ESSAY

PEMBERDAYAAN DALAM PRAKTEK KEBIDANAN

PADA KLIEN DENGAN GEMELLI POSISI VERTEX BREECH

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Akhir Mata Kuliah

Ilmu dan Seni Asuhan Kebidanan
Dosen Pengajar:
Dwi Izzati, S. Keb., Bd. M. Sc

Disusun Oleh :
Dian Hosiana Pangaribuan (011911223008)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN ALIH JENIS
2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ......................................................................................................................................... 2

PENDAHULUAN................................................................................................................................. 3
PEMBAHASAN ................................................................................................................................... 3
KESIMPULAN ..................................................................................................................................... 9
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................................... 11

2
PENDAHULUAN

Seorang ibu G2P1A0 umur 27 tahun gameli UK 35 minggu datang ke PMB bersama
keluarganya. Hasil pemeriksaan bidan KU baik, TTV normal, TFU 40 cm, his 4’10’45’’,
pembukaan 9 cm, DJJ kedua janin baik. Hasil pemeriksaan USG sebelumnya tafsiran berat
janin 1 adalah 2.550gr dan berat janin 2 adalah 2.350gr, dengan posisi vertex-breech (kepala-
bokong). Bidan ragu apakah harus merujuk atau tidak karena pembukaan hampir lengkap,
namun karena posisi janin vertex-breech bidan menyarankan SC, namun ibu tidak mau dirujuk
karena takut.

Persalinan merupakan salah satu titik balik terbesar dalam kehidupan wanita karena ia
membawa kehidupan baru ke dunia. Salah satu tindak medikalisasi terbesar saat ini adalah
sectio sesarea, namun peningkatan SC tidak diiringi dengan penurunan angka kematian ibu
(Walsh, 2007). Kehamilan kembar (gemelli) sudah sejak lama dianggap berisiko bagi ibu dan
janin dibandingkan dengan kehamilan tunggal (Dodd, Crowther, Haslam, & Robinson, 2010;
Rissanen, Jernman, Gissler, Nupponen, & Nuutila, 2019). Karena hal ini masih banyak
mengganggap bahwa SC merupakan tindakan terbaik untuk kehamilan kembar. Tugas ini
akan membahas bagaimana persalinan dengan kehamilan gemelli dalam perseptif ibu dan
bidan untuk meningkat outcome ibu dan bayi. Hal-hal yang akan dibahas adalah risiko gemelli
pada ibu dan janin, penatalaksanaan dan pengoptimalan outcome pada persalinan gameli,
kewenangan bidan dalam persalinan gemelli, serta keahlian bidan dalam menangani
persalinan yang tidak biasa. Akhir dari tugas ini akan menyimpulkan bagaimana bidan
melakukan empowerment kepada ibu dan dirinya sendiri sehingga ibu dan bidan mampu untuk
menghadapi persalinan gemelli ini.

PEMBAHASAN

Kehamilan gemelli adalah suatu kehamilan dimana terdapat lebih dari satu janin dalam rongga
uterus (Liu, 2011). Persalinan hamil kembar umumnya dikondisikan sesuai jenis presentasi
janin yaitu: janin pertama dan kedua presentasi kepala (35%), janin pertama presentasi kepala
janin kedua bukan kepala(40%), dan janin pertama bukan kepala (20%) (Bibbo & Robinson,

3
2015; Fadlun & Feryanto, 2013). Jika kita membahas dalam aspek medis, kehamilan gemelli
memiliki risiko komplikasi sebesar 15.3% sedangkan kehamilan tunggal sebesar 6,8%
(Santana et al., 2018). Pada kehamilan gemelli terjadi peregangan uterus berlebih sehingga
menyebabkan ketuban pecah dini (salah satu penyebab partus prematurus), inersia uteri,
persalinan lama, meningkatkan kejadian perdarahan postpartum, indikasi SC akibat
malpresentasi dan tali pusat menumbung, mempercepat keadaan inkompetensi serviks, serta
prematuritas (Oxorn & R, 2010; Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, 2016).
Selain itu ibu dapat juga mengalami pre-eklamsia, plasenta previa, dan diabetes gestasional,
namun yang paling ditakuti adalah prematuritas (Rissanen et al., 2019). Kejadian prematuritas
pada kehamilan gemelli lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Kejadian prematuritas untuk
kehamilan dibawah 37 mingu pada gemelli adalah 58.8% sedangkan pada kehamilan tunggal
10,4%, dan untuk kehamilan dibawah 32 minggu pada gemelli 11.4% sedangkan kehamilan
tunggal 1.6% (Bibbo & Robinson, 2015).

Terdapat 3 potensial outcome pada persalinan gemelli yaitu persalinan pervaginam pada
kedua bayi (yang paling diharapkan), sectio sesarea pada kedua bayi, persalinan pervaginam
pada bayi A diikuti SC pada bayi B/kombinasi pervaginam–SC (paling dihindari) (Melka,
Miller, & Fox, 2017). Jika janin pertama presentasi kepala dan janin kedua bukan kepala,
masih ada perdebatan apakah persalinan pervaginam dianggap aman (Dagenais, Lewis-
Mikhael, Grabovac, Mukerji, & McDonald, 2017; Melka et al., 2017).

Untuk kasus ini dimana janin pertama presentasi kepala - janin kedua presentasi bokong,
Melka et al., (2017) mengatakan proses persalinan sama seperti pada persalinan presentasi
kepala dan bokong pada umumnya. Namun salah satu hal yang ditakuti pada presentasi
kepala-bukan kepala adalah tidak dapat lahirnya janin kedua dalam 30 menit karena dapat
mengakibatkan hipoksia dan asfiksia, dan akhirnya dilakukan SC untuk janin kedua (Bibbo
& Robinson, 2015). Karena hal ini lah masih banyak yang menganggap presentasi kepala-
bukan kepala tidak aman dilakukan persalinan pervaginam. Sebenarnya kejadian persalinan
kombinasi pervaginam-SC hanya 0,5% dari total kasus SC pada gemelli (Melka et al., 2017).
Beberapa penelitian juga mengatakan bahwa tidak ada hubungan antara interval waktu

4
persalinan bayi pertama dan kedua jika dilakukan monitoring janin secara teratur (Bibbo &
Robinson, 2015).

Dalam penelitian Lindroos et al. (2018) menemukan bahwa sebanyak 78.0% bayi kedua lahir
secara spontan untuk presentasi kepala maupun presentasi bokong, 13.7% dilakukan bantuan,
dan 1.7% dilakukan esktrasi bokong Rata-rata interval kelahiran janin pertama dan kedua
adalah 19 menit. Sebanyak 41.2% bayi kedua lahir dibawah 15 menit, 27.1% dalam 16–30
min, 13.3% dalam 31–45 menit, 7% dalam 46–60 menit, dan 11.4% setelah 60 menit. Bayi
kedua yang lahir diatas 30 menit lebih banyak ketimbang yang lahir dibawah 30 menit, namun
tidak ada perbedaan outcome yang siginifikan pada bayi yang lahir diatas dan dibawah 30
menit.

Di Amerika Serikat sebanyak 75% persalinan pada kehamilan gemelli adalah dengan SC.
Alasannya karena malpresentasi pada janin pertama maupun janin kedua, prematuritas,
penyakit pernyerta kehamilan, dan keinginan pasien, padahal beberapa literatur terbaru
menunjukkan bahwa persalinan pervaginam dapat dilakukan tanpa mengurangi morbiditas ibu
dan bayi (Melka et al., 2017). Ini menunjukkan bahwa masih banyaknya salah persepsi bahwa
SC adalah jalan terbaik untuk persalinan gemelli. Sebenarnya tidak ada perbedaan yang
signifikan pada morbidtas maternal dan neonatal dalam persalinan pervaginam maupun sectio
sesarea, bahkan tidak ada keuntungan jika dilakukan SC pada kehamilan gemelli (Hogle,
Hutton, McBrien, Barrett, & Hannah, 2003). Hal ini diperkuat dengan analisis Cocharnes
systematic review oleh Dagenais et al. (2017), mereka mengatakan dalam penanganan
persalinan gemelii preterm ekstrim presentasi kepala-non kepala, mereka menemukan tidak
ada perbedaan signifikan pada kematian janin dan cedera kepala janin pada persalinan
pervaginam maupun sectio sesarea.

Bibbo and Robinson (2015) mengatakan bahwa SC pada persalinan kehamilan gemelli
dilaksanakan hanya untuk indikasi obstetrik saja, bukan karena malpresentasi janin kedua.
Indikasi selektif untuk dilakukan SC hanya untuk bayi kembar siam dan kembar
monoamniotic karena risiko morbiditas dan mortalitas terhadap janin terlalu tinggi untuk
dilahirkan pervaginam (Bibbo & Robinson, 2015; Hogle et al., 2003). Monoamniotic dapat
5
menyebabkan sindrom transfusi kembar-ke-kembar (Twin-to-twin transfusion
syndrome/TTTS) . Namun kejadian monoamniotic hanya berkisar 1% dari semua kejadian
kehamilan gemelli (Hogle et al., 2003).

Ibu gemelli dengan janin pertama presentasi kepala, persalinan pervaginam merupakan
pilihan pertama. Kebanyakan penanganan persalinan gemelli sama dengan persalinan
kehamilan tunggal. Kejadian persalinan kombinasi pervaginam-sectio sesarea dapat dihindari
jika penolong berpengalaman dalam menolong presentasi bukan kepala, bahkan dapat
menurunkan angka kejadian menjadi dibawah 1% (Melka et al., 2017). Selain itu hal ini juga
ditentukan oleh pelatihan yang pernah didapat dan SOP di tempat praktek berada (Dagenais
et al., 2017).

Mengutip Evans (1997) dalam Walsh & Downe (2010) prinsip keberhasilan persalinan
pervaginam pada gemelli adalah:
1. Ibu itu sendiri harus sangat yakin bahwa ia mampu bersalin dengan normal, namun ibu
juga telah dipersiapkan jika ada intervensi tertentu.
2. Bidan harus benar-benar mengetahui fisiologi persalinan, menyiapkan dengan baik dan
menunggu proses persalinan dengan sabar. Jika proses persalinan mulai berubah atau ada
tanda-tanda patologis, bidan harus mengetahui dengan segera dan dapat memberikan
asuhan yang sesuai.
3. Akan sangat membantu jika bidan bekerja sama dengan profesi lainnya (bidan lainnya,
dokter obgyn, dokter anak) untuk menyusun rencana sesuai keinginan ibu. Sangat penting
untuk semua pihak agar sabar dalam memantau dan menunggu proses persalinan, jika
dibutuhkan intervensi tetaplah bekerja dengan tenang, serta membangun hubungan dan
saling menghormati satu sama lain dalam membantu proses persalinan ibu
4. Bayi kembar dapat lahir dalam posisi bokong. Yang terpenting dalam kesuksesan
persalinan ini adalah mengoptimalkan gravitasi untuk mensejajarkan janin kedua dengan
sumbuh pelvic, tidak panik saat proses persalinan melambat pada proses pengeluaran janin
kedua, dan mempertimbangkan perlakuan apa saja yang sesuai kepada setiap ibu dan bayi.

6
Pada Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan, mengatakan bahwa bidan
hanya boleh menolong persalinan normal. Namun di Indonesia persalinan pada kehamilan
gemelli digolongkan pada persalinan dengan risiko tinggi sehingga harus di lahirkan di rumah
sakit walaupun boleh ditolong oleh bidan (KSPR – Kartu Skor Poedji Rochyati). Sangat
berbeda dengan beberapa negara luar yang menganggap bahwa gemelli sebenarnya
merupakan kehamilan normal namun tidak biasa (Walsh & Downe, 2010). Bidan di Indonesia
diatur oleh SOP yang berlaku, banyak bidan yang susah mengoptimalkan kenormalan seorang
ibu karena alasan takut. Walaupun sudah banyak bidan di Indonesia mengikuti pelatihan
persalinan “patologis”, namun pada prakteknya mereka jarang melakukan sehingga kurang
memiliki pengalaman untuk menangani hal-hal “patologis” tersebut, salah satunya adalah
persalinan pada kehamilan gemelli.

Hal ini seharusnya menjadi tantangan bukan penghambat bagi seorang bidan untuk
memberdayakan seorang ibu. Padahal di Keputusan Menteri Kesehatan Nomor:
396/MENKES/SK/III/2007 telah menulis filosofi kebidanan yang saat ini hampir dilupakan,
beberapanya adalah yakin bahwa hamil dan persalinan merupakan proses alamiah bukan
penyakit, yakin bahwa setiap perempuan adalah pribadi yang unik mempunyai hak,
kebutuhan, keinginan masing-masing, serta memberdayakan perempuan dalam membuat
keputusan. Bidan seharusnya mulai berubah dari yang selama ini selalu memikirkan
kemungkinan keabnormalan menuju berpikir positif bahwa ibu dan bayi sebenarnya minim
risiko, jika ada sesuatu yang tidak biasa bagaimana caranya agar hal itu tetap normal bagi
mereka (Walsh & Downe, 2010).

Seorang bidan seharusnya menghormarti dan percaya akan kemampuan seorang wanita dalam
persalinannya (ICM, 2014). Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 396/MENKES/
SK/III/2007 telah memberitahu bagaimana asuhan kebidanan yang sesungguhnya yaitu adalah
asuhan yang berfokus pada pencegahan, promosi kesehatan yang holistik, diberikan dengan
cara yang kreatif dan fleksibel, suportif, peduli; bimbingan, monitor dan pendidikan berpusat
pada perempuan; asuhan berkesinambungan, sesuai keinginan perempuan dan tidak otoriter,
serta menghormati perempuan. Dalam memberikan asuhan dan membuat lingkungan yang
nyaman dibutuhkan rasa saling percaya, saling terbuka, jujur, memposisikan dirinya (bidan)
7
sebagai ibu, dan menghormati ibu dengan menganggap ibu setara dengan dirinya (bidan)
sesuai kondisi tertentu dalam proses empowerment (Matthews, Anne Scott, Gallagher, &
Corbally, 2006).

Bidan harus meliat background ibu yaitu aspek sosial-demografi, faktor psikologis, faktor-
faktor yang berhubungan persalinan dan role dari suport sosialnya, karena hal-hal ini yang
membantu untuk meningkatkan sense of coherence saat persalinan. Sense of coherence yang
kuat dapat meningkatkan kepuasaan karena telah merasa mendapatkan support, dapat
meningkatkan kesejahteraan pskikologi dan mental ibu, dapat meningkatkan rasa pengalaman
yang indah saat bersalin, dan ibu dapat mudah memiliki koping stress yang baik (Shorey &
Ng, 2019). Sangat penting bagi ibu untuk merasakan bahwa dirinya diberdayakan oleh bidan
agar ibu dapat menggunakan kekuatan mereka yang sebenarnya untuk berhadapan dengan
situasi baru dan tak terduga (Hermansson & Mårtensson, 2011)

Bidan harus dapat mengkaji kebutuhan asuhan kebidanan apa saja yang diperlukan pada kasus
risiko tinggi (yang mana gemelli dianggap kehamilan risiko tinggi di Indonesia) serta
menangani keadaan kegawatdaruratan yang memerlukan tindakan kolaborasi (Furmawati,
2011). Karena itu bidan perlu untuk menghubungi dokter spesialis obgyn, dokter anak, sesama
bidan dan rumah sakit terdekat untuk saling meminta pendapat dan mencegah hal-hal yang
tidak diinginkan. Dengan berbagai pendapat, hal itu dapat membantu bidan dalam
memberdayakan ibu untuk mengambil keputusannya sendiri melalui komunikasi dan edukasi
konseling/KIE (Menteri Kemenkes RI, 2007).

Salah satu hal yang terpenting adalah bidan harus menyadari bahwa dirinya mampu dan
sebenarnya mempunyai posisi yang kuat dengan keterampilannya. Hal ini dibutuhkan oleh
bidan dalam proses empowerment untuk menggunakan dan menguasai skill dan pengetahuan
profesinya (Matthews et al., 2006). Kesadaran akan salutogenesis dan sense of coherence pada
bidan dan ibu sendiri sangat perlu ditanamkan dari awal dalam melakukan asuhan kebidanan
(Shorey & Ng, 2019). Mengutip Labonte (1989) dalam Hermansson & Mårtensson (2011),
sangat penting bagi bidan untuk memiliki kesadaran diri dan dapat memberdayakan dirinya
sendiri. Dalam setiap kasus seharusnya bidan memiliki padangan yang berdasarkan
8
salutogenesis, yaitu lebih mendiskusikan hal apa yang mungkin dari pada hal yang tidak
mungkin (Walsh & Downe, 2010). Bidan yang memiliki sikap positif akan menghasilkan
outcome yang baik pula pada ibu, selain itu dengan sikap selalu positif bidan juga dapat
bertindak dengan baik dan cekatan jika ada situasi yang berubah secara mendadak
(Hermansson & Mårtensson, 2011).

Di negara maju dan negara berkembang terjadi over medikalisasi pada kehamilan dan
persalinan normal dengan menggunakan intervensi tanpa memiliki evidance yang kuat.
Medikalisasi menggunakan pandangan pathogenesis dalam memberikan asuhan kepada ibu
(Shorey & Ng, 2019), disinilah bidan harus mengupayakan perubahan dengan menggunakan
pandangan salutogenesis yaitu dengan memberdayakan dan memperkuat kemampuan ibu
dalam persalinannya. Hal ini pastinya akan susah kita laksanakan dengan peraturan di
Indonesia yang semakin lama membatasi wewenang bidan. Namun jika bidan dapat
menunjukkan bahwa salutogenesis memiliki dampak yang lebih baik pada ibu, lambat laun
pasti kita dapat menerapkan hal ini dinegara kita.

KESIMPULAN

Persalinan merupakan salah satu titik balik terbesar dalam kehidupan wanita karena ia
membawa kehidupan baru ke dunia. Salah satu tindak medikalisasi terbesar saat ini adalah
sectio sesarea, namun peningkatan SC tidak diiringi dengan penurunan AKI (Walsh, 2007).
Kehamilan kembar sudah sejak lama dianggap berisiko bagi ibu dan janin dibandingkan
dengan kehamilan tunggal (Dodd et al , 2019), karena hal ini masih banyak mengganggap
bahwa SC merupakan tindakan terbaik untuk kehamilan kembar.

Dalam aspek medis kehamilan gemelli dapat menyebabkan KPD, inersia uteri, persalinan
lama, perdarahan postpartum, malpresentasi dan tali pusat menumbung, mempercepat
keadaan inkompetensi serviks (Oxorn & R, 2010; Royal College of Obstetricians and
Gynaecologist, 2016), plasenta previa, diabetes gestasional, dan yang paling ditakuti adalah
prematuritas (Rissanen et al., 2019). Tiga potensial outcome pada persalinan gemelli yaitu
persalinan pervaginam pada kedua bayi, SC pada kedua bayi, dan kombinasi pervaginam–SC
9
(Melka, Miller, & Fox, 2017). Presentasi kepala-bukan kepala sering dianjurkan untuk SC
karena ditakutkan tidak dapat lahirnya janin kedua dalam 30 menit (Bibbo & Robinson, 2015),
padahal kejadian persalinan kombinasi pervaginam-SC hanya 0,5% dari total kasus SC
gemelli (Melka et al., 2017). Tidak ada perbedaan outcome yang siginifikan pada bayi yang
lahir diatas dan dibawah 30 menit (Lindroos et al, 2018). Tidak ada keuntungan jika dilakukan
SC pada kehamilan gemelli (Hogle et al, 2003). Indikasi selektif hanya untuk bayi kembar
siam dan kembar monoamniotic (Bibbo & Robinson, 2015; Hogle et al., 2003). Kejadian
persalinan kombinasi pervaginam-SC dapat dihindari jika penolong berpengalaman dalam
menolong presentasi bukan kepala (Melka et al., 2017) dan dipengaruhi oleh pelatihan yang
pernah didapat dan SOP di tempat praktek berada (Dagenais et al, 2017).

Di Indonesia persalinan pada kehamilan gemelli digolongkan pada persalinan patologis.

Sebenarnya banyak bidan yang mau men-challange hal-hal seperti ini, tapi mereka takut
karena peraturan dan SOP yang mengekang bidan. Terdapat over-medikilasasi tanpa evidence
yang kuat di Indonesia. Mereka berpandang pathogenesis, berupaya untuk “menyembuhkan”,
dimana negara lain mulai berpandangan salutogenesis, berupaya untuk “memperkuat” apa
yang telah ada. Bidan seharusnya berani dan menjadikan hal ini sebagai tantangan untuk
menunjukkan bahwa asuhan dengan pandangan salutogenesis lah yang menghasilkan outcome
terbaik. Tidak bisa disalahkan jika bidan di Indonesia selama ini memberikan asuhan dalam
pendeketan medis bukan pendekatan sosial, karena sistem dan ideologi yang telah tertanam
seperti itu.

Sebelum memberdayakan ibu, bidan juga harus memberdayakan dirinya sendiri. Bidan di
Indonesia mengalami krisis kepercayaan diri, salah satu alasannya karena terbentuknya
“kasta” yang menganggap bahwa bidan adalah bawahan dokter. Bidan harus percaya diri
bahwa ia mampu. Dengan dirinya yang memiliki aura positif, ia akan dapat memberdayakan
kliennya dan akhirnya menghasilkan outcome yang positif. Jika bidan memiliki kemampuan
dalam menolong presentasi bukan kepala, ia dapat menolong ibu dengan persalinan gemelli
sehingga bidan dapat memenuhi keinginan ibu untuk lahir normal dan meninggalkan kesan
persalinan yang indah.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Bibbo, C., & Robinson, J. N. (2015). Management of Twins: Vaginal or Cesarean Delivery?
Clinical Obstetrics and Gynecology, 58(2), 294–308.
https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000105

Dagenais, C., Lewis-Mikhael, A. M., Grabovac, M., Mukerji, A., & McDonald, S. D.
(2017). What is the safest mode of delivery for extremely preterm cephalic/non-cephalic
twin pairs? A systematic review and meta-analyses. BMC Pregnancy and Childbirth, 17(1),
1–12. https://doi.org/10.1186/s12884-017-1554-7

Dodd, J. M., Crowther, C. A., Haslam, R. R., & Robinson, J. S. (2010). Timing of birth for
women with a twin pregnancy at term: A randomised controlled trial. BMC Pregnancy and
Childbirth, 10, 1–6. https://doi.org/10.1186/1471-2393-10-68

Fadlun, & Feryanto. (2013). Asuhan Kebidanan Patologis. Salemba Medika.

Furmawati. (2011). Mutu Pelayanan Kebidanan. Trans Info Media.

Hermansson, E., & Mårtensson, L. (2011). Empowerment in the midwifery context-a

concept analysis. Midwifery, 27(6), 811–816. https://doi.org/10.1016/j.midw.2010.08.005

Hogle, K. L., Hutton, E. K., McBrien, K. A., Barrett, J. F. R., & Hannah, M. E. (2003).
Cesarean delivery for twins: A systematic review and meta-analysis. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, 188(1), 220–227. https://doi.org/10.1067/mob.2003.64

ICM. (2014). Philosophy and Model of Midwifery Care. Retrieved from

https://www.internationalmidwives.org/

Lindroos, L., Elfvin, A., Ladfors, L., & Wennerholm, U. B. (2018). The effect of twin-to-
twin delivery time intervals on neonatal outcome for second twins. BMC Pregnancy and
Childbirth, 18(1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12884-018-1668-6

Liu, D. T. Y. (2011). Manual Persalinan. EGC.

Matthews, A., Anne Scott, P., Gallagher, P., & Corbally, M. A. (2006). An exploratory
study of the conditions important in facilitating the empowerment of midwives. Midwifery,
22(2), 181–191. https://doi.org/10.1016/j.midw.2005.08.003

Melka, S., Miller, J., & Fox, N. S. (2017). Labor and Delivery of Twin Pregnancies.
Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 44(4), 645–654.
https://doi.org/10.1016/j.ogc.2017.08.004

Menteri Kemenkes RI. (2007). Standar Profesi Bidan. Retrieved from

http://www.pdpersi.co.id/peraturan/kepmenkes/kmk3692007.pdf

11
Oxorn, H., & R, W. (2010). Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan. C.V Andi
Offset.

Rissanen, A.-R. S., Jernman, R. M., Gissler, M., Nupponen, I., & Nuutila, M. E. (2019).
Maternal complications in twin pregnancies in Finland during 1987–2014: a retrospective
study. BMC Pregnancy and Childbirth, 19(1), 1–7. https://doi.org/10.1186/s12884-019-
2498-x

Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. (2016). Multiple pregnancy: having

more than one baby. 1–4. Retrieved from
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-
leaflets/pregnancy/pi-multiple-pregnancy.pdf

Santana, D. S., Silveira, C., Costa, M. L., Souza, R. T., Surita, F. G., Souza, J. P., … Vogel,
J. P. (2018). Perinatal outcomes in twin pregnancies complicated by maternal morbidity :
evidence from the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. 9, 1–11.

Shorey, S., & Ng, E. D. (2019). Application of the salutogenic theory in the perinatal period:
A systematic mixed studies review. International Journal of Nursing Studies, 101.
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2019.103398

Walsh, D. (2007). Evidence-based Care for Normal Labour and Birth. In Evidence-based
Care for Normal Labour and Birth. Routledge Taylor & Francis Group.

Walsh, D., & Downe, S. (2010). Essential Midwifery Practice: Intrapartum Care. Blackwell
Publishing Ltd.

12