KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

PENATAAN RUANG
Alamat : Jalan Brigjen H. Hasan Basry No. 38 Telp (0517) 41010 Barabai 71311

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

(SPPL)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Supranoto, ST
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Air
Alamat : Jl. Brigjen H. Hasan Basry No. 38
No. Telp : (0517) 41010
Instansi : Dinas PUPR Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Selaku penanggung jawab atas kegiatan :
Nama Proyek : Rehabilitasi DI Guha Timur Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Volume Pekerjaan : 45 ha
Tahun Anggaran : 2018
Biaya Konstruksi : Rp 301.647.000,- (Tiga Ratus Satu Juta Enam Ratus Empat Puluh
Tujuh Ribu Rupiah)
Sumber Dana : Dana Alokasi Khusus (DAK)

Dengan ini menyatakan bahwa proyek tersebut tidak termasuk dalam daftar negatif ADB dan
sesuai dengan rencana tata ruang wilayah serta tidak termasuk dalam kegiatan kriteria A dan
tidak termasuk daftar aktivitas yang harus melakukan UKL/UPL berdasarkan Permen PU
No.10/PRT/M/2008 dan tidak termasuk yang melakukan AMDAL. Oleh sebab itu kami akan
bertanggung jawab terhadap pengelolaan dan pemantauan lingkungan saat konstruksi proyek,
dengan kegiatan dan perkiraan dampak lingkungan yang akan terjadi berupa :

Sub Kegiatan Perkiraan Dampak

No Keterangan
Rehab/Peningkatan Lingkungan
1 Galian saluran Saluran Dirapikan / Diratakan
2 Pekerjaan Bangunan Sisa Material Langsung angkut
Terjun dan Gorong-
gorong
 Dengan rencana pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :
Sub Kegiatan
No Pengelolaan Pemantauan
Rehab/Peningkatan
1 Galian saluran Digunakan untuk timbunan Saat konstruksi
2 Pekerjaan Bangunan Digunakan masyarakat untuk Saat konstruksi
Terjun dan Gorong- Jalan / Tanggul
gorong

Selanjutnya dengan sungguh-sungguh akan melaksanakan seluruh pengelolaan dan

pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas dan bersedia diawasi oleh
instansi yang berwenang.

DITETAPKAN DI : Barabai
PADA TANGGAL : 12 November 2019

KEPALA BIDANG SUMBER DAYA AIR

SUPRANOTO, ST
NIP. 19740907 200604 2 023

Tanda bukti permintaan Tembusan Surat ke Dinas Lingkungan Hidup Provinsi/Kabupaten

Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH

Tanggal :

Penerima :