BAB III

Konsep Asuhan Keperawatan Compresi Columna Vetebra Lumbal

3.1 Pengkajian.

3.1.1 Identitas klien, meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada. usia muda),
jenis kelamin (kebanyakan laki-laki karena sering mengebut saat
mengendarai motor tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), nomor
register, dan diagnosis medis.

3.1.2 Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta pertolong-an
kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstremitasnyeri tekan
otot, hiperestesia tepat di atas daerah trauma, dan deformitas pada daerah
trauma.

3.1.3 Riwayat penyakit sekarang. Kaji adanya riwayat trauma tulang belakang
akibat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, kecelakaan industri, jatuh
dari pohon atau bangunan, luka tusuk, luka tembak, trauma karena tali
pengaman (fraktur chance), dan kejatuhan benda keras. Pengkajian yang
didapat meliputi hilangnya sensibilitas, paralisis (dimulai dari paralisis layu
disertai hilangnya sensibilitas secara total dan melemah/menghilangnya
refleks alat dalam) ileus paralitik, retensi urine, dan hilangnya refleks-
refleks.

3.1.4 Riwayat penyakit dahulu. Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya
riwayat penyakit degeneratif pada tulang belakang, seperti osteoporosis dan
osteoartritis.

3.15 adl

3.2 Pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data pengkajian

anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan
fokus pemeriksaan B3 (Brain) dan B6 (Bone) yang terarah dan dihubungkan
dengan keluhan klien.

1. Pernapasan.

Perubahan sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok saraf parasimpatis

(klien mengalami kelumpuhan otot-otot pernapasan) dan perubahan karena
 adanya kerusakan jalur simpatik desenden akibat trauma pada tulang belakang
sehingga jaringan saraf di medula spinalis terputus.

2. Kardiovaskular
Pengkajian sistem kardiovaskular pada klien cedera tulang belakang
didapatkan renjatan (syok hipovolemik) dengan intensitas sedang dan berat.
Hasil pemeriksaan kardiovaskular klien cedera tulang belakang pada beberapa
keadaan adalah tekanan darah menurun, bradikardia, berdebar-debar, pusing
saat melakukan perubahan posisi, dan ekstremitas dingin atau pucat.

3. Persyarafan

a) Tingkat kesadaran. Tingkat keterjagaan dan respons terhadap Iingkungan

adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.
Pemeriksaan fungsi serebral. Pemeriksaan dilakukan dengan
mengobservasi penampilan, tingkah laku, gaya bicara, ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Klien yang telah lama mengalami cedera tulang
belakang biasanya mengalami perubahan status mental.

b) Pemeriksaan Saraf kranial:

(1) Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan pada klien cedera tulang
belakang dan tidak ada kelainan fungsi penciuman.

(2) Saraf II. Setelah dilakukan tes, ketajaman penglihatan dalam kondisi
normal.

(3) Saraf III, IV, dan VI. Biasanya tidak ada gangguan mengangkat
kelopak mata dan pupil isokor.

(4) Saraf V. Klien cedera tulang belakang umumnya tidak mengalami

paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada
kelainan

(5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah
simetris.

(6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

(7) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Ada usaha klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk

(8) Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak
ada fasikulasi, Indra pengecapan normal.
 c) Pemeriksaan refleks:

(1) Pemeriksaan refleks dalam. Refleks Achilles menghilang dan refleks

patela biasanya melemah karena kelemahan pada otot hamstring.

(2) Pemeriksaan refleks patologis. Pada fase akut refleks fisiologis akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali yang didahului dengan refleks patologis.

(3) Refleks Bullbo Cavemosus positif

d) Pemeriksaan sensorik. Apabila klien mengalami trauma pada kaudaekuina,

mengalami hilangnya sensibilitas secara me-netap pada kedua bokong,
perineum, dan anus. Pemeriksaan sensorik superfisial dapat memberikan
petunjuk mengenai lokasi cedera akibat trauma di daerah tulang belakang

4. Perkemihan

Kaji keadaan urine yang meliputi warna, jumlah, dan karakteristik urine,
termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi
cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.

5. Pencernaan.

Pada keadaan syok spinal dan neuropraksia, sering dida-patkan adanya ileus
paralitik. Data klinis menunjukkan hilangnya bising usus serta kembung dan
defekasi tidak ada. Hal ini merupakan gejala awal dari syok spinal yang akan
berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Pemenuhan nutrisi
berkurang karena adanya mual dan kurangnya asupan nutrisi.

6. Muskuloskletal.

Paralisis motor dan paralisis alat-alat dalam bergantung pada ketinggian

terjadinya trauma. Gejala gangguan motorik sesuai dengan distribusi
segmental dari saraf yang terkena

3.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan secara teoritis menurut Doengoes, 2000 untuk klien

dengan gangguan tulang belakang, yaitu :

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik kompresi
saraf: spasme otomatis.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri: ketidaknyamanan; spasme

otot; kerusakan neuromuscular.
c. Anxietas/ koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi;
perubahan status kesehatan; ketidakadekuatan mekanisme koping.

d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi.

3.3. Perencanaan keperawatan

Perencanaan keperawatan secara teoritis menurut Doengoes, 2000 adalah

sebagai berikut :

a. Diagnosa keperawatan I

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik kompresi
saraf: spasme otomatis.

Tujuan : Nyeri hilang atau terkonrol

Kriteria hasil :

1. Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol

2. Klien dapat mengungkapkan yang dapat menghilangkan

3. Klien dapat mendomenstrasikan penggunaan intervensi terapeutik seperti

keterampilan relaksasi, modifikasi perilaku untuk menghilangkan nyeri.

Tindakan Rasional
1. Kaji adanya keluhan nyeri, 1. Membantu menentukan
catat lokasi, lama serangan, intervensi dan memberikan
faktor pencetus atau dasar untuk perbandingan dan
memperberat. Minta klien evaluasi terhadap terapi.
untuk mendapatkan skala
nyeri 1 – 10.
2. Pertahankan tirah baring 2. Tirah baring dalam posisi yang
selama fase akut. Letakkan nyaman memungkinkan klien
klien dalam posisi semi untuk menurunkan penekanan
fowler dengan tulang spinal, pada bagian tubuh tertentu dan
pinggang dan lutut dalam intervertebralis.
keadaan fleksi; posisi
telentang dengan atau tanpa
meninggikan kepala 10° -
 30° atau pada posisi lateral.
3. Batasi aktivitas selama fase
akut sesuai kebutuhan
4. Letakkan semua kebutuhan,
termasuk bel panggil dalam
batas yang mudah dijangkau
atau diraih klien.
5. Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
6. Instruksikan atau anjurkan
klien untuk melakukan
mekanisme tubuh atau
gerakan yang tepat.
7. Berikan kesempatan untuk
berbicara atau
mendengarkan masalah klien
8. Berikan tempat tidur
ortopedik atau letakan papan
dibawah kasur atau matras.
9. Berikan obat sesuai
kebutuhan: relakskan otot
seperti Diazepam (Valium)
(Doenges,2000)
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri: ketidaknyamanan; spasme
otot; kerusakan neuromuscular.
Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi
3. Menurunkan gaya gravitasi
dan gerak yang dapat
menghilangkan spasme otot
dan menurunkan edema dan
tekanan pada struktur sekitar
discus intervertebralis yang
terkena
4. Menurunkan resiko
peregangan saat meraih
5. Memfokuskan perhatian klien
dan membantu menurunkan
tegangan otot dan
meningkatkan proses
penyembuhan.
6. Menghilangkan stress pada
otot dan mencegah trauma
lebih lanjut.
7. Berbicara dapat menurunkan
strees atau rasa takut selama
dalam keadaan sakit dan
dirawat.
8. Memberikan sokongan dan
menurunkan fleksi spinal yang
menurunkan spasme.
9. Merelaksasikan otot dan
menurunkan nyeri
 Kriteria hasil :

1. Klien mengungkapkan pemahaman tentang situasi atau faktor resiko dan aturan
pengobatan individu.

2. Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang mungkin

3. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang

sakit atau kompensasi.

Tindakan
1. Berikan tindakan pengamanan
sesuai indikasi dengan situasi
yang spesifik.
2. Catat respon-respon emosi atau
perilaku pada immobilisasi,
berikan aktivitas yang disesuaikan rangsangan. Aktivitas pengalihan dapat
dengan klien.
Rasional
Berikan tindakan pengamanan sesuai
indikasi dengan situasi yang spesifik.
Immobilisasi yang dipaksakan dapat
memperbesar kegelisahan, peka
membantu dalam memfokuskan
perhatian dan meningkatkan koping
dengan batasan tersebut.

3. Bantu klien untuk melaksanakan 3. Memperkuat otot abdomen

latihan rentang gerak aktif dan dan fleksor tulang belakang,
pasif memperbaiki mekanika tubuh.

4. Anjurkan klien untuk melatih kaki
bagian bawah dan lutut
5. Bantu klien dalam melakukan
ambulasi progresif
4. Stimulasi sir vena atau arus
balik vena menurunkan
keadaan vena yang statis dan
kemungkinan terbentuknya
thrombus
5. Keterbatasan aktivitas
tergantung pada kondisi yang
khusus, tapi biasanya
berkembang dengan lambat
sesuai toleransi.

c. Anxietas/ koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi;

perubahan status kesehatan; ketidakadekuatan mekanisme koping.

Tujuan : Adaptasi klien efektif

 Kriteria hasil :

1. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat dapat diatasi.

2. Mengidentifikasi ketidakefektifan perilaku koping

3. Mendemonstrasikan pemecahan masalah

Tindakan
1. Kaji tingkat anxietas pasien.
2. Berikan informasi yang akurat
dan jawab dengan jujur
3. Berikan pasien untuk
mengungkapkan masalah yang
dihadapinya
4. Kaji adanya masalah sekunder
yang mungkin merintangi
keinginan untuk sembuh
5. Cara perilaku dari orang terdekat
atau keluarga yang meningkatkan
peran sakit.
6. Rujuk pada kelompok pelayanan
sosial, konselor finansial,
psikoterapi dan sebagainya.
Rasional
1. Membantu mengidentifikasi
dalam keadaan sekarang
2. Memungkinkan pasien untuk
membuat keputusan yang
didasarkan atas pengetahuan.
3. Meningkatkan koping yang
sedang dihadapi
4. Memberikan perhatian terhadap
klien, tanggung jawab untuk
meningkatkan penyembuhan.
5. Orang terdekat keluarga secara
tanpa sadar memungkinkan untuk
mempertahankan sesuatu yang
dapat klien lakukan.
6. Memberikan dukungan untuk
beradaptasi pada perubahan dan
memberikan sumber – sumber
untuk mengatasi masalah

d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi

1) Kaji tingkat pengetahuan klien

2) Kaji latar belakang pendidikan klien

3) Berikan penkes kepada klien dan keluarga tentang penyakit dan diit makanan yang

dapat mempercepat penyembuhan

4) Berikan kesempatan klien untuk bertanya

5) Evaluasi dari apa yang telah disampaikan

 Tindakan Rasional
1. Kaji ulang patologi, prognosis, dan Memberikan dasar pengetahuan dimana
harapan yang akan dating pasien dapat membuat pilihan informasi

Banyak fraktur memerlukan gips, bebat,

2. Beri penguatan metode mobilitas atau penjepit selama proses
dan ambulasi sesuai instruksi dengan penyembuhan.kerusakan lanjut dan
terapi fisik bila diindikasikan pelambatan penyembuhan dapat terjadi
sekunder terhadap ketidak tepatan
penggunaan alat ambulasi

3. Anjurkan penggunaan backpack Memberikan tempat untuk membawa

artikel tertentu dan membiarkan tangan
bebas untuk memanipulasi kruk atau dapat
mencegah kelelahan otot yang tidak perlu
bila satu tangan di gips

4. Buat daftar aktivitas dimana pasien Penyusunan aktivitas sekitar kebutuhan

dapat melakukannya secara mandiri dan yang memerlukan bantuan
dan yang memerlukan bantuan

5. Identifikasi tersedianya sumber Memberikan bantuan untuk memudahkan

pelayanan di masyarakat, contoh: perawatan diri dan mendukung
tim rehabilitasi, pelayanan kemandirian.
perawatan di rumah

6. Dorong pasien untuk melanjutkan

latihan aktif untuk sendi di atas dan Meningkatkan perawatan diri optimal dan
di bawah fraktudi diatas dan di pemulihan
bawah fraktur

7. Diskusikan pentingnya perjanjian

evaluasi klinis
Mencegah kekakuan sendi, kontraktur, dan
(Doenges,2000).
kelelahan otot, meningkatkan kembalinya
aktivitas sehari-hari secara dini