PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS

YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA

DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA MALAUSMA
KECAMATAN MALAUSMA

Tempat Pemungutan Suara : Dsn Mekarsari

Desa : Malausma
Kecamatan : Malausma
Kabupaten : Majalengka
Provinsi :Jawa Barat

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus

sebagai berikut:

Nomor Urut
Nama Saksi Calon Kepala Isi Keterangan
Desa

.......................... ................. .............................................................

...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
................. .............................................................
................. .............................................................
................. .............................................................
................. .............................................................
................. .............................................................

Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa

gangguan terhadap jalannya pemungutan dan penghitungan suara :
........................................................................................................................
.
........................................................................................................................
.
........................................................................................................................
.
.......................................................................................................................

Malausma, 02 Nopember 2019

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua,

(Memet Salamet, S.Pd)

Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat