PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No. 179 Tlp. (0262) 233155 Garut

PENILAIAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

A. IDENTITAS PEGAWAI YANG DINILAI

1. Nama dan Gelar : SAEPUDIN
2. Status PNS : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
3. NIP : 196708271988031003
4. Nomor Seri Karpeg : E 556429
5. Pangkat / golongan ruang : Penata Muda/III.a
6. TMT : 01 OKTOBER 2010
7. Jabatan Fungsional : -
8. NUPTK : 0159745649200623
9. NRG : -
10. Mata Pelajaran yang diampu : -
11. Periode penilaian : 02 JANUARI 2014 S.D 31 DESEMBER 2014
B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 KADUNGORA
2. NSS / NPSN : 201.02.11.26.001/20209303
3. Status : TER-AKREDITASI A
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : MANDALAWANGI NOMOR 40
b. Desa / Kelurahan : TALAGASARI
c. Kecamatan : KADUNGORA
d. Kabupaten / Kota : GARUT
e. Provinsi : JAWA BARAT
f. Kode Pos : 44153
g. Telepon : 0262-455258
h. Faks : -
i. e-mail : Smpn1_kadungora@yahoo.com
j. Website : www.smpn1kadungora_grt.sch_id.net
C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tanggal Pengamatan : JUNI 2014
b. Rentang Pemantauan : 06 JANUARI 2014
2. Petugas Penilai
a. Nama dan Gelar : AGUS MALAYSOPYAN, S.Sos.
b. Status PNS : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
c. NIP : 196308121986031021
d. Pangkat/Golongan ruang/ TMT : Penata Tk.I/III.d/01 APRIL 2011
e. Jabatan Fungsional : -
f. NUPTK : 1144741643200083
g. Mata Pelajaran yang diampu : -

Catatan :
SD : Kover Kertas HVS warna biru
SMP : Kover Kertas HVS warna kuning
SMA : Kover Kertas HVS warna hijau
SMK : Kover Kertas HVS warna merah
 IDENTITAS GURU DAN PENILAI
A. IDENTITAS GURU YANG DINILAI
1. Nama dan Gelar : SAEPUDIN
2. Status PNS / Guru : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
3. NIP : 196708271988031003
4. Nomor Seri Karpeg : E 556429
5. Pangkat / golongan ruang : Penata Muda/III.a
6. TMT : 01 OKTOBER 2010
7. Jabatan Fungsional : -
8. NUPTK : 0159745649200623
9. NRG : -
10. Mata Pelajaran yang diampu : -
11. Periode penilaian : 02 JANUARI 2014 S.D 31 DESEMB

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMP NEGERI 1 KADUNGORA
2. NSS / NISN : 201.02.11.26.001/20209303
3. Status : TER-AKREDITASI A
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : MANDALAWANGI NOMOR 40
b. Desa / Kelurahan : TALAGASARI
c. Kecamatan : KADUNGORA
d. Kabupaten / Kota : GARUT
e. Provinsi : JAWA BARAT
f. Kode Pos : 44153
g. Telepon : 0262-455258
h. Faks : -
i. e-mail : Smpn1_kadungora@yahoo.com
j. Website : www.smpn1kadungora_grt.sch_id.net

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tanggal Pengamatan
b. Rentang Pemantauan
2. Petugas Penilai
a. Nama dan Gelar
b. Status PNS
c. NIP
d. Pangkat/Golongan ruang/ TMT
e. Jabatan Fungsional
f. NUPTK
g. Mata Pelajaran yang diampu
: JUNI 2014
: 06 JANUARI 2014
: AGUS MALAYSOPYAN, S.Sos.
: PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
: 196308121986031021
: Penata Tk.I/III.d/01 APRIL 2011
: -
: 1144741643200083
: -
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama AGUS MALAYSOPYAN, S.Sos. 1 Nama SAEPUDIN
2 NIP 196308121986031021 2 NIP 196708271988031003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/III.d/01 APRIL 2011 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/III.a
4 Jabatan Kasubbag TU 4 Jabatan Pengadministrasi Data Kesiswaan
5 Unit Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Garut 5 Unit Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TARGET
AK
1. Kegiatan Tugas dan Jabatan KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menerima dan mengumpulkan biodata siswa sesuai dengan

1 prosedur dan ketentuan yang berlaku agar mendapatkan Dok 100 12 BL -
penyelesaian lebih lanjut
Mengelompokkan biodata siswa sesuai dengan prosedur dan
2 ketentuan yang berlaku untuk mendapatkan penyelesaian lebih Dok 100 12 BL -
lanjut
Mencatat dan mendata siswa peserta didik sesuai dengan
dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku gar tertibnya
3
administrasi Keg 100 12 BL -

Mengolah dan menyajikan data kesiswaan sesuai dengan

4 prosedur dan ketentuan yang berlaku agar memudahkan dalam Lap 100 12 BL -
pencarian dan penyelesaiannya
Membuat laporan pelaksanaan kegiatan secara berkala sesuai
5 dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku sebagai bahan Lap 100 12 BL -
penyusun program berikutnya
Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan oleh
6 atasan baik lisan maupun tertulis Keg 100 12 BL -

2. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Tugas Tambahan
2 Tugas Tambahan
3 Kreativitas
4 Kreativitas

Garut, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AGUS MALAYSOPYAN, S.Sos. SAEPUDIN

196308121986031021 196708271988031003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu