PEMILIK RUMAH SAKIT

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
1 R/ Peraturan Internal RSU Bina Kasih
2 R/ SOTK Yayasan Bina Kasih
TKRS 1
3 R/ SOTK RSU Bina Kasih
4 R/ SK. Penetapan Direktur RSU Bina Kasih

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
a. D/ RBA RSU Bina Kasih
1 b. D/ Persetujuan RBA RSU Bina Kasih oleh Yayasan Bina
TKRS 1.1 Kasih
2 D/ Penilaian Kinerja Ketua Yayasan Bina Kasih
3 D/ Penilaian Kinerja Direktur RSU Bina Kasih

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
1 D/ Visi, Misi RSU Bina Kasih
TKRS 1.2 a. D/ Rencana Strategis RSU Bina Kasih
2
b. D/ Rencana Kerja dan Anggaran RSU Bina Kasih

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
1 D/ Program PMKP RSU Bina Kasih
a. Laporan PMKP
1) D/ Laporan capaian indikator & analisa setiap 3
bulan
2) D/ Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap
TKRS 1.3 2
6 bulan
3) D/ Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian
b. D/ Tanda Terima Laporan PMKP
c. D/ Tanda Terima Laporan PMKP
3 D/ Tindak Lanjut dari Laporan PMKP
 Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
1 R/ SOTK RSU Bina Kasih
2 D/ Kualifikasi Direktur RSU Bina Kasih
a. D/ Daftar Peraturan dan Perundangan yang
3 dipergunakan RSU Bina Kasih
b. D/ Daftar Perizinan RSU Bina Kasih yang masih berlaku
a. D/ Notulen Rapat di RSU Bina Kasih yang pimpinan
rapatnya Direktur
4
b. D/ Disposisi surat
c. D/ Bukti kegiatan Direktur RSU Bina Kasih
TKRS 2
a. D/ Renstra dan Anggaran RSU Bina Kasih
b. D/ Notulen Rapat Penyusunan Renstra dan Anggaran
5
c. D/ Bukti Pengusulan Renstra dan Anggaran Yayasan
Bina Kasih
a. D/ Bukti pengawasan kepatuhan staf RSU Bina Kasih
6
b. D/ Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi
a. D/ Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah
7 atau badan eksternal lain.
b. D/ Tindak lanjut hasil pemeriksaan

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
R/ Persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
1
wewenang setiap kepala bidang di RSU Bina Kasih
2 D/ Kualifikasi kepala bidang di RSU Bina Kasih
D/ Bukti rapat antar para kepala bidang sesuai regulasi RSU
3
Bina Kasih
TKRS 3 D/ Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RSU
4 Bina Kasih yang dilaksanakan oleh para kepala bidang
(undangan, absensi, materi, notulen)
a. D/ Hasil pengisian lembar checklist
5 b. D/ Hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam
menjalankan regulasi
 Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
1 R/ Penetapan Jenis Pelayanan RSU Bina Kasih sesuai misi RS
R/ Penetapan Kualifikasi Kepala Unit Pelayanan dan Kepala
2
Departemen (koordinator)
a. D/ Bukti rapat kepala bidang dengan kepala unit
pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis
3 pelayanan
TKRS 3.1 b. D/ Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
masing-masing unit
a. D/ Notulen rapat (UMAN) dengan tokoh masyarakat
b. D/ Notulen rapat (UMAN) dengan pemangku
4
kepentingan
c. D/ Notulen rapat (UMAN) dengan fasyankes
5 D/ Bukti data dan informasi sudah dipublikasikan

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
1 R/ Regulasi pertemuan di setiap dan antar tingkat RS
R/ tentang komunikasi efektif di RSU Bina Kasih terdiri dari
:
a. Komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan
2 b. Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga
c. Komunikasi efektif antar PPA
d. Komunikasi efektif antar unit/instalasi/ departemen
pelayanan
TKRS 3.2 a. D/ Bukti rapat di setiap unit
3
b. D/ Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
a. D/ Bukti rapat pertemuan antar PPA/ antar komite
profesi
4
b. D/ Bukti rapat pertemuan antar unit/instalasi/
departemen
5 D/ Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi
D/ Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian
6
program dan capaian Renstra
 Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
a. R/ Regulasi tentang rekruitmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
1 b. R/ Program tentang rekruitmen
c. R/ Program tentang diklat dan pengembangan staf
d. R/ Program tentang kompensasi untuk retensi staf
D/ Bukti rapat perencanaan dan pelaksanaan rekruitmen,
2 retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga
TKRS 3.3
dihadiri kepala bidang/ divisi dan unit
D/ Bukti rapat perencanaan dan pelaksanaan rekruitmen,
3 retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga
dihadiri kepala bidang/ divisi dan unit
D/ Bukti hasil pelaksanaan program pengembangan dan
4 pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/ divisi dan
unit

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
a. R/ Pedoman PMKP, meliputi :
1) Penetapan Organisasi
2) Peran Direktur dan para pimpinan dalam
merencanakan dan mengembangkan program
PMKP
3) Peran Direktur dan para pimpinan dalam
pemilihan indikator mutu
4) Peran Direktur dan para pimpinan dalam memilih
TKRS 4 1
area prioritas perbaikan
5) Monitoring pelaksanaan program PMKP
6) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan
pemberian informasi ke staff
7) Alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu RS,
mulai dari unit hingga pemilik RS
8) Bantuan teknologi/ sistem informasi RS yang akan
diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
 mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.
b. R/ Program PMKP yang sudah disetujui oleh Yayasan
Bina Kasih
c. R/ Penetapan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
a. D/ Bukti rapat perencanaan, pengembangan dan
pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur,
2
komite PMKP dan seluruh kepala bidang.
b. D/ Bukti pelaksanaan program PMKP
a. D/ Bukti rapat pemilihan indikator mutu kunci tingkat
RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan, yang
dihadiri/ dipimpin Direktur dengan para kepala
bidang/ Ketua PMKP dan para kepala unit
3 b. D/ Bukti pelaksanaan rencana tingkat lanjut
c. D/ Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP
dan PIC pengumpul data
d. D/ Bukti sertifikas pelatihan untuk staf pelaksana
analisis/ validasi
a. D/ Bukti tentang SIMRS berbasis IT
b. D/ Bukti daftar peralatan SIMRS
c. D/ Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
4
bulanan mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun
elektronik

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
a. D/ Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
1 rencana tindak lanjut
b. D/ Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjut
c. D/ Bukti implementasi rencana tindak lanjut
TKRS 4.1
D/ Bukti laporan PMKP dari Direktur ke Yayasan Bina Kasih
2 tepat waktu (hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan
sekali, sentinel 1x24 jam, RCA dalam 45 hari)
a. D/ Bukti rapat penyampaian hasil program PMKP serta
3
RTL
 b. D/ Bukti penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
1 R/ Program peningkatan mutu prioritas
a. D/ Bukti rapat yang dipimpin Direktur dan dihadiri para
kepala bidang yang membahas tentang
1) penyusunan program prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas
2) monitoring pelaksanaan program prioritas/
monitoring capaian-capaian indikator prioritas
2
3) rencana perbaikan mutu
b. D/ Bukti penetapan indikator-indikator prioritas yang
meliputi area klinik, area manajemen
c. D/ Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari
TKRS 5
setiap indikator yang ditetapkan
d. D/ Bukti rencana perbaikan
a. D/ Bukti indikator mutu untuk riset klinik
b. D/ Bukti indikator mutu program pendidikan profesi
3
kesehatan
c. D/ Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
D/ Bukti hasil pengumpulan dan analissi data 6 indikator
4
SKP
D/ Bukti laporan analisis data PMKP serta dampak
5 perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya
yang telah dicapai

MANAJEMEN KONTRAK
Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
1 R/ Kontrak klinis dan kontrak manajemen
a. R/ Perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk
TKRS 6
2 mematuhi peraturan
b. R/ Kredensial/ rekredensial dan evaluasi kinerja profesi
 staf medis (Medical Staff by Laws)
D/ Kumpulan MOU untuk semua pelayanan/ kegiatan yang
3
diselenggarakan berdasarkan kontrak.
a. D/ Perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RSU Bina
4 Kasih
b. D/ Kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
a. D/ Daftar kontrak pelayanan klinis di RSU Bina Kasih
b. D/ Dokumen kontrak klinis
c. D/ Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/ divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait :
5 1) pemilihan vendor
2) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan
yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
3) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di
nomor 2
a. D/ Daftar kontrak manajemen di RSU Bina Kasih
b. D/ Dokumen kontrak manajemen
c. D/ Bukti dan rapat kegiatan yang melibatkan kepala
bidang manajemen dan kepala unit kerja terkait :
6 1) pemilihan vendor
2) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan
yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen
3) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di
nomor 2
a. D/ Adanya klausul pemutusan sepihak diajukan
minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya di dokumen
kontrak
7
b. D/ Daftar vendor calon pengganti
c. D/ Proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru (bila ada kejadian)

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
R/ Regulasi monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang
1
TKRS 6.1 dikontrakkan
2 a. R/ Penetapan indikator mutu pelayanan yang
 diselenggarakan berdasarkan kontrak
b. R/ Panduan sistem manajemen data yang di dalamnya
ada mekanisme pelaporan mutu
a. D/ Hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang
dikontrakkan
3 b. D/ Feedback hasil analisis ke unit pelayanan/ unit kerja
c. D/ Laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala
Bidang
D/ Tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh
4
Kepala Bidang

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
R/ Penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter
1
praktik mandiri dari luar RS
D/ Kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua
TKRS 6.2 2
dokter praktik mandiri dari/ di luar RS
D/ Hasil Evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh
3
semua dokter praktik mandiri

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
a. R/ Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat
1 b. R/ Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat yang
masih dalam uji coba (trial)
a. D/ Bukti penetapan tim penapisan teknologi bidang
kesehatan
2
b. D/ Bukti pemilihan teknologi medis dan obat yang
telah menggunakan data dan informasi poin a dan b
TKRS 7
D/ Bukti rekomendasi/ referensi dari staf klinis dan atau
3 pemerintah atau organisasi nasional dan internasional
telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat
4 D/ Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi
a. D/ Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan
5 yang berasal dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat
 b. D/ Bukti laporan insiden keselamatan pasien

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
R/ Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply
chain management) untuk pembelian/ pengadaan alat
1
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin.
a. D/ Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari
pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna
di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan
rusak
b. D/ Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya di dalam kontrak pembelian menyebutkan
RS berhak melakukan peninjauan sewaktu-waktu ke
seluruh area rantai distribusi
c. D/ Bukti vendor melampirkan dokumen sbb :
1) Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari
TKRS 7.1 2
Kemenkumham
2) SIUP
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi – Penyalur Alat
Kesehatan (PBF – PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan
prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat Izin Kerja Apoteker untuk
apoteker penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang
didistribusikan (dari prinsipal)
a. D/ Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
3 b. D/ Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi
4 D/ Bukti penelusuran/ investigasi rantai distribusi
 pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin dari 8 aspek seperti
pada nomor 2 poin c

ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
a. R/ SOTK RSU Bina Kasih
1 b. R/ SOTK masing-masing unit dan tata hubungan
dengan unit lain
a. R/ SOTK Komite Medis dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan para pimpinan
2
b. R/ SOTK Komite Keperawatan dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja
a. R/ Penetapan organisasi yang bertanggung jawab
terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien termasuk budaya keselamatan di RS
3 b. R/ Penetapan organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan hukum yang
TKRS 8 mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada
di RS
R/ Penetapan kepala bidang yang bertanggung jawab pada
4 proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
R/ Penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS
yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
5
profesi medis dan keperawatan di bawah komite masing-
masing
R/ Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
dilengkapi dengan uraian tugas melakukan pengawasan
6
mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
 Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
R/ Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit
1
pelayanan
D/ Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file
2 kepegawaian setiap kepala unit pelayanan dan koordinator
pelayanan
a. D/ Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
3 b. D/ Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja/ usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan
TKRS 9
a. D/ Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola
ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)
4
b. D/ Bukti rekruitmen tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola
ketenagaan
D/ Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan
5 meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orientasi
6 D/ Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
a. R/ Pedoman pelayanan di setiap unit pelayanan
1 b. R/ Program tentang rencana pengembangan
pelayanan di setiap unit pelayanan
R/ Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan
2
format usulan yang seragam
TKRS 10 R/ Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit
3
pelayanan
D/ Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain
4 tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokeran dan
peralatan lain
5 D/ Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi
 (bukti pengaduan tertulis/ bukti daftar pengaduan/
logbook pengaduan/ laporan kejadian dan lain-lain)
D/ Bukti kompensasi staf klinis sesuai regulasi pada file
6
pegawai
D/ Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit
7
(brosur/ leaflet)
a. D/ Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh
kepala unit pelayanan masing-masing
b. D/ Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
8 c. D/ Bukti pelaksanaan transfer/ pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima
transfer pasien
d. D/ Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/ staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
e. D/ Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar
PPA/ staf klinis

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
1 R/ Kriteria pemilihan indikator mutu unit
D/ Usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit
2
pelayanan
a. D/ Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap
TKRS 11
unit
3 b. D/ Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian
indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan
sentinel

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
D/ Bukti indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk
TKRS
1 melakukan evaluasi terhadap praktik profesional
11.1
berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di
 unit tersebut
D/ Bukti indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk
2 melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang
memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut
D/ Bukti tentang indikator mutu di unit yang dipergunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis
3
lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
R/ Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan
1
evaluasi pelaksanaan PPK
D/ Bukti rapat/ proses tentang pemilihan PPK, alur klinis
2
TKRS dan atau protokol
11.2 3 D/ Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis
a. D/ Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan
4 DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu)
b. D/ Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
a. R/ Pedoman Manajemen Etik RSU Bina Kasih
b. R/ Penetapan Komite Etik RSU Bina Kasih yang
1 dilengkapi uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi
c. R/ Penetapan Kode Etik Profesi dan Kode Etik Pegawai
D/ Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
TKRS 12 pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma
bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. Contoh :
a. Tidak ada tagihan RS yang tidak sesuai dengan asuhan
2
yang diberikan
b. Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
c. Tidak ada iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan tidak
 sehat
c. Tidak ada pasien yang diminta membeli obat terlebih
dahulu sebelum dilayani
a. D/ Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
3
b. D/ Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut
suku, agama, ras dan gender
a. D/ Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
pegawai
4 b. D/ Bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
pegawai

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
a. D/ Bukti pengungkapan kepemilikian RS antara lain di
1 kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet
b. D/ Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
TKRS
D/ Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
12.1 2
(general consent)
D/ Bukti tentang tagihan yang akurat, antara lain tidak ada
3
tagihan susulan setelah pasien pulang

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
1 R/ Regulasi sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
D/ Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
2
regulasi dengan melibatkan komite etik
TKRS
D/ Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
12.2 3
regulasi
D/ Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
4
klinis
 BUDAYA KESELAMATAN
Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
a. D/ Bukti pelaksanaan identifikasi
2 b. D/ Bukti pelaksanaan pendokumentasian
c. D/ Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
a. D/ Bukti pelaksanaan pelatihan
3 b. D/ Bukti bahan pustaka/ referensi dan laporan terkait
dengan budaya keselamatan
TKRS 13 D/ RSU Bina Kasih menyediakan sumber daya yang meliputi
:
a. Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
5 b. Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
c. Bukti tersedia anggaran dalam RBA untuk mendukung
budaya keselamatan

Tidak
STD EP Nama Dokumen Ada
Ada
R/ Regulasi sistem pelaporan budaya keselamatan rumah
1
sakit
3 D/ Bukti laporan dan investigasi
a. D/ Bukti pelaksanaan identifikasi
4 b. D/ Bukti pelaksanaan pendokumentasian
TKRS c. D/ Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
13.1 a. D/ Bukti hasil pengukuran/ indikator mutu budaya
keselamatan
5
b. Bukti evaluasi
c. Bukti perbaikan
D/ Bukti notulensi pertemuan Direktur/ Komite PMKP
6
dengan staf terkait