran.
C. KARAKTERISTIK DATA
a) Lengkap
c) Relevan
D. SUMBER DATA
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau
istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan
dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi
atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
5) Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya,
maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat
klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
6) Kepustakaan.
a. Wawancara
b. Observasi
c. Pemeriksaan fisik
d. Studi Dokumentasi
BAB IV
A. PENGERTIAN DIAGNOSA
Pada tahun 1953, istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V. Fry dengan
menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana asuhan
keperawatan.
7. Problem (masalah).
Keadaan yang mengancam kehidupan. Keadaan yang tidak gawat dan tidak
mengancam kehidupan. Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
a) Diagnosa keperawatan :
b) Diagnosa Medis :
BAB V
K: Kata kerja yang dapat diukur atau untuk meentukan tercapainya tujuan.
Tujuan penulisan rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil yang diharapkan
adalah:
1. Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan merupakan petunjuk untuk intervensi
keperawatan pada individu.
2. Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan menentukan efektivitas dari intervensi
keperawatan.
Dalam penulisan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan terdapat beberapa
petunjuk, antara lain:
6. Dapat diukur.
8. Realistik.
Demikian juga dalam tehnik penulisan rencana intervensi keperawatan, ada beberapa
faktor yang harus diperhatikan oleh perawat antara lain:
1. Kalimat yang ditulis harus berupa kalimat instruksi, berfungsi untuk menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan. Instruksi dibuat secara ringkas, tegas, tepat dan
kalimat mudah dimengerti.
2. Dapat dijadikan alat komunikasi antar anggota keperawatan/ tim kesehatan lain
untuk kesinambungan asuhan keperawatan yang akdiberikan kepada klien.
Pada tahap ini, dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah
ditentukan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal.
Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah
disusun pada tahap perencanaan.
Menurut Carpenito (2000), rencana tindakan adalah rencana yang disusun oleh
perawat untuk kepentingan tindakan keperawatan bagi perawat yang menulis dan
perawat lainnya. Sedangkan rencana tindakan pelimpahan (delegasi) adalah rencana
yang disusun oleh dokter untuk dilaksanakan oleh staf perawat. Program atau perintah
dokter adalah bukan perintah untuk perawat, tetapi perintah ditujukan kepada klien
yang tindakannya dilaksanakan oleh perawat. Kedua intervensi tersebut memerlukan
suatu pengambilan keputusan yang independen, karena secara hukum perawat harus
menentukan apakah memang sudah selesai untuk melaksanakan suatu tindakan
berdasarkan standar praktik.
Rencana tindakan medis biasanya difokuskan pada kegiatan yang berhubungan dengan
diagnostik dan pengobatan berdasarkan kondisi klien. Tindakan tersebut didelegasikan
kepada perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Tindakan medis sering meliputi
pengobatan, uji diagnostik, diet dan pemberian obat.
2. Interdependen
3. Independen
BAB VI
A. PENGERTIAN IMPLEMENTASI
Tahap I : Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala
sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi :
- Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
- Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan
- Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
- Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
- Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan
- Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi
tindakan
Tahap II : Intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan
dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini
meliputi :
a. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan
perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independent
keperawatan ada 4 yaitu:
1). Tindakan Diagnostik
a). Wawancara dengan klien
b). Observasidan pemeriksaan fisik
c). Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan
membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
b. Interdependent,
yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
c. Dependent,
yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dar
implementasi keperawatan, antara lain:
BAB VII
F. PENGERTIAN EVALUASI
C. FUNGSI EVALUASI
1. Menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Menilai efektifitas, efesiensi dan produktifitas.
3. Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab.
D. KRITERIA EVALUASI
1. Efektifitas: yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang diinginkan telah
optimal.
2. Efisiensi: menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna atau
bernilai dari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai secara efektif.
3. Responsivitas: yang menyangkut mengkaji apakah hasil kebijakan memuaskan
kebutuhan/keinginan, preferensi, atau nilai kelompok tertentu terhadap
pemanfaatan suatu sumber daya.
E. TEHNIK EVALUASI
1. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan
masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan
dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat
dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien
memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi
keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill
komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk
memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu
teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan
perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal,
empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif,
diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal
yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang
sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi :
a. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina
hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa
atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan
posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun
sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
b. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan
dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu
memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan
disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
c. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan
pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1) Fokus wawancara adalah klien
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
3) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
4) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
5) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
6) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
7) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal
perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien
mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama.
Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan
berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara
dengan klien adalah :
1) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-
keluhannya / pendapatnya secara bebas
3) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan
nyaman bagi klien
4) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6) Tidak bersifat menggurui
7) Memperhatikan pesan yang disampaikan
8) Mengurangi hambatan-hambatan
9) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10) Menghindari adanya interupsi
11) Mendengarkan penuh dengan perasaan
12) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
2. Pengamatan/observasi
Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal
ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas bapak
dalam satu menit”. Kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,
karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti
oleh perawat yang lain.
3. Studi Dokumentasi
C. JENIS EVALUASI
Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000),
evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
1. Evaluasi struktur.
Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling
tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau
tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan
perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi,
pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang
diinginkan.
2. Evaluasi proses.
Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat
dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan
sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup
jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi
dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3. Evaluasi hasil.
Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien
merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian
tujuan dan kriteria hasil
D. KRITERIA EVALUASI
a. Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan.
c. Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan
atau bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan
cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diberikan. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil
pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective
dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi,
teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah rencana keperawatan lanjutan
yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
BAB VIII
PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
1. BIODATA
Nama :
(inisial)
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
Tgl Masuk :
No. Register :
Dx medi
2. RIWAYAT KESEHATAN
- Alasan datang
- Keluhan utama
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Kebutuhan oksigenasi.
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kebutuhan aktivitas.
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Pola eliminasi.
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Integritas Ego.
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Pengetahuan / pembelajaran.
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Psikologis
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………..
Spiritual
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……….
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum
Tampak sakit
Pucat
Sesak
Kejang dll
Tk. Kesadaran
Kualitatif
Kuantitatif
Vital Signs
Tekanan darah
Nadi
Respiratory Rate
Suhu
Kulit
Warna
Turgor
Pigmen
Kelembaban
Petechie dll
Kepala
Bentuk
Lain-lain
Mata
Ptosis
Exopthalmus
Palpebra
Conjuntiva
Lensa
Tekanan IO
Lapang pandang
Sclera
Pupil dll
Telinga
Membran timpani
Pendengaran
Mastoid
Lain-lain
Hidung
Rongga hidung
Mukosa
Sputum
Cuping Hidung
Mulut
Bibir,gusi,
Mukosa pipi
Palatum, Gigi
Lidah dll
Tenggorokan
Tonsil
Pharing
Lain-lain
Leher
Pemb. Darah
Desakan vena
Trakea
Kel. Tiroid
Limponadi dll
Dada
Bentuk
Simetri
Pernafasan
Benjolan
Pernanahan
Putting susu
Jantung
Apeks
Pulsasi
Rate
Ritme
Bunyi jantung
Bising dll
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Genetalia
Scrotum
Testis
Vagina
Uterus
Luka dll
Ekstremitas
Warna
Udem
Luka
Tremor
Clubbing
Neurologik
Status mental
Syaraf otak
Sensoris
Refleks
Motorik
Lain-lain
Recto-anal
Columna vertebralis
Lain-lain
PEMERIKSAAN PENUNJANG
b. Pemeriksaan diagnostik
TERAPI
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………
Pertukaran
Komunikasi
Berhubungan
Nilai-nilai
Pilihan
Bergerak
Penafsiran
Pengetahuan
Perasaan
Pola eliminasi
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk
mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan
damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan
wewenang yang dimilikinya
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang
kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial
sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai
masalah aktual.
Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan
bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan
dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada
klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan
disusun, maka harus dilakukan validasi.
Suatu pernyataan tujuan pertama-tama diperlukan agar perawat tahu secara khusus apa
yang perawat harapkan untuk dicapai bersama-sama dengan klien. Tanpa suatu
pernyataan tujuan yang jelas, perawat tidak mengetahui apakah akhir yang diinginkan
telah tercapai. Suatu pernyataan tujuan yang jelas, akan menunjukkan hasil dari
tindakan keperawatan dan batas waktu yang dibutuhkan.
Terdapat dua kategori tujuan, yaitu janga pende dan jangka panjang. Tujuan jangka
panjang adalah hasil yang dalam pencapaiannya memerlukan waktu lebih lama. Tujuan
jangka pendek tepat digunakan untuk keadaan emergensi dimana kondisi klien tidak
stabil.
Contoh :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tujuh hari, klien mampu
merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat.
Kriteria :
1. Klien dapat mandi sendiri minimal 1x sehari
2. Klien dapat mengganti pakaian sendiri minimal 1x sehari
3. Mampu berdandan dengan rapi sesuai dengan waktu dan tepat
Formulasi Rumusan Tujuan Keperawatan :
1. Subjek (klien)
2. Perilaku klien yang dapat diamati oleh orang lain
3. Predikat (kondisi)
4. Kriteria keberhasilan.
Petunjuk Umum dalam Menulis Tujuan :
1. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Hindari kata-kata : baik,
normal, cukup dan perbaikan.
2. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`, bukan tindakan
keperawatan
3. Tulis tujuan sesingkat mungkin
4. Buat tujuan yang spesifik
5. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan
6. Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan
dan tanggal evaluasi.
7. Secara umum : SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time
(singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis,
berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu).
D. PENYUSUNAN IMPLEMENTASI
DAFTAR PUSTAKA
http://nursingbegin.com/pengkajian-keperawatan/
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/
http://syamslaluceria27.blogspot.com/2011/01/tahap-diagnosa-keperawatan.html
://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-evaluasi-keperawatan/
A. PENGKAJIAN.
1. Identitas Klien.
Nama, umur (Secara eksklusif, DHF paling sering menyerang anak – anak dengan
usia kurang dari 15 tahun. Endemis di daerah tropis Asia, dan terutama terjadi
pada saat musim hujan (Nelson, 1992 : 269), jenis kelamin, alamat, pendidikan,
pekerjaan.
2. Keluhan Utama.
3. Riwayat Kesehatan.
Penyakit apa saja yang pernah diderita klien, apa pernah mengalami serangan
ulang DHF.
c. Riwayat imunisasi.
d. Riwayat gizi.
Status gizi yang menderita DHF dapat bervariasi, dengan status gizi yang baik
maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor predisposisinya. Pasien
yang menderita DHF sering mengalami keluhan mual, muntah, dan nafsu makan
menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan
nutrisi yang mencukupi, maka akan mengalami penurunan berat badan sehingga
status gizinya menjadi kurang.
e. Kondisi lingkungan.
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang
bersih ( seperti air yang menggenang dan gantungan baju dikamar ).
4. Acitvity Daily Life (ADL)
Adapun pemeriksaan fisik pada anak DHF diperoleh hasil sebagai berikut:
a. Keadaan umum :
4) Grade IV : Kesadaran koma, tanda – tanda vital : nadi tidak teraba, tensi
tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin berkeringat dan kulit tampak
sianosis.
c. Dada (Thorax).
Pada Stadium IV :
d. Abdomen (Perut).
Palpasi : Terjadi pembesaran hati dan limfe, pada keadaan dehidrasi turgor
kulit dapat menurun, suffiing dulness, balote ment point (Stadium
IV).
dan kaki.
6. Pemeriksaan laboratorium.
b. Trambositopenia (≤100.000/ml).
c. Leukopenia.
B. DIAGNOSA.
a. Konvulsi.
b. Kulit kemerahan.
d. Kejang.
e. Takikardi.
f. Takipnea.
k. Peningkatan hematokrit.
p. Haus.
q. Kelemahan
a. Kram abdomen.
b. Nyeri abdomen.
c. Menghindari makanan.
e. Kerapuhan kapiler.
f. Diare.
i. Kurang makanan.
j. Kurang informasi.
m. Kesalahan konsepsi.
n. Kesalahan informasi.
a. Perilaku hiperbola.
e. Pengungkapan masalah.
C. INTERVENSI.
d. Mempertahankan
keseimbangan
cairan/elektrolit.
e. Jelaskan
pentingnya intake nutrisi
yang adekuat untuk
penyembuhan penyakit.
c. Dapat
meningkatkan
pengetahuan pasien dan
dapat mengurangi
kecemasan.
D. IMPLEMENTASI.
E. EVALUASI.
Hasil asuhan keperawatan pada klien dengan DHF sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkan. Evaluasi ini didasarkan pada hasil yang diharapkan atau
perubahan yang terjadi pada pasien. Adapun sasaran evaluasi pada pasien demam
berdarah dengue sebagai berikut :
a. Suhu tubuh pasien normal (360C - 370C), pasien bebas dari demam.
DAFTAR PUSTAKA
M. Nurs, Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan pada bayi dan anak. Salemba Medika.
Jakarta.
Ngastiyah (1995), Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
BAB XII
PRATIKUM
STANDARD
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
OPERSIONAL
PROSEDUR
PETUGAS Perawat
1. Handscoon
2. Thermometer air raksa
3. 3 botol masing-masing berisi: Cairan sabun, cairan
desinfektan, air bersih.
4. Tissue
5. Tensimeter : Spingomanometer/tensi air raksa
PERALATAN 6. Stetoskop
7. Jam tangan/stopwatch
8. Baki beserta alasnya
9. Bengkok
10. Grafik perkembangan vital sign
11. Alat lulis
A. Tahap PraInteraksi
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Mencuci tangan
2. Menjaga privasi pasien
3. Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan
posisi tangan rileks
4. Memakai sarung tangan
5. Memposisikan perawat di sisi sebelah kanan pasien
PROSEDUR 6. Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air
PELAKSANAAN raksa sampai skala nol. Sebelum meletakkan di aksila,
bersihkan/keringkan aksila sebelah kiri pasien terlebih
dahulu dengan menggunakan tissue.
7. Letakkan thermometer diaksila sebelah kiri. Selanjutnya
sambil menunggu naiknya air raksa pada thermometer
lakukan pemeriksaan nadi, pernafasan dan tekanan darah
dengan cara:
8. Letakkan ujung tiga jari-jari tangan kecuali ibu jari pada
arteri/nadi yang akan diukur, (mulai dari radiialis,
brakhialis, carotis, dan temporalis) tekan dengan lembut
9. Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (0) selama 30
detik (kalikan 2x untuk memperoleh frekuensi dalam satu
menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung selama satu
menit. Lanjutkan perhitungan pernafasan
10. Lalu sembari memegang arteri radialis (seolah-olah masih
menghitung denyut nadi), hitung jumlah pernafasan klien
selama 1 menit (naik turunnya dada klien)
11. Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan
darah (persiapan tensi meter).
12. bebaskan area brakhialis dengan cara gulung lengan baju
klien.
13. Palpasi arteri brakhialis. Letakkan manset 2,5 cm diatas
nadi brakhialis (ruang antekubital).
14. Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri
radialis sampai denyutnya hilang kemudian tekanan
dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg.
15. Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubitti
dengan cermat dan tentukan tekanan sistolik
16. Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak
pertama (systole) dan terakhir (diastole) pada manometer
sebagai mana penurunan tekanan
17. Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4 mmhg/detik
sambil mendengar hilangnya pembuluh yang mengikuti 5
fase korotkof
18. Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam
spignomanometer dikembalikan pada angka 0. Lakukan
tindakan seperti diatas.
19. Kemudian membuka manset, melepaskan manset dan
merapikan kembali.
20. Melepaskan thermometer dari aksila membaca kenaikan
suhu, kemudian mencuci thermometer ke dalam air sabun
kemudian air desinfektan terakhir ke air bersih
21. Keringkan thermometer dan turunkan kembali air raksanya
22. Merapikan kembali pasien dan alat-alat.
23. Melepaskan handscoon
24. Mencuci tangan
D. Tahap Terminasi
b. Standar II : Diagnosa
Kriteria pengukuran :
Kriteria pengukuran :
d. Standar IV : Perencanaan
Perawat menetapkan suatu rencana keperawatan yang menggambarkan
intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang diharapkan.
Kriteria pengukuran:
1) Rencana bersifat individual sesuai dengan kebutuhan-kebutuhan
dan kondisi kien.
2) Rencana tersebut dikembangkan bersama klien, orang-orang
terdekat klian dan petugas kesehatan.
3) Rencana tersebut menggambarkan praktek keperawatan sekarang
4) Rencana tersebut didokumentasikan
5) Rencana tersebut harus menunjukan kelanjutan perawatan.
e. Standar V : Implementasi
Perawat mengimplementasikan intervensi yang didentifikasi dari
rencana keperawatan.
Kriteria pengukuran :
1) Intervensi bersifat konsisten dengan rencana perawatan yang
dibuat.
2) Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman dan tepat.
3) Intervensi didokumentasikan.
e. Standar VI : Evaluasi
Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap hasil yang telah
dicapai.
Kriteria pengukuran :
1) Evaluasi bersifat sistematis dan berkesinambungan.
2) Respon klien terhadap intervensi didokumentasikan.
3) Keaktifan intervensi dievaluasi dalam kaitannya dengan hasil
4) Pengkajian terhadap data yang bersifat kesinambungan digunakan
untuk merevisi diagnosa hasil-hasil dan rencana perawatan untuk
selanjutnya.
5) Revisi diagnosa hasil dan rencana perawatan didokumentasi.
6) Klien orang-orang terdekat klien dan petugas kesehatan dilibatkan
dalam proses evaluasi.
DAFTAR PUSTAKA
Al-Qur’an dan Terjemahnya. Kementerian Agama RI. 2007 Adikoesoemo.
Manajemen Rumah Sakit, Jakarta: Pustaka Sinar Harapan. 2003 Ahmad, Dedy. Persepsi
Perawat Dalam Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di RSUD GJ
Kota Cirebon. 2010. Di akses pada tanggal 5 februari 2016 Asmadi.
Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC, 2008. Aziz A.
Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan, Jakarta : Penerbit buku Kedokteran EGC.
2002 Carpenito, L. J. Nursing Care Plan and Documentation. Philadelphia: J B
Lippincott company. 1991. Carpenito, Lynda Juall.
Diagnosa Keperawatan: Aplikasi pada Praktek Klinis, Edisi 6. Jakarta: Penerbit EGC.
2000. Depkes RI.
Standar Praktik keperawatan bagi perawat kesehatan. Jakarta: Departemen kesehatan.
1998. Dharma, Kelana Kusuma.
Metodologi Penelitian Keperawatan (pedoman Melaksanakan dan Menerapkan Hasil
Penelitian). Jakarta: CV Trans Info Media, 2011. DPP PPNI.
Standar Praktik Keperawatan. Jakarta: DPP PPNI, 1996. As’ad, mohammad. perbedaan
tingkat kualitas dokumentasi proses keperawatan sebelum dan sesudah penerapan
Nanda, Nic, Noc. Kediri: 2012. Fishbach F., T. Documenting Care: Communication,
The Nursing Proces and Documentation Standart. Philadelphia: F. A. Davis company.
1991. Handoyo,
Pengaruh Motivasi Ekstrinsik Terhadap Pelaksanaan Dokumentasi Proses Keperawatan
di Instalasi Rawat Inap RSUD Purbalingga. Jurnal Nasional. 2012. Harahaf, Nurhafni.
Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di ruang Perawatan Anak Rumah
Sakit Umum Daerah Langsa. 2013. Di akses pada 30 April 2016.