NAMA : TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : AGAMA : PENDIDIKAN TERAKHIR : JURUSAN : JABATAN YANG DILAMAR : ALAMAT : NOMOR TELEPON/ HP : DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:
1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN. 2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA. 3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI. 4. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAINYANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH. 5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.
DENGAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN
SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN INI TIDAK BENAR.
MAKASSAR, 1 OKTOBER 2018
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
DEWI RATNASARI, Amd. Keb
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : AGAMA : PENDIDIKAN TERAKHIR : JURUSAN : JABATAN YANG DILAMAR : ALAMAT : NOMOR TELEPON/ HP :
DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI
KABUPATEN LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA
DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.
MAKASSAR, 1 OKTOBER 2018
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
DEWI RATNASARI, Amd. Keb
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : AGAMA : PENDIDIKAN TERAKHIR : JURUSAN : JABATAN YANG DILAMAR : ALAMAT : NOMOR TELEPON/ HP :
DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH
KABUPATEN LUWU TIMUR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH
DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DI KEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.