BULAN :

TAHUN : 2019

KABUPATEN :

LAPORAN BULANAN

JUMLAH JUMLAH BAYI YANG MENDAPATKAN

SASARAN PELAYANAN SDIDTK STATUS GIZI

BAYI (0 - 11 BAYI ( 0-11) BULAN MENDAPATKAN

N PUSKES KURUS/SANGAT KURUS PENDEK/STUNTING MOTORIK KASAR
BULAN) PELAYANAN SDIDTK 4 KALI SETAHUN
O. MAS
∑ Caku ∑ Cak
∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
∑ ∑ Cakup Caku Abso pan Cak Abso upan Caku
Cakup Absolu Abso Abso Abso Abso Abso Abso
Absolu Absolu Cakup an % pan Caku lut % upan lut % pan
an% L t (L lut lut lut lut Cak lut lut
t ( L) t ( P) an % (L+P) %L pan ( L + (L+P %L upan ( L + (L+P %L
+ P) ( L) ( P) ( L) ( P) ( L) ( P)
L P (L+P) P % P P) ) % P P) )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 WARU 149 125 274 149 100 125 100 274 100

Mengetahui Tempat, ............................20........

Kepala Seksi .................. Pelaksana Program Kesehatan Anak(DDTK)

Nama Nama
NIP. NIP.
 FORMAT LAPORAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG AN

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

GANGGUAN PERKEMBANGAN

MOTORIK KASAR MOTORIK KHALUS

∑ Caku ∑
∑ ∑ Caku
Abso pan Caku Absol
Absol Absol pan
Caku lut %
ut
pan%
ut Caku ut %
pan ( L + (L+P
( L)
L
( P) pan
(L+
(L+P)
% P P) ) % P P)
27 28 29 30 31 32 33 34 35

Catatan :
untuk item lain-lain
agar dituliskan
 FORMAT LAPORAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN KOTA

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU

BICARA/BAHASA SOSIALISASI/KEMANDIRIAN AUTISME GPPH

∑ ∑ ∑ ∑
∑ ∑ Caku ∑ ∑ Caku ∑ ∑ Caku ∑ ∑ Caku
Caku Absol Caku Absol Caku Absol Caku Absol
Absol Absol pan Absol Absol pan Absol Absol pan Absol Absol pan
pan% Caku ut pan% Caku ut pan% Caku ut pan% Caku ut
ut ut % ut ut % ut ut % ut ut %
L (L+ L (L+ L (L+ L (L+
( L) ( P) pan (L+P) ( L) ( P) pan (L+P) ( L) ( P) pan (L+P) ( L) ( P) pan (L+P)
% P P) % P P) % P P) % P P)
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
OTA

ANGGUAN PERILAKU

LAIN-LAIN

∑
∑ ∑ Caku
Caku Absol
Absol Absol pan
pan% Caku ut
ut ut %
L (L+
( L) ( P) pan (L+P)
% P P)
60 61 62 63 64 65
 TINDAK LANJUT
GANGGUAN PENDENGARAN GANGGUAN PENGLIHATAN
STIMULASI DIRUJUK LAIN-L
∑
∑ ∑ ∑ ∑
∑ ∑ Caku ∑ ∑ Caku ∑ ∑ Caku ∑ ∑ Caku Ab
Caku Absol Caku Absol Caku Absol Caku Absol
Absol Absol pan Absol Absol pan Absol Absol pan Absol Absol pan sol
pan% Caku ut pan% Caku ut pan% Caku ut pan% Caku ut
ut ut % ut ut % ut ut % ut ut % ut
L (L+ L (L+ L (L+ L (L+
( L) ( P) pan (L+P) ( L) ( P) pan (L+P) ( L) ( P) pan (L+P) ( L) ( P) pan (L+P)
% P P) % P P) % P P) % P P) ( L)
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
 KETERANGAN

LAIN-LAIN
∑
∑ Ca
Ca Ca Ab
Ab kup
kup sol
sol kup an
an ut
ut an %
% % (L (L+
L +
( P) P P)
91 92 93 P)
94 95 96
BULAN
TAHUN
KABUPATEN

LAPORAN BULANAN

SASARAN
STATUS GIZI

ANAK BALITA DAN ANAK BALITA (12 - 23 BULAN)

PRA SEKOLAH (12 MENDAPATKAN PELAYANAN KURUS/SANGAT KURUS PENDEK/STUNTING MOTORIK KASAR
- 23 BULAN) SDIDTK 4 KALI SETAHUN
PUSKESMA
NO.
S
∑ Caku ∑ Caku ∑ Caku ∑
∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Caku Abso pan Caku Abso pan Caku Abso pan Caku Abso
Abso Abso Abso Abso Abso Abso Abso Abso
pan lut % pan lut % pan lut % pan lut
lut lut lut lut lut lut lut lut
%L (L+ (L+P %L (L+ (L+P %L (L+ (L+P %L (L+
( L) ( P) Caku ( L) ( P) Caku ( L) ( P) Caku ( L) ( P) Caku
pan P) ) pan P) ) pan P) ) pan P)
L P (L + P %P %P %P %P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 WARU 133 116 249 133 100 116 100 249 100 9 6.77 4 3.45 13 5.22 11 8.27 6 5.17 17 6.83 - - - - 0

Mengetahui Tempat, ............................20........ Catatan :

Kepala Seksi .................. Pelaksana Program Kesehatan Anak(DDTK) Catatan :

untuk item lain-lain
agar dituliskan
Nama Nama
NIP. NIP.
 FORMAT LAPORAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN KOTA

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

GANGGUAN PERKEMBANGAN
GANGGUAN PERKEMBANGAN

KASAR MOTORIK KHALUS

Caku ∑ Caku
∑ ∑
pan Caku Abso pan
Abso Abso
% pan lut %
lut lut
(L+P %L (L+ (L+P
( L) ( P) Caku
) pan P) )
%P
29 30 31 32 33 34 35

0 - - - - 0 0
 FORMAT LAPORAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN KOTA

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

GGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PERILAKU
GANGGUAN PERILAKU
GANGGUAN PENDEN
BICARA/BAHASA SOSIALISASI/KEMANDIRIAN AUTISME GPPH LAIN-LAIN

∑ Caku ∑ Caku ∑ ∑ ∑ Cak ∑ ∑ ∑ Cak ∑ ∑ ∑ Cak

∑ ∑ ∑ ∑ Cak Cak Cak ∑ ∑
Caku Abso pan Caku Abso pan Abs Abs Abs upa Abs Abs Abs upa Abs Abs Abs upa Caku
Abso Abso Abso Abso upa upa upa Abso Abso
pan lut % pan lut % olut olut Cak olut n % olut olut Cak olut n % olut olut Cak olut n % pan
lut lut lut lut n% n% n% lut lut
%L (L+ (L+P %L (L+ (L+P upa ( L (L+ upa ( L (L+ ( L (L+ %L
( L) ( P) Caku ( L) ( P) Caku L L L upa ( L) ( P)
pan P) ) pan P) ) ( L) ( P) n % + P) P) ( L) ( P) n % + P) P) ( L) ( P) n % + P) P)
%P %P P P P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

- - - - 0 0 - - - - 0 0 - - - - 0 0 - - - - 0 0 - - - - 0 0 - - -
GGUAN PENDENGARAN

∑ Caku
Abso pan
lut %
Caku ( L + (L+P
pan P) )
%P
69 70 71

- 0 0
 TINDAK LANJUT KETERANGAN
TINDAK LANJUT
GANGGUAN PENGLIHATAN
STIMULASI DIRUJUK LAIN-LAIN

∑ Caku ∑ Caku ∑ Caku ∑ Caku

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Caku Abso pan Caku Abso pan Caku Abso pan Caku Abso pan
Abso Abso Abso Abso Abso Abso Abso Abso
pan lut % pan lut % pan lut % pan lut %
lut lut lut lut lut lut lut lut
%L Caku ( L + (L+P %L Caku ( L + (L+P %L Caku ( L + (L+P %L ( L + (L+P
( L) ( P) ( L) ( P) ( L) ( P) ( L) ( P) Caku
pan P) ) pan P) ) pan P) ) pan P) )
%P %P %P %P
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

- - - - 0 0 - - - - 2 0.8 - - - - 0 0 - - - - 0 0
BULAN
TAHUN
KABUPATEN

LAPORAN BULANAN

SASARAN
STATUS GIZI

ANAK BALITA DAN PRA

ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH (24 - 72 BULAN)
SEKOLAH (24 - 72 KURUS/SANGAT KURUS
MENDAPATKAN PELAYANAN SDIDTK 2 KALI SETAHUN
NO. PUSKESMAS BULAN)

∑ ∑ ∑ ∑
∑ Absolut Cakupan ∑ Absolut Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut Absolut
( L) % ( L ) ( P) % (L+P) %L
Cakupan ( L + P) ( L) ( P) Cakupan ( L + P)
L P (L + P) %P %P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 WARU 477 466 943 477 100 466 100 943 100 - - - - 67

Tempat, ............................20........
Mengetahui

Kepala Seksi .................. Pelaksana Program Kesehatan Anak(DDTK)

Nama Nama
NIP. NIP.
 STATUS GIZI

KURUS PENDEK/STUNTING

∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut
% (L+P) %L % (L+P)
( L) ( P) Cakupan ( L + P)
%P
17 18 19 20 21 22 23

7.10498 - - - - 13 1.37858

Catatan :
untuk item lain-lain
agar dituliskan
 FORMAT

GANGGUAN PERKEMBANGAN
GANGGUAN PERKEMBANGAN

MOTORIK KASAR MOTORIK KHALUS BICARA/BAHASA

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
%L % (L+P) %L % (L+P) %L
( L) ( P) Cakupan ( L + P) ( L) ( P) Cakupan ( L + P) ( L) ( P) Cakupan ( L + P)
%P %P %P
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

- - - - 2 0.21209 - - - - 1 0.10604 - - - - 1
 FORMAT LAPORAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN KOTA

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

GANGGUAN P
GANGGUAN PERILAKU

SA SOSIALISASI/KEMANDIRIAN AUTISME GPPH

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
% (L+P) %L % (L+P) %L % (L+P) %L
( L) ( P) Cakupan ( L + P) ( L) ( P) Cakupan ( L + P) ( L) ( P) Cakupan
%P %P %P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

0.10604 - - - - 1 0.10604 - - - - 1 0.10604 - - - -

 GANGGUAN PERILAKU

GANGGUAN PENDENGARAN GANGGUAN PENGLIHATAN

GPPH LAIN-LAIN

∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
% (L+P) %L % (L+P) %L % (L+P) %L
( L + P) ( L) ( P) Cakupan ( L + P) ( L) ( P) Cakupan ( L + P) ( L) ( P)
%P %P
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

0 0 - - - - 0 0 - - - - 0 0 - - -
 TINDAK LANJUT
TINDAK LANJUT
ANGGUAN PENGLIHATAN
STIMULASI DIRUJUK LAIN-LAIN

∑ ∑
∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ Caku
Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Abso Abso
Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut pan Caku
% (L+P) %L % (L+P) %L % (L+P) lut lut
Cakupan ( L + P) ( L) ( P) Cakupan ( L + P) ( L) ( P) Cakupan ( L + P) ( L)
%L
( P) pan
%P %P %P %P
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

- 0 0 - - - - 5 0.53022 - - - - 1 0.10604 - - - -
 KETERANGAN

LAIN-LAIN

∑ Caku
Abso pan
lut %
(L+ (L+P
P) )
94 95 96

0 0