Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:


NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/ HP :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN


PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP,
KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAINYANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.

DENGAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN


SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI
TERBUKTI PERNYATAAN INI TIDAK BENAR.

MAKASSAR, 1 OKTOBER 2018


YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

DEWI RATNASARI, Amd. Keb


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA
PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:


NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/ HP :

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI


KABUPATEN LUWU TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA


DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA
MELANGGAR PERNYATAAN INI.

MAKASSAR, 1 OKTOBER 2018


YANG MEMBUAT PERNYATAAN

DEWI RATNASARI, Amd. Keb


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:


NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON/ HP :

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH


KABUPATEN LUWU TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH


DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DI KEMUDIAN
HARI SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

MAKASSAR, 1 OKTOBER 2018


YANG MEMBUAT PERNYATAAN

DEWI RATNASARI, Amd. Keb