AKREDITASI SNARS

Berlaku mulai
1 Januari 2018
 PERUBAHAN NAMA BAB
1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas (APK)
 Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Pelayanan Pasien (PP)
 Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
3. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
4. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
 Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE), dimana beberapa standar dari
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) standar versi 2012 yang terkait
dengan komunikasi, dijadikan satu di Manajemen Komunikasi dan Edukasi ini.
5. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
 APA YANG BARU DALAM SNARS ED 1
• STANDAR PENGELOLAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
(PPRA)
• PELAYANAN GERIATRI
• INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN (UNTUK RS
YANG MENJADI WAHANA PENDIDIKAN )
 PENGELOMPOKAN BAB
1. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
2. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (High Alert
Medications)
4. SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.
5. SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
4. PROGRAM NASIONAL
4. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
5. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
6. Program Menurunan Angka Kesakitan TB
7. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
8. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
5. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN
 PENGELOMPOKAN POKJA
PENGELOMPOKAN MANAJEMEN
POKJA MANAJEMEN

NO NAMA POKJA JUMLAH ELEMEN

PENILAIAN
1 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 127
2 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 105
3 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 96
4 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 80
(PMKP)
5 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat 80
(PKPO)
PENGELOMPOKAN POKJA POKJA
PENGELOMPOKAN MANAJEMEN
MEDIS
NO NAMA POKJA JUMLAH ELEMEN
PENILAIAN
1 Asesmen Pasien (AP) 163
2 Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) 81
3 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 70
4 Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK) 99
5 Program Nasional (Prognas) 58
a. menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan
angka kesehatan ibu dan bayi,
b. menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS,
c. menurunkan angka kesakitan tuberkulosis,
d. Pengendalian resistensi antimikroba dan
e. pelayanan geriatri)
6 Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP) 21
 PENGELOMPOKAN POKJA KEPERAWATAN

NO NAMA POKJA JUMLAH ELEMEN

PENILAIAN
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 37
2 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 103
3 Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) 49
4 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 99
5 Manajemen Informasi dan Rekam Medis 77
(MIRM)
 ReDOWSKo
• R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , SPO, Program)
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, dll)
• O = Observasi di lokasi pelaksanaan regulasi dan dokumen
bukti oleh civitas Hospitalia
• W = Wawancara dengan pimpinan, pelaksana asuhan dan pasien
atau keluarga
• S = Simulasi pelaksanaan SPO
• Ko = Konfirmasi . Regulasi dikonfirmasi dengan DOWS dan
Dokumen dikonfirmasi dengan OWS
Contoh CONTOH ReDOWSKo

Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.

Elemen Penilaian PPI 4

1. Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (R)
2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W)
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya
terkait dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh
dari a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
PENILAIAN AKREDITASI
REGULASI
PENILAIAN DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
PEMBUKTIAN DOKUMENTASI
KEBIJAKAN PRA SURVEI
AKREDITASI
 KEBIJAKAN PRA SURVEI AKREDITASI
PERSYARATAN KELAYAKAN UMUM
1. Berlokasi di wilayah Indonesia
2. Rumah sakit umum maupun rumah sakit khusus untuk semua
kelas rumah sakit
3. Izin operasional rumah sakit masih berlaku
4. Direktur/Kepala rumah Sakit adalah tenaga medis (dokter atau
dokter gigi)
 LANJUTAN….
5. Rumah sakit mempunyai izin pengelolaan limbah bahan berbahaya dan
beracun yang masih berlaku atau kerjasama dengan pihak ketiga yang
mempunyai izin sebagai pengolah limbah bahan beracun dan berbahaya
yang masih berlaku dan atau izin sebagai transporter yang masih berlaku.
6. Semua staf pemberi asuhan di RS telah mempunyai STR dan SIP
7. RS melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam
meningkatkan mutu asuhan dan keselamatan pasien.
 TATA CARA PENGAJUAN SURVEI AKREDITASI
PERTAMA KALI DAN SURVEI ULANG

1. RS mengajukan permohonan survei akreditasi melalui email ke survei@kars.or.id atau

secara online melalui website : www.kars.or.id paling lambat 1 (satu) bulan sebelum
tanggal pelaksanaan yang diajukan oleh rumah sakit.
2. Surat permohonan survei dilampiri dengan kelengkapan Sbb:
a. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah sakit.
b. Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 %
c. Izin operasional yang masih berlaku
d. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit.
e. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:
• Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior
• Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung
• Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.
 • Daftar Staf medis yang dilengkapi dengan nomer STR dan SIPdan masa berlakunya
• Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku
• Surat izin pengelolaan limbah B-3 yang masih berlaku atau perjanjian kerjasama
dengan pihak ke 3 yang mempunyai izin pengolah limbah B-3 dan tranporter yang
masih berlaku.
3. KARS akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan:
• Bila rumah sakit telah memenuhi persayaratan maka KARS akan melanjutkan proses
akreditasi
• Bila rumah sakit belum memenuhi persyaratan maka KARS akan memberitahukan ke
RS agar melengkapi persyaratan dan pelaksanaan akreditasi ditunda sampai dengan
kekurangan persyaratan dipenuhi oleh rumah sakit.
 KONTRAK ANTARA KARS DENGAN RS
RS melakukan kontrak komitmen dengan KARS:
• Kesediaan RS dilakukan evaluasi terus menerus mulai dari
permohonan survei yang diajukan, pada waktu survei akreditasi
dilaksanakan dan selama siklus akreditasi 3 tahunan. Evaluasi pasca
akreditasi ini dapat dilakukan setiap saat dengan atau tanpa
pemberitahuan terlebih dahulu. Bila rumah sakit menolak dilakukan
evaluasi dapat berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh
KARS
• Kesediaan RS dilakukan survei verifikasi tepat waktu atau sesuai
dengan jadwal sebanyak dua kali yaitu satu tahun setelah survei dan
dua tahun setelah survei. Bila Rumah Sakit menolak dilakukan survei
verifikasi maka berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh
KARS.
• Kesediaan RS memberikan data dan informasi yang akurat dan tidak
palsu kepada KARS dan surveior. Bila terbukti data dan informasi tidak
akurat atau dipalsukan maka rumah sakit siap menerima risiko gagal
akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan untuk
dilakukan survei oleh KARS.
• Kesediaan RS melaporkan perubahan data di aplikasi survei
(kepemilikan, Direktur Rumah Sakit, perizinan, pelayanan,
gedung/bangunan dan fasilitas dll) selambat-lambatnya 10 hari
sebelum survei dilakukan
• Kesediaan RS melaporkan bila ada kejadian sentinel, perubahan kelas
rumah sakit, perubahan jenis atau kategori rumah sakit, penambahan
pelayanan baik spesialistik atau sub spesialistik, perubahan bangunan
yang lebih dari 25 % dari bangunan saat sekarang selama siklus
akreditasi 3 tahun dan bersedia dilakukan survei terfokus sesuai
kebutuhan.
• Kesediaan RS melengkapi perizinan yang terkait dengan
tenaga dan sarana-prasarana (fasilitas)
• Kesediaan RS mengizinkan pejabat KARS atau surveior senior
yang ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari
KARS untuk melakukan evaluasi pada saat berlangsungnya
survei. Evaluasi bisa dilaksanakan pada seluruh fase
akreditasi, termasuk siklus akreditasi tiga tahunan.
• Kesediaan RS menyediakan fasilitas dan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga dan staf sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
• Kesediaan RS melakukan pembayaran survei paling lambat 7
hari sebelum pelaksanaan survei
PELAKSANAAN SURVEI
 SURVEI H-1 TEMPAT HOTEL SURVEIOR
MENGINAP
WAKTU MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
19.00 - Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf
20.00  Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan
staf terkait.
 Peserta Tim Survei : seluruh surveior
20.00-22.00 Pertemuan antar anggota Tim Survei
MATERI PERTEMUAN H -1
• PEMBACAAN ETIKA SURVEIOR OLEH KA TIM SURVEIOR
• SURAT PERNYATAAN SURVEIOR AKAN MENJAGA RAHASIA RS
• SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT YANG BERISI:
• TIDAK KEBERATAN MEMBERIKAN AKSES REKAM MEDIS KEPADA
SURVEIOR
• TIDAK MENINGGALKAN RUMAH SAKIT SELAMA KEGIATAN
SURVEI BERLANGSUNG
• SEMUA STAF MEDIS SUDAH MEMPUNYAI STR DAN SIP.
08.00 - 08.30 Pembukaan
 Safety briefing, Menyanyikan lagu Indonesia HR PERTAMA
 Sambutan Direktur RS , Perkenalan dan pengarahan Ketua Tim Survei,Doa
08.30 – 08.50 Presentasi Profil pelayanan RS dan PMKP dan Program Nasional

08.50 – 09.15 Klarifikasi

09.15 – 09.30 REHAT KOPI

Telaah Regulasi dan Dokumen

09.30 – 11.00 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
PKPO, PMKP, TKRS, MFK, KKS ARK, AP, PAP, PAB, PROGRAM SKP, HPK, MKE, PPI, MIRM
NASIONAL

11.00 – 12.00 Telaah Data Telaah Rekam Medis Tertutup Telaah Rekam Medis Tertutup

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 – 16.30 Telusur

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT

Telusur Fasilitas Telusur pasien Telusur sistem PPI, SKP, MIRM,
MKE,HPK
16.30 – 17.00 Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator survei

19.00 – 21.00 Pertemuan Tim survei

08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan
09.00 - 10.00 Wawancara pimpinan mengenai mutu dan keselamatan HR KEDUA
10.00 - 10.15 REHAT KOPI
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
10.00 - 10.30 Wawancara program mutu Wawancara Program Nasional Wawancara program PPI
(PONEK,HIV, TB, PRA, dan
10.30 -11.00 Wawancara manajemen rantai Geriatri) Telusur sistem PPI, SKP, MIRM,
pasokan dan pembelian berdasarkan MKE,HPK
bukti.

11.00 - 12.00 Telusur sistem PKPO, MFK dan PMKP Telusur pasien Telusur sistem PPI, SKP, MIRM,
MKE,HPK
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.00 Telusur sistem PKPO, MFK dan PMKP Wawancara Komite Medis dan Wawancara Komite
Pimpinan Medis Keperawatan dan Pimpinan
Keperawatan

14.00 - 16.30 Telusur sistem PKPO, MFK dan PMKP Telusur pasien Telusur sistem PPI, SKP, MIRM,
MKE,HPK

16.30 - 17.00 Pertemuan dengan koordinator Tim Akreditasi RS/Koordinator survei

19.00 - 21.00 Pertemuan Tim survei
08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan HR KETIGA
09.00 - 10.00 Telaah KKS untuk Staf klinis Telaah KKS untuk Staf Telaah KKS untuk staf
lainnya medis keperawatan

10.00 - 10.15 REHAT KOPI

10.15 - 12.00 Telusur sistem PKPO, MFK dan Telusur pasien Telusur sistem PPI, SKP,
PMKP MIRM, MKE,HPK

12.00 - 13.00 ISHOMA

13.00 - 15.00 Penyusunan bahan exit conference

15.00 - 16.00 Exit conference

16.00 - 16.30 Penutupan

19.00 - 21.00 Pertemuan Tim survei untuk penyelarasan skoring laporan

 CEKLIST PERIJINAN RUMAH SAKIT
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KADALUWARSA KET

1. Izin operasional RS
2. Izin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
4. Izin Instalasi petir
5. Izin lift (bila ada)
6. Izin Instalasi pemadam kebakaran
7. Izin Instalasi listrik
8. Izin genset
9. Izin alat radiologi (penggunaan bahan radioaktif)
10. Izin IPAL/IPLC
11. Izin incinerator
12. Izin pengolah B-3
13. Izin sebagai transporter B-3
14. Izin boiler
15. Izin TPS – B-3
 RUANG DEKONTAMINASI
Ruang Dekontaminasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
sebagai berikut:

• ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau

terpisah dengan ruang gawat darurat;
⦁ pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam
dan dilengkapi dengan alat penutup pintu automatis;
⦁ bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan
brankar;
⦁ bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air;
⦁ konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm
dari permukaan lantai;
⦁ ruangan dilengkapi dengan sink dan pancuran air (shower).
 DAFTAR RAPAT
STANDAR EP MATERI RAPAT FORUM RAPAT R I
TKRS 1.3 3 Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain Rapat Pengurus
berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas.
TKRS 2 4 Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS Rapat Pimpinan
R/I
5 Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran Rapat
Koordinasi R/I
TKRS 3 3 Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
4 Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI
TKRS 3.1 3 Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan
4 Notulen rapat dengan:
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah)
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet, stroke, dll)
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik swasta)
TKRS 3.2 3 1) Bukti rapat di setiap unit Rapat Unit R/I
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
4 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen
5 Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan diklat
TKRS 3.3 2 Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
bidang/divisi dan unit
TKRS 4 2 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh
kepala bidang
3 Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan, yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit
TKRS 4.1 1 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
3 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman
TKRS 5 2 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas tentang:
 penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas
 monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas
 rencana perbaikan mutu
 DAFTAR RAPAT
STANDAR EP MATERI RAPAT FORUM RAPAT R I

TKRS 6 5 1) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu
6 Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja
TKRS 10 8 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan
TKRS 11.2 2 Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol
KKS 1 3 Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan kebutuhan unit kerja
KKS 2 2 Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan
KKS 2.1 2 Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
3 Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 1 tahun sekali

PMKP 4 1 Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan Komite/Tim
PMKP
2 Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya

PMKP 5 6 Bukti rapat tentang hasil supervisi

PMKP 7 2 Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan pelaporannya

PPI 1 2 Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang:
Penetapan angka infeksi yang akan diukur
Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
PPI 7.2 3 Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi
PPI 10 2 Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan

PAP 2 4 Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar PPA

PRONAS
Standar 1 2 Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang melibatkan Pimpinan RS
Standar 2 2 Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan RS

Standar 3 2 Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan pimpinan RS antara lain meliputi:
1) Ketersediaan anggaran program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD)
2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis
Standar 4 2 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program melibatkan pimpinan RS
 DAFTAR PELATIHAN
STANDAR EP MATERI CHECK

TKRS 13 EP 3 Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka
dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
Rumah Sakit.
PMKP 1 EP 3 Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah dilatih
dan kompeten
PMKP 3 EP 2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP

EP 3 Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan
PMKP khususnya tentang sistem manajemen data
KKS 7 EP 3 Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan khusus

KKS 8 EP 2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program

KKS 8.1 EP 2 Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut

MFK 3 EP 3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko rumah
sakit
MFK 7.1 EP 1 Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran

MFK 11.2 EP 1 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
berkala
EP 2 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
berkala
EP 3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
berkala
EP 4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
berkala.
PKPO 5 EP 2 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik, yang dimiliki staf farmasi dan
perawat
 DAFTAR PELATIHAN
STANDAR EP MATERI CHECK
Bukti sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari petugas yang melaksanakan pencampuran obat kemoterapi

Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yang melakukan pencampuran
obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral
HPK 1 EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan kewajiban pasien
HPK 2 EP 2 Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second opinion
HPK 8.1 EP 3
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi
HPK 8.2 EP 2 Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi dan transplantasi organ
EP 3 Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan persoalan tentang donasi dan transplantasi organ/jaringan
PPI 7 EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi
PPI 9 EP 4 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
PPI 9.1 EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan APD
PPI 11 EP 2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI
MIRM 1 EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS
MKE 7 EP 1 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif
SKP 2 EP 2 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif
AP 5.3 EP 4 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya

PAP 3 EP 2 Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
 DAFTAR PELATIHAN
STANDAR EP MATERI CHECK
PAP 3.1 EP 2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS
PAP 3.2 EP 3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi.
PAP 6 EP 5 Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri

Standar 1.1 EP 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK

Standar 2 EP 5 Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS
Standar 3.1 EP 2 Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis
 DAFTAR REGULASI
STANDAR REGULASI STANDAR EP ACUAN CHECK
TERKAIT
TKRS 1 Corporate bylaws/Pengaturan kewenangan PMK 10 2014
representasi pemilik PMK 755 2011
TKRS 1 EP 3 Susunan Organisasi dan Tata Kelola Rumah Sakit TKRS 2 EP 1 UU 44 2009
TKRS 3 EP 1 Perpress 77 2015
KKS 2.3 EP 1 PMK 971 2009
Pedoman penyelenggaraan pelayanan RS

TKRS 9 EP 1 Pedoman pengorganisasian unit, termasuk:

 Pola ketenagaan KKS 2 EP 1 Permendagri 12 2008
KKS 2.1 EP 1 PMK 53 2012
KKS 2.2 EP 1 PMK 56 2014
PMK 33 2015
 Persyaratan jabatan TKRS 9 EP 1 PMK 971 2009
KKS 2.3 EP 1
KKS 4 EP 1
KKS 5 EP 1
 Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang TKRS 9 EP 1 PMK 971 2009
KKS 2.3 EP 1
KKS 6 EP 2
KKS 1 Perencanaan kebutuhan SDM TKRS 3.3 EP 1 PMK 33 2015
KKS Pedoman manajemen SDM
 Penetapan pola ketenagaan KKS 2 EP 1 Permendagri 12 2008
PMK 53 2012
PMK 56 2014
PMK 33 2015
PMK 72 2016
 DAFTAR REGULASI
 Pemutakhiran pola ketenagaan KKS 2.1 EP 1
 Penetapan jumlah sesuai kebutuhan KKS 2.2 EP 1
 Penetapan kebutuhan SDM KKS 1 EP 1
 Proses rekrutmen KKS 3 EP 1
TKRS 3.3 EP 1
 Proses seleksi KKS 4 EP 1
KKS 5 EP 1
 Retensi staf TKRS 3.3 EP 1
 Penempatan kembali KKS 2.4 EP 1
 Penetapan orientasi umum dan khusus KKS 7 EP 1

TKRS 6 Panduan penyusunan kontrak, termasuk dengan staf

medis, kontrak sterilisasi (PPI 7.2.1), termasuk monitoring
mutu pelayanan

KKS 8 Program pendidikan dan pelatihan TKRS 3.3 EP 4

TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS MKE 1 EP 1

MKE 1 Pedoman Komunikasi Efektif MKE 1 EP 1 PMK 004 2012

 Komunikasi dengan masyarakat TKRS 3.1 EP 4
MKE 1 EP 1
 Komunikasi dengan pasien dan keluarga MKE 2

o asuhan dan pelayanan yang disediakan RS MKE 2 EP 1

MKE 1.1 EP 3
 DAFTAR REGULASI
o Akses terhadap pelayanan yang disediakan MKE 1.1 EP 3
oleh rumah sakit MKE 2 EP 2
o Asesmen kemampuan dan kemauan belajar MKE 8 EP 1
pasien dan keluarga

o Penjelasan hasil asesmen, diagnosis dan MKE 9 EP 1

rencana asuhan
o Penjelasan hasil asuhan dan pengobatan, MKE 9 EP 2
termasuk yang tidak diharapkan

o Persetujuan tindakan kedokteran MKE 9 EP 4

HPK 2.1 EP 4
PAB 5.1 EP 1
PAB 7.1 EP 1
PAB 7.1 EP 2
o Penjelasan hak dan tanggung jawab untuk MKE 9 EP 5
berpartisipasi pada proses asuhan

 Komunikasi efektif antar staf klinis/pemberi MKE 1 EP 4

asuhan SKP 2 EP 1
TKRS 3.2 EP 2
o Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium SKP 2.1 EP 2

o Hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara SKP 2.2 EP 1

profesional pemberi asuhan pada waktu
serah terima pasien

 Informasi yang harus disampaikan secara akurat MKE 4 EP 1

dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit TKRS 3.2 EP 5

 Penetapan pertemuan di setiap dan TKRS 3.2 EP 1

antartingkat RS
 DAFTAR REGULASI
MKE 5 Tatacara berkomunikasi MKE 5 EP1

MKE 6 Pembentukan Komite PKRS, termasuk: MKE 6 EP 1

 Pedoman kerja
 Program

TKRS 4 Pedoman peningkatan mutu dan PMKP 2 EP 1

keselamatan pasien
 Pemilihan dan penetapan prioritas PMKP 5 EP 1
pengukuran mutu pelayanan
 Evaluasi PPK, alur klinis dan protokol PMKP 5.1 EP 1
 Kriteria pemilihan indikator mutu unit PMKP 6 EP 1
Pedoman upaya keselamatan pasien PMK 11 2017
 Jenis kejadian yang tidak diharapkan, PMKP 9.2 EP 1
pelaporan dan analisisnya
 Sistem pelaporan insiden keselamatan PMKP 9 EP 1
pasien
 Jenis kejadian sentinel PMKP 9.1 EP 1
 Jenis KTD
 Definisi dan jenis yang dilaporkan, dan PMKP 9.3 EP 1
sistem pelaporan KNC dan KTC

PMKP 10 Panduan pengukuran budaya keselamatan PMKP 10 EP 1

pasien
 DAFTAR REGULASI
MIRM 1.1 Pedoman pengelolaan data dan informasi PMK 82 2013
 Sistem manajemen data program PMKP PMKP 2.1 EP 1
yang terintegrasi
 Manajemen data terintegrasi antara data surveilens PPI 10 EP 1
dan data indikator mutu
 Manajemen data yang meliputi butir a) PMKP 7 EP 1
sampai dengan c)

PMKP 5 Program PMKP dan penetapan indikator TKRS 1.3 EP 1

PMKP 3 Program pelatihan PMKP KKS 8

AP 5 Pedoman pengorganisasian laboratorium

Pedoman pelayanan laboratorium, meliputi: Pedoman praktik laboratorium kesehatan
yang benar
 Pelayanan 24 jam AP 5 EP 2
 Kerangka waktu penyelesaian AP 5.4 EP 1
pemeriksaan laboratorium
 Pengelolaan spesimen (AP 5.7) AP 5.7 EP 1
 Penetapan dan evaluasi rentang nilai AP 5.8 EP 1
normal
 Penetapan nilai kritis AP 5.3.2 EP 1
SKP 2.1 EP 1

AP 5.5 Program unit laboratorium, meliputi:

 Pengelolaan peralatan laboratorium a AP 5.5 EP 1
s/d h
 DAFTAR REGULASI
 Upaya peningkatan mutu AP 5.9 EP 1
 Manajemen risiko AP 5.3 EP 1

AP 5.11 Pedoman pelayanan darah PAP 3 EP 1 PP 7 2011

PMK 83 2014
PMK 91 2015
Pedoman pengelolaan bank darah RS (BDRS)

AP 5.11.1 Penanggung jawab pelayanan darah

AP 5.11.2 Program mutu pelayanan darah

AP 6 Pedoman pengorganisasian radiologi AP 6 EP 1

 Uraian jabatannya
 Pola ketenagaan
Penetapan Kepala unit EP 6.1 EP 1
Pedoman pelayanan, termasuk: Per Ka Bapeten 8 2011
PMK 780 2008
KMK1014 2008
KMK 1250 2009
 Penjelasan dan persetujuan sebelum prosedur AP 6.3.1 EP 1
dilakukan
 Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan AP 6.4 EP 1
radiologi
 Sertifikasi radiologi rujukan AP 6.8 EP 1
AP 6.5 Program unit radiologi, meliputi:
 Pengelolaan peralatan radiologi a s/d h AP 6.5 EP 1

 Upaya peningkatan mutu (AP 6.7) AP 6.7 EP 1

 DAFTAR REGULASI
 Program manajemen risiko AP 6.3 EP 1

PAP 1 PPK (bersama SMF) untuk semua diagnosis PMK 1438 2010
atau kondisi yang ada di RSPH. Perawat buat
panduan asuhan keperawatan

PAP 2 Panduan case manager/ MPP a s/d h

Panduan DPJP (ARK 3.2)

PAP 3 Pelayanan dan pasien berisiko tinggi

PAP 4 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya PMK 78 2013

mengurangi risiko infeksi (PPI 7.6) Pedoman Pelayanan Gizi RS (PGRS)

PAP 5 Pedoman terapi gizi PAP 5 EP 1 Pedoman Peyelenggaraan Tim Terapi Gizi di
RS

PAP 6 Pedoman manajemen nyeri, meliputi: PAP 6 EP 1

 Skrining dan asesmen nyeri serta AP 1.5 EP 1
evaluasinya
 Hak pasien HPK 2.5 EP 1
 Edukasi manajemen nyeri MKE 10 EP 4

PAP 7 Pedoman pelayanan pasien terminal, PAP 7 EP 1 PMK 37 2014

termasuk:
 Pelayanan pasien terminal meliputi a) PAP 7.1 EP 1
s/d f)
 DAFTAR REGULASI
 Pelayanan pasien pada akhir kehidupan HPK 2.6 EP 1

 Edukasi keluarga MKE 9 EP 2

 DNR HPK 2.4 EP 1

PAB 1 2 3 6 Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi PMK 519 2011

PMK 18 2016
PAB 2.1 Program mutu pelayanan anestesi: PAB 2.1 EP 1
 Pelaksanaan asesmen pra anestesi, pra sedasi PAB 2.1 EP 2

 Monitoring status fisiologis PAB 2.1 EP 3

 Pemulihan PAB 2.1 EP 4
 Konversi tindakan PAB 2.1 EP 5

PAB 7 Pedoman pelayanan bedah, meliputi:

 Rencana asuhan berdasarkan hasil asesmen PAB 7 EP 1

 Penandaan lokasi operasi SKP 4 EP 1

 Kewajiban membuat laporan operasi PAB 7.2 EP 1

 Pelaksanaan surgical safety check list SKP 4.1 EP 1

 Pembuatan rencana asuhan pasca operasi PAB 7.3 EP 1

 Penggunaan implan PAB 7.4 EP 1

PAB 8 Kemampuan pelayanan operasi (TKRS 3.1) TKRS 3.1 EP 1

PAB 8.1 Program mutu pelayanan bedah, meliputi: PAB 8.1 EP 1

 DAFTAR REGULASI
 Pelaksanaan asesmen pra bedah PAB 8.1 EP 2
 Pelaksanaan penandaan lokasi operasi PAB 8.1 EP 3

 Pelaksanaan surgical safety ceck list PAB 8.1 EP 4

 Diskrepansi diagnosis pre dan post operasi PAB 8.1 EP 5

ARK 1 Pedoman pelayanan dan asuhan pasien RS

1. Skrining pasien di luar dan dalam RS, termasuk ARK 1 EP 1
ARK 1.2
1. Skrining pasien rawat inap ARK 1.2 EP 1
1. Panduan asesmen EP 1
 Asesmen awal AP 1 EP1
 Asesmen ulang AP 2 EP 1
 PPA yang kompeten dan berwenang AP 3 EP 1

 Integrasi asesmen PPA AP 4 EP 1

1. Rencana asuhan oleh DPJP PAP 2.1 EP 1
1. Kontinuitas pelayanan ARK 3.1
 Pengaturan pelayanan keperawatan 24
jam
 termasuk perawat operan (hand over) MKE 5 EP 6
SKP 2.2
1. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul, rawat
bersama dan alih rawat
1. Alur pasien ARK 2.2 EP 1
1. Penundaan dan kelambatan pelayanan ARK 1.3 EP 1

1. Transfer pasien intrahospital ARK 3.3 EP 1

 DAFTAR REGULASI
1. Hak pasien dalam pelayanan dan asuhan

 Hak dan kewajiban pasien HPK 1 EP 1 UU 44 2009

HPK 4 EP 1 PMK 69 2014
 Mengidentifikasi dan menghargai agama, HPK 1.1 EP 1
keyakinan dan nilai-nilai pribadi

 Simpan rahasia pasien dan menghormati HPK 1.2 EP 1

kebutuhan privasi
 Penyimpanan barang milik pasien HPK 1.3 EP 1
 Identifikasi populasi pasien dengan risiko HPK 1.4 EP 1
kekerasan
 Hak melaksanakan second opinion HPK 2 EP 1
 Hak mendapat informasi tentang kondisi, HPK 2.1 EP 1
diagnosis pasti dan rencana asuhan

 Informasi kompetensi dan kewenangan PPA HPK 2.2 EP 1

 Hak menolak atau tidak melanjutkan HPK 2.3 EP 1

pengobatan ARK 4.4 EP 1
 Hak menolak resusitasi HPK 2.4 EP 1
1. Proses koordinasi dan kesinambungan ARK 3.1 EP 1
pelayanan
 setiap pasien harus dikelola oleh dokter ARK 3.2 EP 1
penanggung jawab pelayanan
 pengaturan perpindahan DPJP, termasuk ARK 3.3 EP 1
perubahan DPJP utama
 DAFTAR REGULASI
1. Pemulangan pasien (termasuk kriteria ARK 4 EP 1
pemulangan yang kompleks

1. Kriteria pasien yang diizinkan pulang sementara ARK 4 EP 3

(cuti)
1. Kriteria pasien rawat jalan yang kompleks, ARK 4.3 EP 1
untuk dibuat Profil Ringkas Medis Rawat Jalan MKE 5 EP 1

1. Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan Medis) ARK 4.4 EP 1

HPK 2.3 EP 1
1. Pengelolaan pasien yang meninggalkan RS ARK 4.4.1 EP 1
tanpa pemberitahuan

ARK 1.1 Pedoman pelayanan IGD, termasuk TKRS 10 KMK 856 2009
 triage berbasis bukti
ARK 1.2 Pedoman pelayanan rawat inap, termasuk: TKRS 10
 Kemampuan pelayanan rawat inap TKRS 3.1
 Skrinning pasien rawat inap ARK 1.2
 Pemulangan pasien rawat inap ARK 3

ARK 2.3 Pedoman pelayan ICU, termasuk: TKRS 10 Kep Dirjen BUK Juknis Penyelenggaraan Pelayanan
 Kriteria masuk dan keluar ICU ICU
KMK 1778 2010
KMK 834 2010

ARK 5 Panduan rujukan ARK 5 EP 1 PMK 001 2012

ARK 6 Panduan transportasi pasien

 DAFTAR REGULASI
PKPO 1  Pedoman Pengorganisasian PMK 72 2016
 Pedoman Pelayanan Farmasi PMK 30 2017
PKPO 2 Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi,
beserta Pedoman Kerja dan Program
PKPO 2.1 Pedoman Pelayanan Farmasi, meliputi:
 Pengadaan sediaan farmasi PKPO 2.1.1 EP 1
o Pengelolaan logistik laboratorium, AP 5.6 EP 1
reagensia dan bahan lain yang
diperlukan
o Pengelolaan film x ray dan bahan AP 6.6 EP 1
lain yang diperlukan
 Penyimpanan sediaan farmasi, alat PKPO 3 EP 1
kesehatan dan bahan medis habis pakai

 Tata kelola bahan berbahaya, serta obat PKPO 3.1 EP 1

narkotik dan psikotropika
 Larangan penyimpanan elektrolit PKPO 3.2 EP 1
konsentrat di rawat inap (PKPO 3.2)
 Penyimpanan khusus sesuai a s/d e PKPO 3.3 EP 1
 Pengelolaan obat emergensi PKPO 3.4 EP 1
 Penarikan kembali PKPO 3.5 EP 1
 Penyiapan penyerahan obat yang PKPO 5 EP 1
seragam PKPO 5.1 EP 1
 Verifikasi sebelum penyerahan obat PKPO 6.1 EP 1
 Pemberian obat dan pengobatan oleh PKPO 6.2 EP 1
pasien
 Pemantauan terapi obat PKPO 7 EP 1
 DAFTAR REGULASI
 Upaya keselamatan PKPO 7. 1 EP 1

PKPO 3.1 Pedoman pengelolaan B3 (MFK 5) PKPO 3.1 EP 1 PP 74 2001

MFK 5 EP 1 PP 101 2014
Permen LH 30 2009
Permen LH 14 2013

PKPO 4 Panduan resep, meliputi syarat resep lengkap PKPO 4 EP 1

PKPO 4.1 EP 1
PKPO 6 Staf medis yang kompeten dan berwenang, termasuk KKS 10
pembatasannya (SPK dan RKK)

HPK 5.1 Panduan persetujuan tindakan kedokteran, termasuk: HPK 5.1 EP 1 PMK 290 2008
EP 1
EP 3
 Persetujuan harus diberikan sebelum operasi HPK 5.2 EP 1
atau prosedur invasif, sebelum
anestesi/termasuk sedasi, pemakaian darah,
produk darah dan pengobatan risiko tinggi
lainnya
 Proses dan siapa yang tanda tangan HPK 5.3 EP 1

 Pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan MKE 9 EP 4

komplikasi untuk persetujuan tindakan
kedokteran
 General consent for treatment HPK 5 EP 1

HPK 6 Pedoman penyelenggaraan penelitian dengan pasien HPK 6.1 Deklarasi Helsinki
sebagai subyek, termasuk HPK 6.1, HPK 6.2, HPK 6.4 HPK 6.2
serta HPK 7 HPK6.4
HPK 7
 DAFTAR REGULASI
HPK 8 Pedoman donasi organ HPK 8.1 PMK 37 2014
HPK 8.2

SKP 1 Panduan identifikasi pasien SKP 1 EP 1 PMK 11 2017

SKP 3 Panduan pengelolaan obat yang perlu SKP 3.1 EP 1

diwaspadai, termasuk upaya mencegah
kekurang hati-hatian dalam
pengelolaan elektrolit konsentrat

SKP 5 Pedoman PPI, tentang teknik cuci SKP 5 EP 1

tangan (PPI 9)

SKP 6 Panduan upaya mengurangi risiko AP 1.4.1 EP 1

cedera akibat pasien jatuh, meliputi
asesmen dan monitoringnya

MIRM 1 Pedoman pengorganisasian dan MIRM 1 EP 1 PMK 82 2013

pedoman kerja Unit SIM RS

MIRM 8  Pedoman Pengorganisasian MIRM 8 EP 1 PMK 269 2008

TKRS 9 EP 1
 Pedoman Pelayanan Rekam Medis, TKRS 10 EP 1
meliputi:
 DAFTAR REGULASI
o Pendaftaran pasien rawat jalan, ARK 2 EP 1
rawat inap dan IGD
o Upaya mencegah akses bagi yang MIRM 11 EP 1
tidak berhak
 Program unit rekam medis MIRM 8 EP 1

MIRM 13.1 Rekam Medis Rumah Sakit meliputi: PMK 269 2008
 setiap pasien memiliki satu nomor rekam MIRM 13 EP 1
medis (MIRM 13)
 tenaga kesehatan yang memiliki hak MIRM 9 EP 1
akses ke rekam medis (MIRM 9)
 individu yang berwenang mengisi rekam MIRM 13.2 EP 1
medis dan memahami cara melakukan
koreksi (MIRM 13.2)
 standar kode diagnosis, kode tindakan, MIRM 12 EP 1
definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)
 pengaturan privasi dan kerahasiaan MIRM 14 EP 1
informasi terkait data pasien dan hak
akses pasien terhadap isi rekam medis
(MIRM 14)
 isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM MIRM 13.1 EP 1
13.1), termasuk asesmen awal tentang:
o risiko nutrisional (AP 1.4)
o status fungsional termasuk risiko
jatuh (AP 1.4.1)
o skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5)
 DAFTAR REGULASI
 kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (AP 1.2) AP 1.2 EP 1
 kerangka waktu penyelesaian gawat darurat (AP 1.3) AP 1.3 EP 1
 asesmen tambahan (AP 1.6) AP 1.6 EP 1
 asesmen ulang (AP 2) AP 2 EP 1
 pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 EP 2-5) PAP 2.1 EP 1
 pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik (PAP 2.3) PAP 2.3 EP 1
 ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan MIRM 15) ARK EP 1
4.2.1 EP 1
MIRM
15
 pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1) AP 2.1 EP 1
 jangka waktu penyimpanan (MIRM 10) MIRM EP 1
10
 rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, MIRM EP 1
ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut 13.1.1
asuhan (MIRM 13.1.1)
MIRM Pembentukan tim review rekam medis, termasuk:
13.4
 Pedoman kerja
 Program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala
 DAFTAR REGULASI
TKRS 1 Penetapan organisasi RS oleh pemilik atau representasi
pemilik, termasuk organisasi governing body, komite medis
dan keperawatan (TKRS 8)
TKRS 2 Dalam SOTK diuraikan uraian jabatan Direktur RS, termasuk
uraian jabatan para Kepala Bidang/Divisi (TKRS 3), dan
Kepala Unit Pelayanan TKRS 3.1
TKRS 3.1 Penetapan jenis pelayanan RS
TKRS 3.2 Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS (EP 1)
Komunikasi efektif antar PPA (MKE 1)
TKRS 3.3 Pedoman manajemen SDM RS (KKS)
TKRS 4 Pedoman PMKP (PMKP 2), termasuk penetapan prioritas
(PMKP 5)
TKRS 5 Penetapan peningkatan mutu prioritas (PMKP 5)
TKRS 6 Panduan penyusunan kontrak, termasuk dengan staf medis,
kontrak sterilisasi (PPI 7.2.1), termasuk monitoring mutu
pelayanan
TKRS 6.2 Penetapan pelayanan oleh dokter praktik mandiri (TKRS 3.1)
TKRS 7 Panduan penapisan teknologi medis dan obat
 DAFTAR REGULASI
TKRS 7.1 Pedoman pengadaan alkes dan obat yang berisiko (PKPO 2.1 dan
PKPO 2.1.1
TKRS 9 Pedoman pengorganisasian unit kerja. Setiap nama jabatan dilengkapi
dengan:
Uraian jabatan, meliputi: (KKS 2.3)
 Persyaratan jabatan: pendidikan, keterampilan, dan
pengetahuan
 Uraian tugas
 Tanggung jawab
 Wewenang
Pola ketenagaan (KKS 2)
Orientasi
Tata hubungan kerja
Rapat/koordinasi

TKRS 10 Pedoman pelayanan unit kerja

TKRS 11 Kriteria pemilihan indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk
menetapkan peningkatan mutu prioritas (TKRS 5 dan PMKP 5)

TKRS 11.2 Penetapan setiap KSM memilih 5 standar pelayanan kedokteran untuk
di evaluasi

TKRS 12 Pembentukan Komite Etik RS, termasuk: PMK 69 2014

 Pedoman Kerja
 Pedoman Tata Kelola Etik RS,
 Kode etik pegawai RS

TKRS 12.2 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga HPK 3 PMK 13 2017
 Pengaduan di unit kerja
TKRS 10 EP 4
 DAFTAR REGULASI
TKRS 13.1 Panduan budaya keselamatan PMKP
10

KKS Pedoman manajemen/pengelolaan SDM RS, meliputi;

o Dasar penetapan pola ketenagaan pada unit kerja, termasuk KKS 2 EP 1

o evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan KKS 2.1 EP 1

o Proses rekrutmen TKRS 3.3 EP 1
KKS 3 EP 1
o Proses seleksi KKS 4 EP 1
KKS 5 EP 1
o Penempatan staf dan serta pengaturan penempatan kembali KKS 2 EP 1
KKS 2.4 EP 1
o Evaluasi kinerja KKS 4 EP 1
KKS 5 EP 1
o Orientasi umum dan khusus, termasuk tentang PPI KKS 7 EP 1
PPI 11 EP 2
o Evaluasi kinerja PPA dan staf klinis (termasuk OPPE) (KKS 11, 12, 15, 17)

KKS 9 Medical staff bylaws, meliputi KKS 9 EP 1

o proses penerimaan
o kredensial
o penilaian kinerja, termasuk OPPE KKS 11 EP 1
o rekredensial KKS 12 EP 1
 DAFTAR REGULASI
KKS 1 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit KKS 1 EP 1
berdasarkan penetapan standar jumlah KKS 2.2 EP 1
SDM

KKS 8 Program pendidikan dan pelatihan, KKS 8 EP 1

termasuk:
o pelatihan PMKP yang diberikan oleh PMKP 3 EP 1
narasumber yang kompeten
o pelatihan PPI PPI 11 EP 1
o pelatihan teknik resusitasi KKS 8.1 EP 1
PAP 3.2 EP 3

KKS 8.2 Pedoman K3RS (MFK 3, PPI 7.5) PMK 66 2016

Panduan penanganan kekerasan di tempat
kerja

KKS SPK dan RKK KKS 10 EP 1

KKS 12 EP 1
KKS 14 EP 1
KKS 17 EP 1

PMKP 1 Pembentukan Komite PMKP

PMKP 2 Pedoman PMKP (TKRS 4)
 DAFTAR REGULASI
PMKP 2.1 Penetapan sistem manajemen data program PMKP yang

terintegrasi pada Pedoman manajemen data dan

informasi (MIRM 1.1 dan PMKP 7), termasuk integrasi
dengan surveilans PPI (PPI 10)
PMKP 3 Program pelatihan RS (KKS 8)
PMKP 5 Program peningkatan mutu RS (TKRS 1.3), menetapkan
indikator mutu RS (TKRS 4 EP 3), termasuk menetapkan
peningkatan mutu prioritas (TKRS 5)

PMKP 5.1 Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK, alur klinis

atau protokol)
PMKP 7 Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)
dalam Pedoman manajemen data dan informasi (MIRM
1.1 dan PMKP 2.1), termasuk analisis (PMKP 7.1), dan
validasi (PMKP 8)

PMKP 10 Panduan budaya keselamatan TKRS 13.1

PPI 1 Pembentukan Komite PPI, termasuk Pedoman Kerja

Pedoman PPI meliputi: PMK 27 2017

KMK 270 2007
 Pelaksanaan surveilans PPI 1.1 EP 1 Pedoman surveilans infeksi RS
o Angka infeksi yang akan diukur
 DAFTAR REGULASI
 Sistem pelaporan IPCN kepada Ketua Komite PPI PPI 1.1 EP 1

 Menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif, serta PPI 7 EP 1
strategi menurunkan risiko
 Menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan, serta PPI 7.1 EP 1
strategi menunrukan risiko
 Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali PPI EP 1
7.2.2
 Pengelolaan benda tajam PPI 7.5 EP 1
 penempatan pasien immunocompromised PPI 8 EP 1

 transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi PPI 8.1 EP 1

 bila terjadi outbreak PPI 8.3 EP 1

 teknik cuci tangan PPI 9 EP 1

PPI 5 Program PPI a) s/d g) dan kesehatan kerja, termasuk: PPI 5 EP 1

MFK 3 EP 1
 Pelaksanaan surveilans PPI 6 EP 1
 Investigasi dan analisis risiko infeksi PPI 6.1 EP 1
 Asesmen risiko infeksi PI 6.2 EP 1

PPI 2 Penetapan perawat IPCN PPI 2 EP 1

 DAFTAR REGULASI
PPI 3 Penetapan IPCLN PPI 3 EP 1
PPI 4 Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang PPI 4 EP 1
pelaksanaan program PPI pada RKA TKRS 1.1 EP 1

PPI 7.2 Pedoman sterilisasi, termasuk: PPI 7.2 EP 1 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi
 Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang PPI 7.2.2 EP 1
digunakan kembali

PPI 7.3 Pedoman pengorganisasian unit kerja pengelola PPI 7.3 EP 1

londri (TKRS 9 dan KKS 2.3)

PPI 7.3.1 Pedoman manajemen linen PPI 7.3.1 EP 1

PPI 7.4 Pedoman pengelolaan limbah PPI 7.4 EP 1

PPI 7.6 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya

mengurangi risiko infeksi (PAP 4)

PPI 7.7 Pedoman pengendalian mekanis dan teknis,

termasuk ICRA (MFK 4.1)
PPI 8 Pedoman PPI RS, termasuk
 penempatan pasien immunocompromised PPI 8
(PPI 8),
 transfer dan penempatan pasien infeksi PPI 8.1
airborne/ruang isolasi (PPI 8.1)

 bila terjadi outbreak (PPI 8.3) PPI 8.3

 DAFTAR REGULASI
 teknik cuci tangan (PPI 9) PPI 9 EP 1
SKP 5 EP 1
PPI 9.1 Pedoman penggunaan alat pelindung diri (APD) PPI 9.1 EP 1 PMK 27 2017

PPI 11 Program pendidikan dan pelatihan (KKS 8),

termasuk pelatihan PPI

MFK 3  Pembentukan unit/komite K3RS PMK 66 2016

 Pedoman Kerja K3RS
 Program (terkait juga dengan PPI 1, PPI 5)

MFK 4.1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi

MFK 6 Pedoman penanggulangan bencana
MFK 7 Pedoman penanggulangan kebakaran
MFK 7.2 Penetapan RS kawasan bebas rokok
MFK 8 Pedoman pemeliharaan peralatan medis,
termasuk pemantauan dan tindakan re-call,
pelaporan insiden
MFK 9.1 Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk
laboratorium (AP 5.5)
MFK 9.2 Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk
uji joba bila gagal (MFK 9.2.1)
MFK 9.3 Panduan pengelolaan air bersih
MFK 10 Sistem pelaporan data insiden/kejadian/
kecelakaan setiap program manajemen risiko
fasilitas
MFK 11 Program pelatihan
 DAFTAR REGULASI
PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12, MFK 3)

KESELAMATAN PASIEN
Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)
KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI
 keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI 7.1)

 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di laboratorium (AP 5.3 dan AP 5.5)
 manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di penyediaan makanan (PAP 4)

 penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (PPI 7)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
KESELAMATAN LINGKUNGAN
 keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4)

 sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas (MFK 10)

KESELAMATAN KERJA
 regulasi kesehatan dan keselamatan staf KKS 8.2 EP 1 PMK 66 2016
 penanganan kekerasan di tempat kerja KKS 8.2 EP 1
 risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5) PPI 7.5
 risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5) dan (AP 6.3) PPI 5
AP 6.3
 risiko radiasi (AP 6.3) AP 6.3
 DAFTAR REGULASI
PROGRAM NASIONAL
Standar 1 Regulasi pelayanan PONEK 24 jam Standar 1 EP 1 KMK 1051 2008
o Rencana PONEK dalam perencanaan RS Standar 1 EP 1
Standar 1.1 Pembentukan Tim PONEK Standar 1.1 EP 1
o Program kerja
Standar 2 Regulasi pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Standar 2 EP 1 PMK 21 2013
KMK 1507 2005
o Rencana penanggulangan HIV/AIDS dalam Standar 2 EP 2
perencanaan RS
Standar 2 Pembentukan Tim HIV/AIDS Standar 2 EP 4
o Program kerja
Standar 3 Regulasi penanggulangan TB dengan strategi DOTS Standar 3 EP 1 PMK 67 2016
o Rencana penanggulangan TB dalam
perencanaan RS
Standar 3.1 Pembentukan Tim DOTS Standar 3.1 EP 1
o Program kerja
Standar 3.3 PPK tuberkulosis Standar 3.3 EP 1 KMK HK.
02.02/MENKES/305/2014

PMK 5 2014
Standar 4 Regulasi pengendalian resistensi antimikroba Standar 4 EP 1 PMK 8 2015
o Rencana pengendalian resistensi antimikroba Standar 4 EP 1
dalam perencanaan RS
Standar 4.1 Pembentukan Tim PPRA Standar 4.1 EP 1
o Program kerja
Standar 5 Regulasi pelayanan geriatri Standar 5 EP 1 PMK 79 2014
o Rencana pelayanan geriatri dalam perencanaan RS
Standar 5 Pembentukan Tim Geriatri Standar 5 EP 2
o Program kerja
 CEKLIST TELUSUR FASILITAS
No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET
MEDIK

JALUR EVAKUASI
PEMELIHARAAN
KAMAR MANDI
PINTU/ AKSES

MEUBELAIR

DETECTOR

KALIBRASI
SPRINKLE
DINDING

TANGGA
PLAFON

SMOKE
LANTAI

APAR
CCTV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1. IRJ

2. P.Gigi

3. IGD

4. IRI*
 CEKLIST WAWANCARA PIMPINAN
No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA
PEMILIK DAN ATAU REPRESENTASI PEMILIK
1. Bagaimana proses persetujuan rencana strategis dan anggaran TKRS 1.1 EP 1
modal dan operasional rumah sakit?

2. Bagaimanakah struktur organisasi pemilik termasuk representasi TKRS 1.1 EP 2

pemilik ?
Dan representasi pemilik terdiri dari siapa saja dan bagaimanakah
melakukan evaluasi kinerja representasi pemilik ?
3. Bagaimanakah kualifikasi Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik ? TKRS 1.1 EP 3
Dan bagaimana Penilaian kinerja dan frekuensi penilaian kinerja
Direktur RS oleh pemilik ?
4. Bagaimana proses penetapan , review dan publikasi misi RS oleh TKRS 1.2 EP 1
pemilik/representasi pemilik.
5. Apa saja strategi dan program peserta didik staf klinis di RS dan TKRS 1.2 EP 3
bagaimana pengawasan mutu program peserta didik staf klinis
tersebut ?
Bagaimanakah persetujuan atas strategi dan program peserta didik
staf klinis dan penelitian klinis. (Elemen penilaian ini hanya untuk IPKP 1.1
Rumah Sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
6. Bagaimana proses persetujuan Program peningkatan mutu dan TKRS 1.3 EP 1
keselamatan pasien rumah sakit oleh pemilik atau representasi
pemilik
7. Bagaimana pelaporan program PMKP dari Direktur kepada pemilik TKRS 1.3 EP 2
atau representasi pemilik (Ketepatan, kelengkapan, tindak lanjut
setelah laporan diterima)
 CEKLIST WAWANCARA PIMPINAN
DIREKTUR/DIREKSI RS
1 Bagaimana proses pengusulan renstra dan anggaran RS TKRS 2 EP 5
2 Bagaimana Direktur RS dapat memastikan kalau staf telah mematuhi regulasi di RS TKRS 2 EP 6
? MFK
3 Bagaimana menindak-lanjuti hasil pemeriksaan dari badan diluar RS TKRS 2 EP 7
MFK 1 EP 4
4 Bagaimanakah proses penyusunan program PMKP di RS TKRS 4 EP 1
TKRS 4 EP 2
TKRS 5 EP 1
TKRS 5 EP 2
TKRS 5 EP 3
TKRS 5 EP 4
PMKP 4 EP 1
PMKP 4 EP 2
PMKP 4 EP,3
5 Bagaimana anda memilih area prioritas yang bersifat menyeluruh di rumah sakit ? TKRS 4 EP 1
Apa saja indikator mutu pada area prioritas tersebut ? PMKP 4 EP 1
TKRS 5
PMKP 5
6 Bagaimana penggunaan IT untuk sistem manajemen data TKRS 4 EP4
PMKP 1.2 EP 2
PMKP 1.2 EP 3
7 Bagaimana Direktur RS melakukan pemantauan, pengumpulan dan analisa data TKRS 4.1 EP 1
serta tindak lanjut, berikan contoh TKRS 5 EP 4, 5
PMKP 7.1 EP 4
PMKP 7.2 EP 2
MIRM 5 EP2
8 Terkait dengan PMKP, Pelaporan apa saja yang dilaporkan ke pemilik/representasi TKRS 1.3 EP 2
pemilik TKRS 4.1 EP 2

9 Indikator mutu apa saja yang sudah dilaporkan ke badan diluar RS/Kemkes dan PMKP 7 EP 4
indikator mutu apa saja yang sudah dilakukan benchmark data dengan database PMKP 7 EP 5
ekternal ? dan bagaimana menjamin keamanan dan kerahasiaannya
10 Bagaimanakah proses untuk mengkomunikasikan/mensosialisasikan informasi TKRS 4.1 EP 3
PMKP 7.2 EP 6
mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf rumah
sakit?
 CEKLIST WAWANCARA PIMPINAN
11 Bagaimana anda melibatkan vendor/layanan outsourcing anda dalam program PMKP TKRS 6.1 EP 1
TKRS 6.1 EP 2
TKRS 6.1 EP 3
TKRS 6.1 EP 4
12 Bagaimana pemantauan mutu dari pelayanan para dokter yang bekerja di RS ? (Full time dan part time) TKRS 6 EP 4
TKRS 6.2 EP 3
13 Bagaimana Direktur RS memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, keuangan, etik dan hukum ? TKRS 12 EP 2
14 Bagaimana Direktur RS memastikan bahwa pasien ditagih secara wajar ? TKRS 12 EP 2
Bagaimana Direktur RS Memastikan audit penagihan ke pasien sudah dilaksanakan ? TKRS 12.1 EP 3
15 Bagaimana proses untuk mengatasi masalah dilema etik dalam asuhan pasien dan dilema etik yang terkait dengan TKRS 12.2 EP 2
keuangan ? Apakah staf tertentu terlibat dalam isu tertentu, ataukah ada suatu komite? Apakah Anda menggunakan TKRS 12.2 EP 3
TKRS 12.2 EP 3
sumber daya dari luar rumah sakit juga?
16 Bagaimana kode etik perilaku disusun? Siapa yang memberikan masukan dalam hal-hal yang tercantum dalam kode etik TKRS 12 EP 4
tersebut? Bagaimana Anda mengajarkan kode etik tersebut kepada para staf?

17 Bagaimana Anda menemukan dan mengatasi masalah terkait budaya rasa aman? TKRS 13 EP 2
TKRS 13 EP 3
TKRS 13 EP 4
TKRS 13 EP 5
18 Bagaimana pelaporan masalah budaya rasa aman? Bisakah Anda memberikan contoh beberapa masalah yang pernah TKRS 13.1 EP 2
dilaporkan dan cara penanganan masalah tersebut? TKRS 13.1 EP 3
TKRS 13.1 EP 4
19 Bagaimana Anda mengevaluasi budaya rasa aman di rumah sakit? TKRS 13.1 EP 5
TKRS 13.1 EP 6
PMKP 10 EP 2
20 Bagaimana sistem pelaporan, analisa dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien PMKP 9 EP 4
Berikan contoh kejadian sentinel yang berujung pada perbaikan dalam hal keselamatan.
 CEKLIST WAWANCARA PIMPINAN
21 Bagaimana anda mengukur budaya keselamatan RS dan bagaimana hasilnya PMKP 10
EP 2
22 Bagaimana RS menghormati hak pasien HPK 1 EP 3

23 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan PONEK Standar 1

EP 2
24 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan penanggulangan Standar 2
HIV/AIDS EP 3
25 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan DOTS TB Standar 3
EP 2
26 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan PPRA Standar 4
EP 2
27 Bagaimana pelaporan hasil kegiatan PRA ke Komisi PRA Standar 4
EP 5
28 Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam Monev PPRA Standar 4
EP 4
29. Bagaimana keterlibatan Direktur RS dalam penyusunan kegiatan GERIATRI Standar 5
EP 2
 WAWANCARA PROGRAM PMKP
DAN
TELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATA
No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA
1 Bagaimana anda sebagai Komite/Tim PMKP mengorganisasikan program mutu untuk mendukung Direktur PMKP 4 EP1
RS dan para pemimpin di RS dalam melaksanakan program PMKP

2 Apa saja pelatihan-pelatihan yang sudah diikuti Ketua dan para anggota Komite/Tim PMKP ? PMKP 1 EP 3
PMKP 3 EP 3
3 Bagaimana anda menyusun program pelatihan PMKP dan siapa saja para pemimpin RS yang sudah PMKP 3 EP 2
mengikuti pelatihan PMKP

4 Pelatihan apa saja yang sudah diikuti para penanggung jawab data di unit pelayanan PMKP 1 EP 3
PMKP 3 EP 3
PMKP 7.2 EP 5
5 Pada tahun ini siapa saja PPA dan Staf Klinis yang dijadwalkan untuk mengikuti pelatihan ? PMKP 3 EP 4

6 Bagaimana anda sebagai komite/Tim PMKP mendukung para kepala unit layanan dalam upaya peningkatan PMKP 4 EP 2
mutu mereka ? PMKP 6 EP 2

7 Bagaimana anda sebagai komite/tim PMKP mengkoordinasikan indikator mutu masing-masing unit PMKP 4 EP 2
pelayanan PMKP 4 EP 3
PMKP 6 EP 2
 WAWANCARA PROGRAM PMKP
DAN
TELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATA
No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA
8 Siapa sebenarnya yang mengumpulkan data di unit-unit pelayanan ? Apa peran Penanggung Jawab/PIC data di unit-unit PMKP 6 EP 4
pelayanan TKRS 11 EP 3
PMKP 7 EP 2
9 Peningkatan mutu pelayanan prioritas yang sudah dilaksanakan menyeluruh di unit-unit pelayanan, dan bagaimana PMKP 7.2 EP 3
hasilnya, berikan contoh analisa yang berdampak terhadap biaya dan efisiensi PMKP 7.2 EP 4

10 Bagaimana anda menetapkan data mana yang perlu di validasi dan siapa yang melakukannya dan bagaimana cara PMKP 8 EP 2
melakukan validasi PMKP 8 EP 3
11 Bila terjadi kejadian sentinel, bagaimana proses dalam melakukan RCA/AAM ? PMKP 9.1 EP 1
PMKP 9.1 EP 3
12 Bagaimana proses pelaporan dan analisa KTD, KTC. KNC ? Siapa yang dapat melaporankan dan siapa yang melakukan PMKP 9.2 EP 2
analisa PMKP 9.2 EP 3
PMKP 9.2 EP 4 PMKP 9.2
EP 5 PMKP 9.2 EP 6 PMKP
9.2 EP 7
PMKP 9.3 EP
13 Laporan insiden keselamatan pasien apa saja yang sudah anda laporkan kepada Komite Nasional Keselamaan RS PMKP 9 EP 5

14 Bagaimana anda sebagai kepala bidang/divisi membuat rencana perbaikan pada indikator mutu yang belum tercapai dan PMKP 11 EP 1
bagaimana rencana tersebut sudah dilaksanakan ? PMKP 11 EP 2
PMKP 11 EP 3
15 Siapa yang melakukan asesmen risiko di RS dan pengendalian risiko PMKP 12 EP 2
16 Bagaimana anda memilih topik yang akan dilakukan FMEA PMKP 12 EP 4
 WAWANCARA RANTAI DISTRIBUSI DAN
PENAPISAN TEKNOLOGI
Penapisan tehnologi, dan supply chain:
• Bagaimana proses pemilihan tehnologi medic dan obat baru di rumah sakit ?
• Rekomendasi yang digunakan dalam pemilihan tehnologi medic dan obat di rumah sakit ?
• Apakah rumah sakit melakukan trial terhadap tehnologi baru atau obat baru ? tidak melakukan
• Bagaimana regulasi tentang pengelolaan pengadaan alkes, dan bahan medis habis pakai dan obat dengan
memperhatikan alur rantai distribusi
• Risiko-risiko penting apa saja yang diidentifikasi dari rantai distribusi alkes, bahan medis habis pakai, dan
obat yang berisiko termasuk vaksin dan tindak lanjut untuk menghindari risiko ?
• Bagaimana proses pemilihan rekanan untuk alkes, BHP, dan obatBagaimana rumah sakit mengevaluasi
integritas setiap rekanan pada rantai distribusi
• Bagaimana direktur menelusuri rantai distribusi pengadaan alkes, bahan medis habis pakai dan obat berisiko
termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan
 DAFTAR SUPERVISI

STANDAR MATERI CHECK

KKS 9.2 EP 3 Supervisi staf medis/PPDS yang belum memiliki kewenangan mandiri

TKRS 2 Check list kepatuhan staf terhadap regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan
dll
TKRS 3 Check list kepatuhan staf terhadap regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan
dll

PMKP 4 EP 3 Supervisi pengumpulan data

PMKP 5 EP 6 Supervisi pengumpulan data
PMKP 6 EP 5 Supervisi pengumpulan data, pelaporan dan tindak lanjutnya

PKPO 1 EP 2 Pelaksanaan supervisi sesuai penugasannya

PKPO 3 EP 4 Supervisi penyimpanan obat
PKPO 3.4 EP 3 Supervisi penyimpanan obat emergensi
 SKENARIO MUTU
STANDAR EP
UNIT KERJA  Penanggung jawab data PMKP 1 EP 2
 Telah dilatih PMKP EP 3
PMKP 7.1 EP 5
Semua individu yang terlibat manajemen data sudah dilatih PMKP 3 EP 3
 Pemilihan indikator mutu unit TKRS 11 EP 2
PMKP 6 EP 2
 Dilengkapi profil indikator PMKP 6 EP 3
 Melaksanakan pengumpulan data PMKP 6 EP 4
 Pimpinan unit melaksanakan supervisi pengumpulan data PMKP 6 EP 5
 Supervisi oleh Tim PMKP
PMKP 4 EP 3
 Penyediaan data untuk OPPE TKRS 11.1 EP 1
 Penyediaan data untuk kinerja perawat EP 2
 Penyediaan data untuk kinerja staf klinis lainnya EP 3
RUMAH SAKIT Peningkatan mutu prioritas TKRS 5 EP 2-4
Mutu kontrak klinis TKRS 6 EP 5
TKRS 6.1 EP 2
TKRS 6.1 EP 4
Mutu dokter praktik mandiri TKRS 6.2 EP 3
Struktur organisasi mendukung mutu pelayanan klinis TKRS 8 EP 6
Orientasi PMKP dan PPI TKRS 9 EP 6
Pemilihan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis PMKP 5 EP 2
 Area klinis EP 3
 Area manajemen EP 4
 Sasaran keselamatan pasien indikator EP 5
 Dilengkapi profil EP 6
 Supervisi pengumpulan data
Pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit TKRS 4 EP 3
Penetapan pengukuran mutu oleh governing body TKRS 1.3 EP 1
 SKENARIO REKRUTMEN
NO TELUSUR STANDAR EP

1 Unit menetapkan pola ketenagaan TKRS 9 EP 4

2 Rapat tentang penyusunan pola ketenagaan KKS 2 EP 2
3 Rencana pengembangan pelayanan unit kerja TKRS 10 EP 1
4 Ka Bidang bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis TKRS 3.1 EP 3
pelayanan yang disediakan dimasing-masing unit

5 Kejelasan hubungan antara kebutuhan SDM dengan renstra dan rencana tahunan KKS 1 EP 2
6 Perencanaan jumlah staf mempertimbangkan pengembangan pelayanan KKS 2.2 EP 3
7 Rapat perencanaan kebutuhan SDM berdasarkan kebutuhan dari unit kerja KKS 1 EP 3
8 Dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja KKS 2.2 EP 2
9 Proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen melibatkan Ka Bidang dan Kepala Unit TKRS 3.3 EP 2
10 Pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam KKS 3 EP 3
 FORMULIR KAJIAN TENAGA PERAWAT
No Nama/kategori staf Tgl Ijazah Informasi File kepegawaian File Dokumen Tersedia Paling sedikit 1 Bukti Uji
diangkat diverifikasi dari tersedia copy: kepegawaian tersedia dokumen tahun sekali penghargaan kemampuan
sumbernya, STR pendidikan, dan memuta: uraian tugas evaluasi evaluasi thd staf mendemokan
dan SIP pengalaman, STR, SIP, SPK, dan tanggung kemampuan dilakukan dan keperawatan bantuan hidup
terdokumentasi seminar, kursus, RKK jawab melaksanakan terdokumentasi yang memiliki dasar
pelatihan dll uraian tugas prestasi dlm
saat diangkat KKS 4. EP 5 peningkatan
pertama kali mutu (kalau KKS.8.1
KKS.13. EP 2 (kredensial) ada)
KKS.2.3 EP 3
KKS.13. EP 3 KKS 14. EP 3 KKS.4, EP.3 KKS 15. EP 2

5
 Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga
Profesional Pemberi Asuhan Lain
No Nama/kategori staf Tgl Ijazah Informasi File kepegawaian File Dokumen Tersedia Paling sedikit 1 Bukti Uji
diangkat diverifikasi dari tersedia copy: kepegawaian tersedia uraian dokumen tahun sekali penghargaan kemampuan
sumbernya, STR pendidikan, dan memuat: tugas dan evaluasi evaluasi thd staf mendemo-kan
dan SIP pengalaman, STR, SIP, SPK, tanggung kemampuan dilakukan dan keperawat-an bantuan hidup
terdokumentasi seminar, kursus, RKK jawab melaksanakan terdokumenta yang memiliki dasar
pelatihan dll uraian tugas si prestasi dlm
saat diangkat peningkatan
pertama kali mutu (kalau
KKS.16. EP 2 (kredensial) KKS 4. EP 5 ada)
KKS.2.3 EP 3 KKS.4, EP.3 KKS 18. EP 2
KKS.16. EP 3 KKS 17. EP 3 KKS.8.1

5
 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIS
Standar Elemen penilaian Kepatuhan Komentar
ya/tidak
KKS 9 2. Kontrak klinis dokter (untuk dokter mitra)/pakta integritas (untuk dokter tetap)
3. Bukti pelaksanaan kredensial : tersedia copy di file kredensial dan/atau file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK,
RKK (Semua kredensial (ijazah, STR, SIP) terbaru/tidak kedaluarsa)
KKS.9.1 1. File kredensial ijazah dan STR diverifikasi dari FK dan KKI
2. Bukti rekredensial tambahan untuk klinis canggih dan subspesialisasi
3. Bukti supervisi staf medis yang belum mendapat kewenangan mandiri
KKS 10. 3 3. Bukti pelaksanaan rekredensial utk memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber primer
KKS 9.2 2. Bukti SK Pengangkatan : pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai
KKS.10 1. Rekomendasi dari komite medis sebagai dasar penerbitan SPK dan RKK
2. Cek pemahaman staf medis tentang RKK (apakah mereka boleh memberi pelayanan diluar RKK)
KKS.11 1. Cek bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik professional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis: perilaku,
pengembangan professional, kinerja klinis
2. Bukti review hasil pelayanan staf medis
3. Hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf medik dan di file lain tentang kepegawaian
4. Bukti pelaksanaan proses evaluasi praktik professional terfokus dan tindak lanjutnya
KKS 12 1. Kebijakan rekredensial setiap staf medis (paling kurang setiap 3 tahun sekali)
2. Cek bukti rekredensial di file kredensial staf medis terkini
3. Cek bukti verifikasi sertifikat/ijazah untuk pemberian kewenangan tambahan
KKS 8 2. Bukti sertifikat pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
KKS.8.1 2. Cek bukti pelatihan cardiac life support
3. Cek sertifikat cardiac life support
4. cek bukti refresing cardiac life support (2 th sekali)
 SEKIAN
TERIMA KASIH