FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Nama Mahasiswa /NIM :

Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian : , Jam Wita

I. IDENTITAS DATA
Nama : …………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………….
Nama Ayah/lbu : …………………………………………………….
Pekerjaan Ayah : …………………………………………………….
Pendidikan Ayah : …………………………………………………….
Pekerjaan lbu : …………………………………………………….
Pendidikan. Ibu : …………………………………………………….
Alamat / No. Telpon :……………………………………………………..
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Kultur : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Diagnosa Medis :…………………………………………………….

II. Keluhan Utama

………………………………………………………………………………………………
……………...............................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

IV.Riwayat Penyakit Dahulu

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
V. Riwayat Keluarga

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

VI. Riwayat Kehamilan & kelahiran

1. Prenatal
 Jumlah Kunjungan =
 Bidan/ dokter =
- Penkes yang didapat =
- HPHT =
- Kenaikan BB selama Hamil =
- Komplikasi kehamilan =
- Komplikasi obat =
- Obat-obatan yang didapat =
- Riwayat hospitalisasi =
- Golonplan darah ibu =
- Pemeriksaan kehamilan /Maternal screening
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV ( ) GO ( ) Herpes
( ) HIV
( ) lain-lain; sebutkan ……………………………
2. Natal
 Awal persalinan =
 Lama persalinan =
 Komplikasi Persalinan =
 Terapi yang diberikan =
 Cara Melahirkan =
( ) Pervaginam ( ) Caesar
( ) Lain-lain, sebutkan ………………….
3. Post natal
- Usaha nafas = ( ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
- Kebutuhan resusitasi =
 jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit =
 skor Apgar =
Menit Ke-1 Menit Ke-5 Menit Ke-10
 A
P
G
A
R

Normal =( ) Rendah =( ) Sangat Rendah = ( )

- Obat-obatan yang diberikan pada neonatus =

- Interaksi orang tua dan bavi
 Kualitas =
 Lamanya =
- Trauma lahir = ( ) ada ( ) tidak
- Narkosis = ( ) ada ( ) tidak
- Keluarnya urin/bab ada = ( ) ada ( ) tidak
- Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

GENOGRAM

Keterangan :

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Hubungan orang tua & bayi:

Ibu Ayah
………………………................. Memeluk ……………………….................
………………………………… …………………………………
…………………………………. ………………………………….
………………………………… …………………………………
…………………………………. ………………………………….
………………………................. Berbicara ……………………….................
………………………………… …………………………………
…………………………………. ………………………………….
………………………………… …………………………………
…………………………………. ………………………………….
………………………................. Berkunjung ……………………….................
………………………………… …………………………………
…………………………………. ………………………………….
………………………………… …………………………………
…………………………………. ………………………………….
………………………................. Kontak ……………………….................
………………………………… mata …………………………………
…………………………………. ………………………………….
………………………………… …………………………………
…………………………………. ………………………………….
………………………................. Menyentuh ……………………….................
………………………………… …………………………………
…………………………………. ………………………………….
………………………………… …………………………………
…………………………………. ………………………………….

3. Anak yang lain

Anak
Jenis Kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Ke
 4. Lingkungan rumah
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

5. Problem sosial yang penting

( ) Kurangnya Sistem pendukung social
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif & obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan
( ) Lain-lain, sebutkan
……………………………………………………………………………

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………

2. Tindakan Operasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Status Nutrisi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Status Cairan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………

5. Obat- obatan
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………

6. Aktivitas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………

7. Tindakan Keperawatan Yang telah dilakukan

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

8. Hasil Laboratorium
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

9. Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

10. Lain-lain
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum =
- Kesadaran =
- Tanda Vital = Nadi : …… x/ menit Suhu : ………C
RR …..x/ menit
Saat lahir Saat ini
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala

Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data - data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom
komentar berikut:
1. Refleks
( ) Moro = ( ) Menggenggarn = ( ) Mengisap =
2. Tonus /aktivitas
a. ( )Aktif ( ) Tenang ( ) letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking
( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah ( ) Simetris ( ) Asimetris

d. Molding ( ) Caput succedaneum

( ) Chepalohematoma
4. Mata ( ) bersih ( ) Sekresi …………………………….
5. THT :
a. Telinga ( ) Normal ( )Abnormal
b. Hidung ( ) Bilateral ( )Obstruksi
( )Cuping Hidung
c. Palatum ( ) Normal ( ) abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm

7. Toraks
a. ( ) simetris ( ) asimetris
b. Retraksi : Tidak ada Retraksi dinding dada ( )
( ) derajat I ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) abnormal (
8. Paru- paru
a. Suara nafas : ( ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( ) bersih ( ) ronchi ( ) rales ( ) secret
 b. Bunyi napas ( ) terdengar pada semua lapang paru
( ) menurun
( ) tidak ada
c. Respirasi
( ) Spontan, Jumlah : x/menit
( ) Sungkup/boxhead, Jumlah : x/menit
( ) ventilasi assisted CPAP

9. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rythm. (NS R),jumlah
……………………………………………………………………
Mur- mur ( ) Lain-lain, sebutkan......................................
b. Waktu pengisian kapasitas :
Batang tubuh ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .........
Ekstrimitas ………………………………………
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brakhial -kanan
Brakhial – kiri
Femoral - kanan
Femoral – kiri

10. Ekstrimitas
( ) semua ekstremitas bergerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak
dapat dikaji
Ekstremitas atas & bawah
( ) Simetris( ) Asimetris

11. Umbilikus
( ) Lepas ( ) Belum Lepas
( ) Normal ( ) Abnormal
( ) Inflamasi ( ) Drainase

12. Genital ( ) Perempuan ( ) Laki-laki normal ( ) ambivalen

13. Anus ( ) Paten ( ) Imperforata
14. Spina ( ) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaudice
………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. ( ) Rash/ kemerahan
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....
c. ( ) Tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( ) suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit :
 ANALISIS DATA
Nama Pasien : …...………………………………...
Umur : …...………………………………...
Ruangan/kamar : …...………………………………...
No. RM : …...………………………………...
Data
Etiologi Masalah
Subjektif Objektif
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …………………………......
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ...
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ………………………….....
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... ……………………………
………………………………... …...………………………………… ………………………………... ….........
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... ……………………………..
………………………………... …...………………………………… ………………………………... .......
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... ……………………………..
………………………………... …...………………………………… ………………………………... ..........
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... ………………………….
………………………………... …...………………………………… ………………………………... ….........
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... ……………………………..
………………………………...... …...………………………………… ………………………………... .......
……………………………….. …...………………………………… ………………………………... ……………………………..
.....................
 ……………………………
….......
…………………………….
……………………………
…........…………………
Data
Etiologi Masalah
Subjektif Objektif
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …......................................
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... …......................................
………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... …......................................
………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... ….....................................
………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... …......................................
………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... …......................................
………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………
…...………………………………...…... …...………………………………… ………………………………... …......................................
………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …......................................
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... ……………………………
…...………………………………... …...………………………………… ………………………………... …....................................
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : ..............................................

Umur : ..............................................
Ruangan/Kamar : ..............................................
No. RM : ..............................................
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
....... …...………………………………… …...…………... …...…………... …...………….......
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : …………………………… Nama Mahasiswa : ……………………………
Ruangan/Kamar : …………………………… NIM : ……………………………
Diagnosis Medis : …………………………… Paraf : ……………………………
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
……………………………….. ………………………………....................... ……………………………………...............................................
……………………………….. .................................................................... ……………………………………...............................................
……………………………….. .....................……………………………... ……………………………………..............................................

……………………………….. ………………………………………….... ……………………………………...............................................

……………………………….. ………………………………………….... ……………………………………...............................................

……………………………….. ………………………………………….... ……………………………………...............................................

……………………………….. ……………………………………….…... ....……………………………………..........................................

……………………………….. ……………………………………………… …………………………………...................................................

……………………………….. …………………………….…... ....................................................................................................
………………………………. ....................................................................................................
………………………………..
……………………………………………… ....................................................................................................
………………………………..
…………..………... ....................................................................................................
………………………………..
………………………………….………... ....................................................................................................
………………………………..
………………………………….………... ....................................................................................................
………………………………
…………………………………..……….. ................................................................................................
……………………………….
 ………………………………………….…..
No. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan
……………………………….. ………………………………... ……………………………………..............................................
……………………………….. ………………………………... …………………………………….............................................
……………………………….. ………………………………... ……………………………………..............................................
……………………………….. ………………………………... ……………………………………..............................................
……………………………….. ………………………………... ……………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………... ....…………………………………...............................................

……………………………….. ………………………………... ……………………………………...............................................

……………………………….. ………………………………... ……………………………………...............................................

……………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………...
....
……………………………….. ………………………………...
……………………………………...............................................
……………………………….. ………………………………...
....................................................................................................
……………………………….. ………………………………...
....................................................................................................
……………………………….. ………………………………...
....................................................................................................
……………………………….. ………………………………... ....................................................................................................
……………………………….. ………………………………... ....................................................................................................
……………………………… ……………………………………………… ....................................................................................................
……………………………... ……………………………………………… ....................................................................................................
................................................................................................
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
…… ………………… ………………………………………………. ………. ………………… …………………………………. …………
……. ………………… ………………………………………………. ……….. ………………… …………………………………... …………
…… ………………… ……………………………………………… ………... ………………… ………………………………….. …………

No.
Waktu Waktu Catatan Perkembangan
Dx. Tindakan Keperawatan TTD TTD
Tanggal/Jam Tanggal/Jam (SOAP)
Kep.
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
……. ………………... ……………………………………………….. ………... ………………... ………………………………….. ………...
XIV. DAFTAR PUSTAKA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Banjarmasin, Januari 2020

Siti Aisyah Damanik, S.Kep

NIM.1930913320020