Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : Kenari TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn Tanggal pengkajian :
Umur : tahun No RM :
Informan : klien dan data sekunder : status pasien

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Klien pertama kali di bawah ke RSKD oleh keluarga dengan keluhan mengamuk.
Dialami sejak 6 bulan yang lalu. Pasien sering marah-marah, berteriak-teriak, bicara sendiri,
dan tertawa sendiri, karena sering mengamuk dan merusak barang-barang seperti kipas
angin, TV, lemari, sehingga klien dipasung di rumah. Klien mengatakan sudah 2 kali
dipasung karena klien mengamuk. Klien juga mengatakan minta dibelikan motor dan laptop
tetapi permintaannya belum terpenuhi dan ayahnya menikah lagi karena ibu klien sudah
meninggal.
Perubahan perilaku dialami sejak tahun 2010 dengan keluhan yang sama. Klien
pernah berobat di dokter umum, kemudian keadaan klien membaik dan kembali bersekolah.
Klien seorang pelajar di salah satu SMA di Bone. Klien mengatakan sebelum sakit ia rajin
belajar dan mendapat peringkat II. Klien rutin minum obat (haloperidol dan chlorpromazine)
selama 1 tahun, namun klien tidak meneruskan lagi.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

Penjelasan no 1, 2, 3 : perubahan perilaku dialami sejak tahun 2010 dengan keluhan

mengamuk. Pasien marah-marah, berteriak-teriak dan tertawa
sendiri kemudian klien di bawah ke dokter umum dan keadaan
pasien membaik dan kembali bersekolah. Karena tidak meneruskan
minum obat sehingga perilaku klien berubah lagi sejak 6 bulan
yang lalu. Klien memecahkan barang-barang yang dilihatnya. Klien
tidak pernah melakukan kekerasan fisik tetapi klien mengatakan
pernah dipukul oleh kakaknya karena klien tidak mau dipasung.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Penjelasan : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Penjelasan : Ibu klien meninggal dan ayah klien menikah lagi.
Masalah keperawatan : berduka disfungsional

IV. FISIK
1. Tanda vital :
0
TD : mmHg S: C
N : x/menit P : x/menit
2. Ukur :
TB : cm BB : kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Penjelasan : dari hasil pemeriksaan tidak menunjukkan adanya kelainan dan
gangguan fisik.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan :

: laki-laki X : meninggal

: perempuan : garis tinggal serumah

: klien : garis keturunan

G1 : nenek klien dari pihak ayah masih hidup

G2 : ibu klien sudah meninggal karena sakit

G3 : saudara klien dan klien yang menderita gangguan jiwa

Tidak ada riwayat keturunan gangguan jiwa dalam keluarga klien

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan semua anggota tubuhnya masih
berfungsi.
b. Identitas : klien mengatakan bangga menjadi seorang anak laki-laki.
Klien mengatakan mendapat peringkat II waktu masih sekolah.
c. Peran : klien sebagai pelajar tetapi berhenti lagi selama sakit,
klien juga sebagai gembala sapi jika pulang sekolah.
d. Ideal diri : klien berharap bisa cepat pulang ke rumah, berkumpul
lagi bersama keluarga.
e. Harga diri : klien merasa sakit, tidak normal seperti saudara-
saudaranya dan klien juga mengatakan keluarganya belum pernah menjenguknya
selama dirawat di RSKD
Masalah keperawatan : ganguan harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : ayah dan saudara
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien mengatakan tidak
mengikuti kegiatan kelompok/ masyarakat di lingkungannya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan senang
bergaul dengan teman-teman yang dirawat di RSKD.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien menganut agama Islam dan klien percaya akan adanya
Tuhan.
b. Kegiatan ibadah : kadang-kadang klien menjalankan shalat 5 waktu dan
klien juga menjalankan ibadah puasa.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasanya
Penjelasan : klien berpenampilan rapi dan bersih
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat keras gagap inkoheren

Apatis lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Penjelasan : klien berbicara baik dan nyambung dengan perawat

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Penjelasan : klien mampu memenuhi ADL secara mandiri dan tenang saat pengkajian
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan.

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
Berlebihan

Penjelasan : klien merasa sedih karena selama dirawat di RSKD klien belum pernah
dijenguk oleh keluarganya.
Masalah Keperawatan : gangguan harga diri rendah

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Penjelasan : klien dalam keadaan stabil

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Penjelasan : klien kooperatif selama wawancara
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi : halusinasi
Pendengaran  Penglihatan Perabaaan Pengecapan
Penghidu
Penjelasan : klien pernah melihat bayangan ibunya yang sudah meninggal
Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Neologisme

Penjelasan: selama wawancara pembicaraan klien teratur dan sampai pada tujuan
pembicaraan
Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker
Penjelasan : klien tidak mengalami gangguan waham
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Penjelasan : klien menyadari dirinya sedang dirawat di RSKD dan klien tidak
mengalami disorientasi karena klien mengenal tempat, perawat, dan waktu
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Ganggguan daya ingat jangka panjang Ganggguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Penjelasan : klien masih mengingat kejadian yang dialami dan mengingat dengan baik
tentang keluarganya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana
Penjelasan : klien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung dengan baik
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Penjelasan : klien mampu mengambil keputusan yang sederhana
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
yang diderita
Penjelasan : klien tidak mengingkari kalau ia mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan :

Bantuan minimal Bantuan total

Penjelasan : klien makan sendiri. Klien makan 3 x sehari yakni jam : 06.30,12.30,17.30
WITA dengan jenis makanan : nasi, sayur, daging ayam, tahu, tempe serta buah –
buahan. Porsi makan di habiskan.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Penjelasan : klien mampu BAB/BAK di WC, klien mampu membersihkan diri setelah
BAB/BAK.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Penjelasan : klien mandi 1-2 x sehari
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Penjelasan : klien berpakaian sendiri. Klien rapi dalam penampilan.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang : 14.00 s/d 15.00
Tidur malam : 22.00 s/d 06.00
Kegiatan sebelum tidur : tidak ada

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

Penjelasan : klien mampu minum obat sendiri. Obat diminum 3 x sehari diberikan
secara oral.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

Penjelasan : klien mengatakan rajin minum obat agar cepat sembuh dari penyakitnya.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Penjelasan : klien mencuci pakaian sendiri
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Penjelasan : klien pergi sekolah dan menggembalakan sapi jika pulang sekolah

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Penjelasan : klien menggunakan mekanisme koping adaptif, klien berbicara dengan

orang lain jika ada masalah
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok: keluarga klien belum pernah menjenguk
klien selama dirawat di RSKD

Masalah berhubungan dengan lingkungan: klien mengatakan dulu aktif di

perkumpulan pemuda di masjid

Masalah dengan pendidikan: klien bersekolah di salah satu SMA di Bone tetapi
tidak lanjut karena klien sakit

Masalah dengan pekerjaan: klien belum bekerja

Masalah dengan perumahan: klien tinggal bersama orang tua dan saudaranya

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

Masalah dengan ekonomi: klien mengatakan mengalami kesulitan keuangan

karena ayahnya hanya bekerja sebagai petani yang tidak memiliki penghasilan
yang tetap
Masalah dengan pelayanan kesehatan: klien mengatakan baru pertama kali dirawat
di RSKD

Masalah lainnya

VII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya

Penjelasan : klien kurang mengetahui tentang penyakit jiwa, baik dari segi faktor
presipitasi, koping dan obat-obatan.
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan mengenai penyakit jiwa yang diderita.

VIII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik : gangguan psikotik non organik
2. Terapi medik :
- CPZ 100 mg 0.0.1
a. Khasiat :
CPZ adalah derivat yang mempunyai khasiat dan bekerja pada susunan syaraf
pusat, yaitu mendepresi sub cortical SSP yang menimbulkan efek psikotropik,
sedasi, anti emetik, dan dapat menekan reflek batuk. Penghambatan pada
hipotalamus dapat mempengaruhi mekanisme pengaturan suhu. CPZ

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

digunakan dalam penanganan psikosis akut atau kronis yang meliputi

Schizoprenia dan fase manik pada gangguan depresi manik
b. Efek samping
Yang dapat terjadi pada pemakaian CPZ meliputi efek sedasi, pusing, pingsan,
hipotensi orthostatik, palpitasi, takikardi, sindroma pada mulut, kemerahan
pada mukosa, vesikel lidah kotor, gigi tanggal, pandangan kabur, konstipasi,
retensi urine, ejakulasi tertahan. CPZ juga menyebabkan efek samping ekstra
pyramidal yang meliputai parkinsonisme, dystonia, diskinesia. Gangguan
hormonal dapat terjadi yaitu menstruasi tidak teratur, gynecomastia, penurunan
libido, peningkatan nafsu makan, berat badan meningkat, edema, glikosuria,
hiperglikemia atau hipoglikemia. Reaksi hipersensitif pada beberapa orang
menimbulkan efek/ gejala-gejala jaundice, gatal-gatal pada kulit, ptechiae
dermatitis, fotosensitis, dan reaksi anafilaksit.

- HLP 5 mg 2 x 1/2
a. Khasiat :
Haloperidol adalah obat anti psikotik derivat yang khasiatnya hampir sama
dengan derivat fenotiazin (CPZ). Kemungkinan terjadinya efek samping
ekstrapiramidal lebih tinggi dibandingkan obat golongan fenotiazin sedangkan
efek sedasidan hipotensi kurang dibandingkan dengan jenis obat transqualizer
yang lain. Mekanisme tepatnya tidak diketahui yaitu mendepresi susunan sarap
pusat pada tingkat sub kortikal mid brain dan batang otak. Efek anti emetik
juga terjadi. Haloperidol bisaanya digunakan pada psikosa akut dan kronis, fase
manik pada psikosis manik-depresi dan psiko reaktif
b. Efek samping
haloperidol serupa dengan efek samping SPZ. Perbedaannya terletak pada efek
samping hipothensiorthostatik lebih ringan, sedang efek samping reaksi ekstra
lebih berat. Efek samping pada SSP meliputi parkinsonisme, gelisah, akatisia,
hiperefleksi, tortikolis, dan tardive diskinesia. Efek otonomi dapat terjadi ;
mulut kering (atau hipersalivasi). Konstipasi (atau diare ), reaksi urine
deaporesi (dosis berlebihan ). Pada darah ; leukopenia, leukositosis, enemia.

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

Pada saluran napas ; laringospasme, bronkhospasme, peningkatan kedalaman

napas, brokopneumonia, depresi pernafasan. Pada endokrin ; menstruasi tidak
teratur, payudara nyeri, gynecomastia, impotensi. Pada kulit ; kemerahan,
fotosintesis, rambut rontok, lain-lain ; anoreksia, mual, muntah, jaundice,
penurunan, kadar kolesterol darah.
- THP 2 mg 2x1
a. Trihexyphenidil (THP) adalah obat yang sering dipakai sebagai penyerta
pemberian obat anti psikotik jenis fenotiazin dan butirofenon karena khasiatnya
merelaksasi otot polos dan anti spasmodic
b. Efek Samping
Efek samping yang umum terjadi ; mulut kering, pusing, pandangan kabur,
midrasis, fotofobia, mual, nervous, konstipasi, mengantuk, retensi urine. Pada SSP
dapat terjadi ; bingung, gitasi, delirium, manifestasi psikotik, euphoria. Reaksi
hipersensitif ; Glaucoma parotitis.

IX. Daftar Masalah Keperawatan

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 Data subjektif : Perubahan persepsi sensori :
- Klien mengatakan biasa melihat Halusinasi penglihatan
bayangan ibunya yang sudah
meninggal
DO :
- Klien biasa menyendiri
2 Data subjektif : Gangguan konsep diri : HDR
- Klien mengatakan khawatir jika
keluar dari RSKD, masyarakat di
lingkungan tempat tinggalnya
menganggap dirinya masih
mengalami gangguan jiwa dan tidak
ada orang yang mau bergaul dengan
klien

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

- Klien merasa sakit, tidak normal

seperti saudara-saudaranya dan klien
juga mengatakan keluarganya jarang
menjenguknya selama dirawat di
RSKD
Data objektif :
- Klien sedih
3 Data subjektif : Resiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan biasa marah-marah,
berteriak-teriak dan bicara sendiri.
- Klien mengatakan merusak barang-
barang yang dilihatnya seperti kipas
angin, lemari, TV
Data objektif :
- Klien berbicara sendiri

X. POHON MASALAH

1. Efek Resiko perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensori :

Halusinasi penglihatan
2. C.P

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

3. Etiologi Berduka Disfungsional

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

XI. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Perubahan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
3. Gangguan konsep diri : HDR
4. Berduka disfungsional

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa

 Profesi Ners STIKes Tana Toraja Juli 2016

Yenni Upa’ Ganta’ Tonapa, S.Kep. Pengkajian Keperawatan Jiwa