LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA

PASIEN PERSADENGAN DIAGNOSA
KEHAMILANEKTOPIK DI RUANG CEMPAKA RSUD NGUDI
WALUYO KABUPATEN BLITAR

OLEH :
AYU RAHMA WIDHIYA ANITA
NIM. 40219005

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : AYU RAHMA WIDHIYA ANITA

NIM : 40219005
PRODI : PENDIDIKAN PROFESI NERS

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING LAHAN

(CI)

(..................................................) (................................................)
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Persalinan normal adalah proses di mana bayi, plasenta dan selaput
ketubankeluar dari uterus ibu pada usia kehamilan cukup bulan ( setelah 37 minggu )
tanpadisertai adanya penyulit ( APN,2008 ).
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat,
2008).Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Menurut WHO persalinan normal adalah : persalinan yang dimulai secara
spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses
persalinan.
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM REPRODUKSI WANITA
Alat atau organ wanita terdiri atas alat / organ eksternal dan internal, sebagai
besar terletak dalam organ panggul. Organ eksternal(sampai vagina) berfungsi sebagai
kopulasi, sedangkan internal berfungsi untuk ovalusi, fertilisasi ovum, transportasi
blastocyst, implamasi, pertumbuhan fetus, kelahiran.

1. Anatomi organ eksterna wanita (Genetalia Eksterna)

Vulva tampal dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari
mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium
urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina.
a. Mons Veneris
Daerah yang menggunung di atas simfisis, yang akan ditumbuhi rambut
kemaluan (pubis) apabila wanita berangkat dewasa. Rambut ini membentuk
sudut lengkung (pada wanita) sedang pria membentuk sudut runcing ke atas.
 b. Labia Mayora
Berada pada kanan dan kiri, berbentuk lonjong, yang pada wanita
menjelang dewasa di tumbuhi rambut lanjutan dari mons veneris.bertemunya
labia mayora membentuk komisura posterior.
c. Labia Minora
Bagian dalam dari bibir besar yang berwarna merah jambu. Merupakan
suatu lipatan kanan dan kiri bertemu diatas preputium klitoridis dan dibawah
klitoris. Bagian belakang kedua lipatan setelah mengelilingi
orifisium v4g1n4 bersatu disebut faurchet (hanya nampak pada wanita yang
belum pernah melahirkan).
d. Klitoris
Identik dengan p3n1s pria, kira-kira sebesar kacang hijau sampai cabe
rawit dan ditutupi frenulum klitorodis. Glans klitoris berisi jaringan yang
dapat berereksi, sifatnya amat sensitive karena banyak memiliki serabut saraf.
e. Vestibulum
Merupakan rongga yang sebelah lateral dibatasi oleh kedua labia minora,
anterior oleh klitoris dan dorsal oleh faurchet. Pada vestibulum juga bermuara
uretra dan 2 buah kelenjar skene dan 2 buah kelenjar bartholin, yang mana
kelenjar ini akan mengeluarkan sekret pada waktu koitus. Introitus v4g1n4
juga terdapat disini.
f. Hymen
Merupakan selaput yang menutupi introitus v4g1n4, biasanya berlubang
membentuk semilunaris, anularis, tapisan, septata, atau fimbria. Bila tidak
berlubang disebut atresia himenalis atau hymen imperforata. Hymen akan
robek pada koitus apalagi setelah bersalin (hymen ini disebut karunkulae
mirtiformis). Lubang-lubang pada hymen berfungsi untuk tempat keluarnya
sekret dan darah haid.
g. Perineum
Terletak diantara vulva dan anus, panjang sekitar 4 cm.
h. Vulva
Bagian dari alat kandungan yang berbentuk lonjong, berukuran panjang
mulai dari klitoris, kanan kiri diatas labia minora, sampai ke belakang di batasi
perineum.
2. Anatomi organ reproduksi interna wanita (Genetalia Interna) Terdiri dari :
Uterus adalah suatu organ muscular berbentuk seperti buah pir, dilapisi
peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatasi,
retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi
dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri
dari corpos, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri.

a. Vagina (liang kemaluan)

Adalah liang atau saluran yang menghubungkan vulva dan rahim, terletak
diantara kandung kencing dan rectum. Dinding depan v4g1n4 panjangnya 7-9
cm dan dinding belakang 9-11 cm. dinding v4g1n4 berlipat-lipat yang
berjalan sirkuler dan disebut rugae, sedangkan ditengahnya ada bagian yang
lebih keras disebut kolumna rugarum.
Dinding v4g1n4 terdiri dari 3 lapisan yaitu : lapisan mukosa yang
merupakan kulit, lapisan otot dan lapisan jaringan ikat. Berbatasan dengan
serviks membentuk ruangan lengkung, antara lain forniks lateral kanan kiri,
forniks anterior dan posterior. Bagian dari serviks yang menonjol ke dalam
v4g1n4 disebut portio.
Suplai darah v4g1n4 diperoleh dari arteria uterina, arteria
vesikalis inferior, arteria hemoroidalis mediana san arteria pudendus interna.
Fungsi penting v4g1n4 adalah :
- Saluran keluar untuk mengalirkan darah haid dan sekret lain dari rahim
- Alat untuk bersenggama
- Jalan lahir pada waktu bersalin
Anatomi Fisiologi Organ Reproduksi Wanita
b. Serviks
Bagian yang menghubungkan antara v4g1n4 dan uterus, serviks memiliki
beberapa bagian yaitu :
- Pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan portio.
- Pars supravaginalisservisis uteri adalah bagian serviks yang terdapat
diatas vagina.
 Saluran yang terdapat di serviks dikenal kanalis servikalis berbentuk saluran
dengan panjang 2.5 cm. pintu saluran serviks sebelah dalam disebut dengan
ostium uteri internum dan bagian luar disebut dengan ostrium uteri ekstenum.
c. Uterus
Uterus berbentuk seperti buah alpukat , sebesar telur ayam yang berongga,
dindingnya terdiri dari otot polos. Uterus berukuran panjang 7 – 7,5 cm, lebar
5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. secara fisiologis uterus dalam
keadaan anteversiofleksi (serviks kedepan dan memebentuk sudut
dengan v4g1n4, demikian juga korpus uteri kedepan dan membentuk sudut
dengan serviks uteri). Uterus terdiri dari:
 Endometrium, terdiri dari epitel kubik, kelenjar – kelenjar dan jaringan
dengan banyak pembuluh darah. Endomeptrium melapisi seluruh cavum uteri
dan mempunyai arti penting dalam siklus haid wanita.
 Miometrium yang terdiri dari otot polos
 Perimetrium.
Lapisan otot polos sebelah dalam berbentuk sirkuler, bagian tengah
berbentuk obliq dan bagian luar berbentuk longitudinal, seluruh lapisan ini
sangat penting dalam persalinan karena setelah plasenta lahir bagian ini
berkontraksi untuk menjepit pembuluh darah.
d. Tuba Falopii
Pangkal tuba falopii terletak di fundus uteri, terdiri dari:
 Pars interstisialis yang terletak di pangkal tuba.
 Pars ismika merupakan baguan yang agak melebar, sebagai tempat konsepsi.
 Infudibulum, bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan
mempunyai fimbria yang berfungsi menangkap telur yang sudah matang
untuk dibawa ke dalam tuba.
Otot dinding tuba bagian luar berbentuk longitudinal dan bagian dalam berbentuk
sirkuler. Dalam saluran tuba terdapat selaput yang berlipat – lipat dengan sel
yangbersekresi dan bersilia yang berfungsi untuk menyalurkan telur hasil
konsepsi kedalam kavum uteri.
e. Ovarium
Setiap wanita memiliki dua ovarium dengan ukuran sebesar ibu jari tangan
dengan panjang kira – kira 4 cm, tebal 1,5 cm. Pinggir atasnya berhubungan dengan
mesovarium tempat banyak pembuluh darah dan serabut saraf. Ovarium terdiri dari
bagian luar (korteks) dan bagian dalam (medulla).
Pada korteks terdapat folikel-folikel primordial kira-kira 100.000 setiap bulan
satu folikel akan matang dan keluar, kadang keluar 2 sekaligus secara bersamaan,
 folikel primer ini akan menjadi folikel de graaf. Pada medulla terdapat pembuluh
darah, urat saraf, dan pembuluh lympha. Fungsi ovarium adalah:
 Mengeluarkan hormon estrogen dan progesterone.
 Mengeluarkan telur setiap bulan.
f. Persyarafan Saluran Genetalia
Pleksus hipogastrika superior adalah komponen utama dari sistem syaraf
otonom yang mensyarafi organ genetalia interna. Syaraf pudenda berawal dari
pleksus sakral lalu berjalan bersama arteri dan vena pudenda melalui saluran
pudenda untuk menyuplai serabut motorik dan sensorik serta otot dan kulit
perineum.
g. Aliran Limfatik
Vulva dan 1/3 distal v4g1n4 disuplai serangkain saluran limfatik anatomotik
yang bersatu untuk mengalir terutama menuju kelenjar getah beninginguinal
superficial. Aliran limfatik dari 2/3 atas v4g1n4 dan uterus terutama mengarah ke
kelenjar getah bening obturatorius, iliaka eksterna ,dan hipogastrik. Aliran limfatik
ovarium mengikuti pembuluh ovarium menuju getah bening para aorta.
Fisiologi Alat Reproduksi Wanita
Berdasarkan fungsinya (Fisiologinya), alat reproduksi wanita mempunyai tiga fungsi
yaitu, Fungsi seksual, fungsi hormonal, fungsi reproduksi yang dijelaskan sebagai
berikut:
a. Fungsi Seksual:
1. Alat yang berperan adalah vulva dan v4g1n4.
2. Kelenjar pada vulva yang dapat mengeluarkan cairan, berguna sebagai pelumas
pada saat senggama
3. Selain itu vulva dan v4g1n4 juga berfungsi sebagai jalan lahir.
b. Fungsi Hormonal
1. Yang disebut fungsi hormonal ialah peran indung telur dan rahim di dalam
mempertahankan cirri kewanitaan dan pengaturan haid.
2. Perubahan – perubahan fisik dan psikis yang terjadi sepanjang kehidupan wanita
erat hubungan nya dengan fungsi indung telur yang menghasilkan hormon – hormon
Wanita yaitu estrogen dan progesterone.

c. Fungsi Reproduksi
1. Tugas reproduksi dilakukan oleh indung telur, saluran telur, dan rahim.
2. Sel telur yang setiap bulannya dikeluar oleh kantong telur pada masa subur
akan masuk ke dalam saluran telur untuk kemudian bertemu dan
menyatu dengan sel benih pria (sprematozoa) membentuk organism baru
 yang disebut zygote, pada saat iniliah ditentukan jenis kelamin janin dan sifat
– sifat genetiknya.
3. Selanjutnya zygote akan terus berjalan sepanjang saluran telur dan masuk
kedalam rahim.
4. Biasanya pada bagian atas rahim zygote akan menanamkan diri dan
berkembang menjadi mudigah.
5. Mudigah selanjutnya tumbuh dan berkembang sebagai janin yang kemudian
akan lahir pada umur kehamilan cukup bulan. Masa subur pada siklus haid
28 hari, terjadi sekitar hari ke empat belas dari hari pertama haid.
Hormon Pada Fungsi Reproduksi Wanita
a. FSH (Folicle Stimulating Hormon)
Berfungsi untuk merangsang pertumbuhan folikel pada masa subur.
b. LH (Luteinizing Hormon)
Berfungsi untuk meningkatkan produksi progesterone pada letua.
c. Prolaktin
Berfungsi untuk meningkatkan perkembangan payudara dan sekresi air susu.
d. Estrogen
Berfungsi untuk merangsang perkembangan organ kelamin wanita dan
sifat kelamin sekunder, contoh: pertumbuhan payudar, suara lebih lembut, dll.
e. Progesteron
Berfungsi untuk mempersiapkan rahim untuk menerima telur yang
sudah dibuahi.
f. Estradiol
Berfungsi untuk mengontrol dan mengatur perubahan tubuh wanita
pada waktu puber, pertumbuhan rahim, v4g1n4 dan bagian kelamin bagian
luar.
C. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB DIMULAINYA PERSALINAN
1. Faktor hormonal
Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormone
estrogen dan progesterone. Dimana progesterone bekerja sebagai relaksasi otot
polos. Sehingga aliran darah berkurang dan hal ini menyebabkab atau merangsang
pengeluaran prostaglandin merangsang dilepasnya oksitosin. Hal ini juga
merangsang kontraksi uterus. Faktor struktur uterus atau rahim membesar dan
menekan, menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi
otot plasenta yang berakibat degenerasi.
2. Faktor syaraf
Karena pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul maka akan menekan
dan menggesek ganglion servikalis yang akan merangsang timbulnya kontraksi
 3. Faktor kekatan plasenta
Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatkan penurunan produk
hormone progrestero dan estrogen
4. Faktor nutrisi
Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan dikeluarkan
5. Faktor partus
Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan oksitosin,
amniotomo gagang laminaria.
D. ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti /
jelas. Terdapat :
1. Penurunan kadar progesterone :
Progesteron menimbulkan relaksasi otot – otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan keretanan otot rahim
Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen
di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga
timbul his
2. Teori oxytosin
Pada akhir kehamiln kadar oxytocsin bertambah. Oleh karena itu timbul
kotraksi otot–otot rahim
3. Keregangan otot-otot
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya tereng
oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya
Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang
otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
4. Pengaruh janin
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan
oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa
5. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas, disangka menjadi salah satu
sebab permulaan persalinan.
E. TANDA PERMULAAN PERSALINAN
1. Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP) terutama pada
primi para
2. Perut kelihatan lebih besar/melebar, fundus uteri menurun
3. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian bawah janin
4. False labair pain yaitu persaan sakit diperut dan pinggang karena adanya kontraksi
lemah dari uterus
 5. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lender, darah dari
vagina
F. TANDA DAN GEJALA INPARTU
1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi
makin pendek sehingga menimbulakan rasa sakit yang lebih hebat
2. Keluar lender dan darah lebih banyak
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan
G. FAKTOR ESENSIAL PERSALINAN
1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi
involunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus
2. Passageway
Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakin bagian tulang yang padat, dasar panggul,
vagina, dan introitus (lubang luar vagina) janin harus dapat menyesuaikan diri
dengan jalan lahir tersebut
3. Passanger
Cara penumpang (passangar) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir
merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu : ukuran kepala janin, presentasi
letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin
4. Psikologs respon
Penambilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ai akan perlukan
5. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi
tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih
hilang, member rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi
posisi berdiri berjalan, dudk dan jongkok
H. KALA DALAM PERSALINAN
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10m). proses ini
berlangsung antara 18-24 jam, dibagi 2 fase yaitu :
a. Fase laten : berlangsung sealama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lamatsampai mencapai ukuran diameter 3cm
b. Fase aktif dibagi 3 fase yaitu :
1) Fase akselerasi : dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi
4cm
 2) Fase dilatasi maksimal : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu
2 jam pembukaan sangat cepet dari 4cm dari 9cm
3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali , dalam waktu 2
kjam pembukaan dari 9cm enjadi lengkap
2. Kala II
Pada kala II menjadi kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali,
karena biasanya dalam hal ini janin sudahruang panggul, maka pada his
dirasakan tekanan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan.
3. Kala III
Setelas bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundud uteri agak diatas pusat.
Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi unuk melepas plasenta dari
dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir
dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran
4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahirsampai 2 jam pertama post partum. Lah perdarahan
Keduannya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata – rata
perdarahan normal adalah 250cc. perdarahan persalinan yang lebih daru 500cc
adalah perdarahan normal
I. MEKANISME PERSALINAN NORMAL
1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap (engaged) pada pintu panggul
2. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul.
Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion,
tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta
otot0otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding
panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu
didekatakan kearah dada janin
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada dinding pada bidang setinggu spina
iskiadika. Setiap kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah
lengkung pubis, dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul
5. Ektensi
 Saat kepala hanin mencapai perineum, kepala akan defleksi kea rah
anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah
simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga
mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi
luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan
kepala
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu
dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis
pubis.
J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian kala I
a. Fase laten
1) Integritas ego : senang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan
b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik
3) Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus
4) Seksualitas
a) Membrane makin tidak pecah
b) Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin oada 0 (primgravidum) atau
dari -± 2cm (multigravida)
c) Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda, kecoklatan atau
terdiri dari plak lender
b. Fase aktif
1) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukkan bukti kelelahan
2) Integritas ego
a) dapat lebih serius dan terdenyut pada proses persalinan
b) ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan atau
melakukan relaksasi
3) Nyeri/kenyamanan : kontraksi sedang tia 3,5-5 menut berakhir 30-40
menit
4) Keamanan
a) Irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi vertex
 b) Denyut jantun janin (DJJ) bervariasi dan perubhahan periodik
umumnya tramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal,
gerakan janin
5) Seksulaitas :
a) Dilatasi serviks dari kira=kira 4 sampai 8cm (1,5cm/jam
b) Perdarahan dalam jumlah sedang
c) Janin turun ±1-2 dibawah tulang iskial
c. Fase transisi
1) sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmhg diatas nilai normal klien nadi
meningkat
2) integritas ego :
a) perilaku peka
b) mungkin mengalami kesulitan mempertahanakan control
c) memerlukan pengingat tentang peenapaan
d) mungkin amnestik dapat menyatakan “saya tidak tahan”
3) eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal (janin
pada posisi posterior)
4) makanan/cairan : terjadi mual muntah
5) nyeri / ketidak nyamanan
a) kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik
b) ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sacral
c) dapat menjadi sangat gelisah
d) menggeliat – geliat karena nyeri / ketakutan
e) tremor kaki dapat terjadi
6) keamanan
a) DJJ terdengar tepat diatas simhisis pubis
b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus terganggu)
atau delesarasi awal
7) seksualitas
a) dilatasi serviks dari 8-10 cm
b) penurunan janin +2 - +5 cm
c) tampilan darah dalam jumlah berlebih
2. pengkajian kala II
a. Aktivitas / istirahat
1) laporan kelelahan
2) melaporkan ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi
3) letargi
4) lingkaran hitam dibawah mata
 b. sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
c. integritas ego
1) respon emosional dapat di rentang dan persaan fear/irritation/realief
2) dapat merasa kehilanagan control atau sebaliknya seperti saat ini klien
terlihat menejan secara aktif
d. eliminasi
1) keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai
dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
2) dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
3) distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan selama upaya
mendorong
e. nyeri / ketidaknyamanan :
1) dapat merintih atau meringis sealam kontraksi
2) amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
3) melaporkan rasa terbakar / meragsang dari perineum
4) kaki gemeter selama upaya mendorong
5) kontraksi uterus kuat,, terjadi 1.5-2 menit masing-masing dan berakhir 60
– 90 detik
6) dapat melawan kontraksi, khususnya bial ia tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak
f. pernapasan : frekuensi pernafasan meningkat
g. keamanan
1) diaphoresis sering terjadi
2) bradikardi janin (tampak saat deleserasi awal pada pemantauan elektrik)
dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala)
h. seksualitas
1) serviks dilantai penuh (10cm) dan penonjolan 100%
2) peningkatan perdarahan pervagina
3) penonjolan rectum atau perineal dengan turunya janin
4) membrane dapat rupture bila masih utuh
5) peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
3. peningkatan kala III
a. aktivitas / isirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
b. sikulasi
1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali normal
dengan cepat
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesic dan anestesi
3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung
 c. Makan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc
d. Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengalih tremor kaki / menggigil
e. Keamanan
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau
laserasi
2) Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada
f. Seksualitas
1) darah berlawan kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah melahirkan bayi
2) tali pusat memanjang pada muara vagina
4. peningkatan kala IV
a. aktivitas / istirahat : dapat tampak berenergi atau kelelahan / keletihan,
mengantuk
b. sirkulasi
1) nadi biasanya lambat (50-70dpm), karena hipersensitivitas vagal
2) tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesic / anestesi, atau meningkat pada respons terhadap pemberian
oksitoksin atau hipertensi karena kelahiran (HKK)
3) edem bila ada, mungkin dependen (missal, ditemukan pada ekstermitas
bawah), atau dapat meluputi ekstermitas atas dan wajah, mungkin umun
(tanda-tanda HKK)
4) kehilangan darah selam persalinan dan kelahiran sampai 400-500 mi untuk
kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. integritas ego
1) reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah ( tidak minat, kecewa)
2) dapat mengkspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan control : dapat mengekspresikan rasa takut
mengenai kondidi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal
d. eliminasi
1) hemoroid sering ada dan menonjol
2) kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter urinarius
terpasang
3) dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urinarius, dan atau cairan I.V diberikan selama persalinan dan kelahiran
e. makanan / cairan : dapat mengeluh haus, lapar atau mual
f. neurosensori
1) sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun pada adanya anesthesia
spinal atau analgesic kaudal atau epidural
 2) hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya atau menetapnya
hipertesi, khususnya pada dibetika, remaja, atau klien primupara)
g. nyeri / ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber : missal, nyeri trauma jaringan / perbaikan episiotomy, kandung kemih
penuh.
Diagnosa keperawatan
1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Resiko tinggi cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan
c. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
suplai darah
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
b. Kekuranagan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukkan,
perdarahan
3. Kala III
a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
intake, muntah diaphoresis
b. Resiko tinggi cidera pada ibu berhubungan dengan kesulitan dalam
pelepasa plasenta
4. Kala IV
a. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan /
kegagalan miometri dari mekanisme homeostatic
Intervensi
1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
 Tujuan : nyeri dapat berkurang
 Kriteria hasil :
1. Mengidentifikasi / menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri
atau ketidaknyamanan
2. Melaporkan nyeri berkurang
3. Tampak rileks atau tenang diantara kontraksi
 Intervensi :
1) Kaji derajat melalui isyarat verbal dan nonverbal. Kaji implikasi
pribadi dan budaya dari nyeri
 Rasional : sikap terhadap nyeri dan reaksi terhadap nyeri adalah
individual dan berdasarkan pada pengalaman masa lalu, latar
belakang budaya, dan konsep diri
2) Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi
Rasional : sentuhan dapat bertindak sebagai distraksi,memberikan
dukungan untuk teang, dan dorong, serta dapat membantu
mempertahankan control / penurunan nyeri
3) Pantau frekuensi, durasi dan intensitas uterus
Rasional : mendeteksi kemajuan dan mengamati respons uterus
abnormal
4) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas
simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok
saraf
Rasional : mempertahan kandung kemih bebas distensi, yang
dapat meningkatkan ketidaknyamanan, mengakibatkan
kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan
memperlama persalinan. Analgesia epidural atau paraservikal
dapat mempengaruhi sensasi penuh
5) Berikan informasi tentang ketersediaan analgea, respon / efek
samping biasanya (klien dan janin) dan durasi efek analgetik pada
lampu atau sitiuasi penyerta
Rasional : memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan
tentang cara pengontrolan nyeri.
b. Resiko cidera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan
 Tujuan : diharapkan resiko cidera janin tidak terjadi
 Kriteria hasil :
1. Djj dalam batas normal
2. Tidak ada perubahan periodic yang berbahaya
 Intervensi
1) Lakukan pemeriksaan Leopold, maneuver untuk menentukan
posisi janin dan presentasi
Rasional : abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu, dan
posterior juga memerlukan intervensi kusus untuk mencegah
persalinan yang lama
2) Pantau DJJ baik secara manual atau elektronik, perhatiam variasi
DJJ
 Rasional : DJJ harus rentang 120 – 169 dpm dengan variasi rata-
rat, percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan
janin, dan kontraksi uterus
3) Catat kemajuan persalinan
Rasional : persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan
fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stress berat,
infeksi, dan hemoragik karena atino/rupture uteri, menempatkan
janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cidera
4) Inspeksi perineum ibu
Rasional : penyakit hubungan kalamin dapat didapatkan oleh
janin selama proses melahirkan, karenya kelahiran sesari dapat
diindikasikan, khususnya klien dengan virus herpes simpleks
tipe II
5) Posisikan pasien miring kiri
Rasional : meningkatkan perfusi palsenta : mencegah sindrom
hipotensi terlentang
c. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
perubahan suplai darah
 Tujuan : resiko tinggi kerusakan gas pada janin tidak terjadi
 Kriteria hasil :
1. Menunjukkan DJJ dan variabilitas denyut per denyut dalam batas
normal
2. Bebas dri efek-efek merugikan
 Intervensi
1) Kaji adanya faktor maternal / kondisi yang menurunkan
uteroplasenta
Rasional : situasi resiko tinggi yang negative mempengaruhi
sirkulasi kemungkinan dimanifestasikan pada deselerasi akhir dan
hiposia janin
2) Pantau DJJ setiap 15-30 menit
Rasional : takikardia atau bradikardia janin adalah indikasi dari
kemungkinan penurunan yang mungkin memerlukan intervensi
3) Periksa DJJ segera bila ketuban pecah dan periksa 5 menit
kemudian
Rasional ; mendeteksi distress janin karena prolaps tali pusat
4) Anjurkan klien tirah baring bila bagian tirah baring tidak masuk
Rasional : menurunkan resiko prolaps tali pusat
5) Perhatiakn dan catat warna, jumlh amnion saat ketuban pecah
 Rasional : pada presentasi vertex, hipoksia yang lama
mengakibatkan cairan amniotik warna mekonium karena vagal,
yang merilekskan sfinter anal janin
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
 Tujuan : nyeri akut tidak terjadi
 Kriteria hasil :
1. mungkapkan penurunan nyeri
2. menggunkan tehnik relaksasi untuk mengontrol nyeri
 Intervensi
1) Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
Rasional : mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan intervensi
yang tepat
2) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
Rasional : memberikan informasi / dokumentasi legal tentang
kemajuan kontinyu ; membantu mengidentifikasi pola kontraksi
abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera
3) Berikan informasi dan dukungan berhubungan dengan kemajuan
persalinan
Rasional : pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan
informasi tentang perkiraan kelahiran ; menguatkan bahwa upaya-
upaya yang dilakukan itu berarti dan “akhirnya sudah terlihat”
4) Anjurkan klien untuk upaya menelan
Rasional : anestetik dapat menggunakan kemampuan klien untuk
merasakan sensasi berkenaan dengam intraksi, mengakibatkan
mengejan tidak efektif
5) Pantau penonjolan parinel dan metal, pembukaan muara vagina
Rasional : pemutaran anal kea rah luar dan penonjolan parineal
terjadi saat vertex janin turun, menandakan kebutuhan untuk
persiapan kelahiran
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukkan,
perdarahan
 Tujuan :
 Kriteria hasil :
1. Klien bebas dari tanda dehidrasi dan rasa haus
2. Haluaran urine adekuat, membrane mukosa lembab
 Intervensi
1) Ukur masukan dan haluran
 Rasional : adanya dehidrasi, haluran urin menurun, peningkatan
berat jenis, sdan turgor kulit dan produksi mucus turun.
2) Pantau suhu klien
Rasional : peningkatan suhu dan nadi menandakan dehidrasi atau
kadang-kadang infeksi
3) Kaji DJJ dan data dasar ; perhatikan perubahan periodic dan
variabiitis
Rasional : DJJ dapat meningkat karena dehidrasi dan kehilangan
cairan. Asidosis maternal yang lama dapat mengakibatkan asidosis
dan hipoksia jaringan
4) Berikan cairan peroral atau parentral
Rasional : menggantiakn kehilangan cairan. Larutkan ringer laktat
diberikan secara intravena membantu memperbaiki atau mencegah
ketidakseimbangan elektrolit
5) Lepaskan pakaian yang berlebih, lindungi dari menggigil
Rasional : menyejukan tubuh melalui evaporasi ; dapat menurunkan
kehilangan diaforetik. Tremor otot yang dihubungkan dengan
menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara
umum
3. Kala III
a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kuranya
intake, muntah diaphoresis
 Tujuan : mempertahankan volume cairan
 Kriteria hasil :
1. Klien menunjukkan TD, nadi dalam batas normal
2. Bibir lembab, tidak kering
 Intervensi
1) Pantau tanda-tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih atau syok
Rasional : hemoragik dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih
besar dari 500ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi,
penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsang, dan penurunan
kesadaran
2) Monitor TVV
Rasional : efek samping oksitosin yang sering yerjadi adalah
hipertensi
3) Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta
Rasional : miometrium berkontraksi terhadap rangsangan taktil
lembut, karennya menurunkan lokia dan menunjukkan bekuan darah
 4) Cata waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
Rasional : pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran.
Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih
banyak waktu dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah
hilang
5) Kaloborasi pemberian cairan parental
Rasional : kehilangan caran berlebihan, penggantian secara pariental
membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ
vital
b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologi setelah
melahirkan
 Tujuan : meningkatkan rasa nyaman
 Kriteria hasil : mengungkapkan penatalaksanaan / reduksi nyeri
 Intervensi
1) Bantu dengan penanggunaan tehnik relaksasi selama perbaikan
pembedahan
Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatikan langsung
dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi
2) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan
Rasional : mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan
edema, dan memberikan kenyamanan dan anestesi lokal
3) Ganti pakaian dan linen yang basah
Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat dan kebersihan
4) Beri selimut penghangat
Rasional : tremor / menggigil pada pasca melahirkan mungkin
karena hilangnya tekana tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinan dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan plasenta
5) Bantu dalam perbaikan episiotomi
Rasional : penyumbungan tipe-tipe mudahkan penyembuhan
4. Kala IV
a. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan /
kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik
 Tujuan : mencegah atau mengontrol perdarahan
 Kriteria hasil :
1. Menunjukkan tanda-tanda vital stabil dalam batas normal
2. Mendemonstrasikan kontraksi uterus yang kuat pada umbilicus.,
aliran lokhial sedang dan tidak ada bekuan
  Intervensi
1) Tempatkan klien pada posisi rekumben
Rasional : mengoptimalkan aliran darah serebral, dan memudahkan
pemantauan fundus dan aliran vagina
2) Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit dan catat temuan
Rasional : aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostatis dengan
maekan pembuluh darah endometrial
3) Dengan perlahan masase fundus bila lunak (menonjol)
Rasioanal : masase fundus merangsang kontraksi uterus dan
mengontrol perdarahan
4) Kaji kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis
Rasional : kandung kemih penuh mengubah posisi fundus dan
mengganggu kontraktilitas uterus
5) Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhial setiap 15 menit
Rasional : membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi
pada vagina dan serviks, yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan
dan merah terang
b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanisme / edema jaringan
kelelahan fisik dan psikologis
 Tujuan : meningkatkan kenyamanan
 Kriteria hasil :
1. Mengucapkan reduksi rasa ketidaknyamanan/nyeri
2. Menunjukkan potur dan ekspresi wajah rileks
 Intervensi
1) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan
Rasional : membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang
memperberat ketidaknyamanan
2) Beri informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pasca partum
3) Inspeksi perbaikan episiotomy atau laserasi
Rasional : trauma dan edema meningkat derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis
jahitan
4) Kaji adanya tremor kaki atau tubuh atau gemetar yang tidak
terkontrol
Rasional : tremor pasca melahirkan mungkin disebabkan
karena bebas dari tekanan pada nervus pelvis secara tib-tiba
 atau mungkin berhubungan dengan transfuse janin ke ibu yang
terjadi dengan pemisahan plasenta
5) Ajarkan penggunaan teknik pernafasan/relaksasi
Rasional : meningkatkan rasa control dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenan dengan afterpain
(kontraksi) dan masase fundus.
DAFTAR PUSTAKA
APN,2008.Asuhan Persalinan Normal dan Inisiasi Menyusu Dini.Jakarta: JNPK-KR.

Ganong, W. F. 2008. Fisiologi Kedokteran edisi ke-20. Terjemahan: H. M. D

Widjajakusumah. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.
Glasier, A., & Gebbie, A. Keluarga Berencana & Kesehatan Reproduksi (Edisi 4). Cet.
Pertama. Jakarta : EGC. 2006
Hani, Ummi. dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan Fisiologis. Jakarta:
Salemba Medika
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Defisini Dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI