STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

PSIK FK UNSRI
JL. PALEMBANG-PRABUMULIH KM. 32, INDRALAYA
I. Pengertian Tanda-tanda vital adalah ukuran dari
berbagai fisiologi statistik, sering diambil
oleh profesional kesehatan, dalam rangka
untuk menilai fungsi tubuh yang paling
dasar.
II. Tujuan Pengkajian/pemeriksaan tanda vital yang
dilaksanakan oleh perawat digunakan
untuk memantau perkembangan pasien.
III. Indikasi 1. Pada pasien yang baru masuk dan
untuk dirawat.
2. Secara rutin pada pasien yang dirawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
IV. Kontraindikasi -
V. Persiapan Ada Tidak
1. Alat
a. Termometer dalam tempatnya (axila,
oral, rektal, timpani)
b. 3 buah botol berisi larutan sabun,
desinfektan, air bersih
c. Bengkok
d. Tissue
e. Jam tangan berdetik
f. Tensimeter
g. Stetoskop
h. Pena dan buku catatan
i. Sarung tangan
j. Jelly/Lubricant
2. Pasien dan Lingkungan
a. Memberikan informasi tentang tindakan
yang akan dilakukan
b. Menyiapkan pasien dalam keadaan
istirahat/rileks
c. Menyiapkan lingkungan yang aman dan
nyaman
d. Berika privasi pada klien
*pada saat pelaksanaan beri tanda ceklist
()
VI. Cara Kerja Sudah dilakukan Tidak dilakukan
1. Suhu
 Mengukur Suhu Aksila
a. Cuci tangan
b. Minta klien untuk duduk atau berbaring,
pastikan klien merasa nyaman
c. Gulung lengan baju klien atau buka baju
atas sampai axila terlihat
d. Keringkan daerah axila dengan kassa
e. Pastikan thermometer siap (jika
menggunakan thermometer raksa suhu
awal <35°C)
f. Pasang thermometer pada daerah tengah
axila, minta klien untuk menurunkan
lengan atas dan meletakkan lengan
bawah diatas dada
g. Jelaskan pada klien bahwa pengukuran
akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada
thermometer elektrik
h. Ambil thermometer dan baca hasilnya
i. Bersihkan termometer dengan kapas
alkohol atau dengan menggunakan
 sabun-savlon-air bersih lalu keringkan
dengan kasa
j. Rapikan klien
k. Mencuci tangan
l. Dokumentasikan hasil pemeriksaan
 Mengukur Suhu Oral
a. Cuci tangan
b. Minta klien untuk duduk atau berbaring,
pastikan klien merasa nyaman
c. Siapkan thermometer atau turn on pada
thermometer elektrik
d. Tempatkan ujung thermometer dibawah
lidah klien pada sublingual
e. Minta klien menutup mulut
f. Jelaskan pada klien bahwa pengukuran
akan berlangsung selama 3-5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer
elektrik
g. Ambil thermometer dan baca hasilnya
h. Bersihkan termometer dengan kapas
alkohol atau dengan menggunakan
sabun-savlon-air bersih lalu keringkan
dengan kasa
i. Rapikan klien
j. Cuci tangan
k. Dokumentasikan hasil pemeriksaan
 Mengukur Suhu Rektal
a. Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di
dekat klien
b. Pakai sarung tangan
c. Persilakan klien untuk melepas celana
(jaga privasi klien)
d. Bantu klien berbaring kearah lateral
 sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi
e. Pada bayi periksa keadaan anus klien
f. Olesi thermometer dengan jelly/lubricant
g. Minta klien untuk nafas dalam dan
masukkan thermometer ke lubang anus
sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada
tahanan/hambatan)
h. Jelaskan pada klien bahwa pengukuran
akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer
elektrik
i. Ambil thermometer dan baca hasilnya
j. Bersihkan termometer dengan kapas
alkohol atau dengan menggunakan
sabun-savlon-air bersih lalu keringkan
dengan kasa
k. Rapikan klien
l. Cuci tangan
m. Dokumentasikan hasil pemeriksaan
 Mengukur Suhu Timpani
a. Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di
dekat klien
b. Pakai sarung tangan
c. Siapkan thermometer tympani, jika klien
menggunakan alat bantu dengar,
keluarkan dengan hati-hati dan tunggu
hingga 1-2 menit
d. Bersihkan telinga dengan kapas
e. Buka bagian luar telinga, dengan
perlahan-lahan masukkan thermometer
sampai liang telinga.
f. Tekan tombol untuk mengaktifkan
thermometer
 g. Pertahankan posisi thermometer selama
pengukuran sampai muncul suara atau
timbul tanda cahaya pada thermometer
h. Ambil thermometer dan baca hasilnya
i. Cuci tangan
n. Dokumentasikan hasil pemeriksaan
2. Denyut Nadi
a. Mencuci tangan
b. Membawa alat-alat kedekat pasien
c. Menjelaskan prosedur kepada pasien
d. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin (duduk/terlentang)
e. Meraba / menentukan letak arteri/ denyut
nadi yang akan dihitung
f. Memeriksa denyut nadi dengan cara
meletakkan ujung jari, jari tengan, dan
jari manis diatas arteri yang akan
dihitung
g. Bila denyut nadi sudah terba teratur,
pegang jam tangan dengan penunjuk
detik pada tangan yang lain
h. Menghitung denyut nadi selama ¼ menit
(bila nadi teratur) hasilnya dikalikan 4,
jika nadi tidak teratur hitung selama 1
menit penuh
i. Merapikan pasien kembali dan
membantu pasien ke posisi yang nyaman
j. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke
pasien dan memberi tahu pasien tindakan
sudah selesai
k. Mencuci tangan
l. Mencatat hasil pengukuran suhu pada
buku catatan
3. Pernapasan
a. Mencuci tangan
b. Membawa alat-alat kedekat pasien
c. Menjelaskan prosedur kepada pasien
d. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin (duduk/terlentang)
e. Meletakkan lengan pasien pada posisi
rileks
f. Mengobservasi satu siklus pernafasan
lengkap kemudian mulai menghitung
frekuensi pernafasan dan memperhatikan
kedalaman, irama, serta karakter
pernafasan selama 30 detik hasilnya
dikalikan 2 bila pernafasan teraturtapi
jika pernafasan tidak teratur atau pasien
bayi/anak kecil hitung selama satu menit
penuh
g. Mengatur kembali posisi pasien yang
nyaman
h. Menginformasikan hasil pemeriksaan ke
pasien dan memberitahu bahwa tindakan
sudah selesai
i. Mencuci tangan
j. Mencatat hasil pengukuran suhu pada
buku catatan
4. Tekanan Darah
a. Mencuci tangan
b. Membawa alat-alat kedekat pasien
c. Menjelaskan tujuan dan prosedur pada
pasien
d. Mendesinfeksi gagang stetoskop yang
akan ditempelkan ke telinga dan juga
mendesinfeksi diafragma stetoskop
e. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
f. Meletakkan tensimeter disamping atas
lengan pasien
g. Meminta/membantu pasien menggulung/
membuka lengan baju yang akan
diperiksa
h. Memasang manset pada lengan atas kira-
kira 2,5cm diatas fossa cubiti (jangan
terlalu kuat) dan dan panah pada manset
sejajar dengan arteri brakhialis
i. Meraba arteri brakhialis dengan jari
tengan dan telunjuk
j. Memakai stetoskop pada telinga,
meletakkan bagian diafragma stetoskop
diatau arteri brakhialis dang
memegangnya dengan ibu jari atau
beberapa jari
k. Menutup klep/skrup pompa balon
dengan memutar searah jarum jam dan
membuka kunci air raksa jika
menggunakan tensi air raksa
l. Memompa 30 mmHg diatas titik pulsasi
hilang
m. Membuka skrup pelan-pelan (air raksa
turun kira-kira 2-3 mmHg/detik)
n. Mendengarkan denga seksama sambil
membaca skala air raksa dimana suara
denyut arteri terdengar pertama sampai
menghilang (denyut pertama adalah
tekanan sistolik dan denyut terakhir
adalah suara tekanan diasstolik)
o. Mengempeskan dengan cepat setelah
 suara denyut tidak terdengar sampai air
raksa pada angka nol (jika ingin
mengulang pemeriksaan tunggu kira-lira
2 menit)
p. Membuka manset, digulung/dilipat yang
rapi kemudian manset ditempatkan pada
tempatnya, air rakasa dikunci, tensimeter
ditutup
q. Mengatur kembali posisi pasien
r. Menginformasikan hasil pemeriksaan
kepada pasien dan memberitahu bahwa
tindakan sudah selesai
s. Mencuci tangan
t. Mencatat hasil pengukuran suhu pada
buku catatan
VII.Evaluasi
1. Rapikan dan bereskan alat
2. Sampaikan hasil pengukuran tanda-tanda
vital pasien
3. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman