FORMAT PENGKAJIAN

KKN PROFESI KESEHATAN

A. Data demografi
Jabarkan kondisi wilayah daerah binaan saudara : alamat, RT / RW, desa, kecamatan,
kabupaten, batas wilayah, kegiatan yang dilakukan masyarakat, fasilitas apa yang dimiliki,
serta berapa jumlah KK. Setelah dilakukan pengkajian dari tanggal .......... Dengan teknik
wawancara dan observasi didapatkan data sebagai berikut.

1. Distribusi penduduk berdasarkan usia dan jenis kelamin

No Umur JenisKelamin
(Tahun) Laki-laki % Perempuan % Total %

1 0–5 1 6.25% 0 0.00% 1 3.13%

2 6 – 11 3 18.75% 3 18.75% 6 18.75%
3 12 – 16 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00%
4 17 – 25 1 6.25% 2 12.50% 3 9.38%
5 26 – 35 3 18.75% 4 25.00% 7 21.88%
6 36 – 45 3 18.75% 3 18.75% 6 18.75%
7 46 – 55 3 18.75% 1 6.25% 4 12.50%
8 56 – 65 1 6.25% 0 0.00% 1 3.13%
9 > 65 1 6.25% 3 18.75% 4 12.50%
Total 16 100.00% 16 100.00% 32 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

2. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan

No Pendidikan Frekuensi %
1 Belumsekolah 1 3.13%
2 Tidaksekolah 2 6.25%
3 TK 0 0.00%
4 SD 12 37.50%
5 SMP 5 15.63%
6 SMA 10 31.25%
7 PerguruanTinggi 2 6.25%
Total 32 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

3. Distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan

1|F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 No Jenis Pekerjaan Frekuensi %
1 Pelajar / belum bekerja 11 34.38%
2 Tidak kerja 0 0.00%
3 PNS 0 0.00%
4 TNI / POLRI 0 0.00%
5 Pensiunan 1 3.13%
6 Swasta 3 9.38%
7 Petani 7 21.88%
8 IRT 7 21.88%
9 Wiraswasta 3 9.38%
Total 32 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

4. Distribusi penduduk berdasarkan agama

No Agama yang dianut Frekuensi %

1 Islam 0 0.00%
2 Protestan 19 59.38%
3 Katolik 13 40.63%
4 Hindu 0 0.00%
5 Budha 0 0.00%
Total 32 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

B. Data Lingkungan Fisik

1. Perumahan
a. Tipe Perumahan

No TipeRumah Frekuensi %
1 Permanen 1 10.00%
2 Semi Permanen 2 20.00%
3 Tidak Permanen 7 70.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Status Kepemilikan Rumah

No Kepemilikan Frekuensi %
1 Milik sendiri 10 100.00%
2 Numpang 0 0.00%
3 Sewa 0 0.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. JenisLantai

No Lantai Frekuensi %
1 Tanah 2 20.00%
2 Papan 5 50.00%
3 Tegel 0 0.00%
4 Semen 3 30.00%
Total 10 100.00%

2|F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
d. SistemVentilasi Rumah

No Jendela Frekuensi %
1 Ada 10 100.00%
2 Tidak Ada 0 0.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

e. Sistem Pencahayaan Rumah Pada Siang Hari

No Pencahayaan Frekuensi %
1 Terang 8 80.00%
2 Remang – remang 2 20.00%
3 Gelap 0 0.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

f. Jarak Rumah dengan Tetangga

No Jarak Rumah Frekuensi %

1 Bersatu 0 0.00%
2 Dekat 5 50.00%
3 Terpisah 5 50.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

g. Kebersihan halaman sekitar rumah

No Halaman Frekuensi %
1 Bersih 9 90.00%
2 Tidak Bersih 1 10.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

h. Pemanfaatan pekarangan rumah

No Pemanfaatan Pekarangan Frekuensi %

1 Kebun 7 50.00%
2 Kolam 0 0.00%
3 Kandang 7 50.00%
4 Tidak dimanfaatkan 0 0.00%
  Total 14 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

2. Sumber air bersih

a. Sumber air untuk memasak dan minum

No Sumber Air Frekuensi %

1 PAM 0 0.00%
2 Sumur/Mata Air 10 100.00%

3|F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 3 Air mineral 0 0.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Sistem pengolahan air minum

No Pengolahan Frekuensi %
1 Dimasak 10 100.00%
2 Tidak dimasak 0 0.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Sumber air untuk mandi dan mencuci

No Sumber air Frekuensi %

1 PAM 0 0.00%
2 Sumur 10 100.00%
3 Air sungai 0 0.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

d. Jarak sumber air dengan septik tank

No Jarak Frekuensi %
1 <10 meter 2 20.00%
2 >10 meter 8 80.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

e. Tempat penampungan air sementara

No Penampungan Frekuensi %
1 Bak 4 36.36%
2 Ember 5 45.45%
3 Gentong 2 18.18%
4 Lain – lain 0 0.00%
  Total 11 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

f. Kondisi tempat penampungan air

No Kondisi tempat Frekuensi %

1 Tertutup 9 90.00%
2 Terbuka 1 10.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

4|F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 g. Kondisi air

No Kondisi air Frekuensi %

1 Berwarna 0 0.00%
2 Berbau 1 10.00%
3 Berasa 0 0.00%
4 Tidakberasa, tidakberbau, tidakberwarna 9 90.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

3. System pembuangan sampah

a. Pembuangan sampah
No Sistem Pembuangan Frekuensi %
1 Tempat pembuangan umum 1 10.00%
2 Di Sungai 0 0.00%
3 Di timbun 0 0.00%
4 Di bakar 9 90.00%
5 Di sembarang tempat 0 0.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Tempat penampungan sampah sementara

No Penampungan sementara Frekuensi %

1 Ada 10 100.00%
2 Tidak ada / sembarang 0 0.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Kondisi tempat penampungan sampah sementara

No Kondisi penampungan Frekuensi %

1 Terbuka 3 30.00%
2 Tertutup 7 70.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah

No Jarak dengan rumah Frekuensi %

1 <5 meter 6 60.00%
2 >5 meter 4 40.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

5|F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 4. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
a. Kebiasaan keluarga buang air besar

No Sistem pembuangan Frekuensi %

1 WC 10 100.00%
2 Sungai 0 0.00%
3 Sembarang tempat 0 0.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Jenis jamban yang digunakan

No Jenis jamban Frekuensi %

1 Cemplung 0 0.00%
2 Plengsengan 10 100.00%
3 Leherangsa 0 0.00%
4 Tidak mempunyai WC 0 0.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Sistem pembuangan air limbah

No Tempat pembuangan Frekuensi %

1 Resapan 2 20.00%
2 Selokan 7 70.00%
3 Sembarang tempat 1 10.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

5. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan hewan ternak di rumah

No Hewan peliharaan Frekuensi %

1 Ada 10 100.00%
2 Tidak ada 0 0.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Letak kandang

No Letak kandang Frekuensi %

1 Dalam rumah 0 0.00%
2 Luar rumah 10 100.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Kondisi kandang

No Kondisi kandang Frekuensi %

1 Terawat 9 90.00%
6|F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 2 Tidak terawatt 1 10.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

C. Kondisi Kesehatan Umum

1. Pelayanan kesehatan
a. Sarana kesehatan yang paling dekat

No Sarana kesehatan terdekat Frekuensi %

1 Puskesmas 10 100.00%
2 Praktik Swasta 0 0.00%
3 Balai pengobatan 0 0.00%
4 Lain – lain, Sebutkan 0 0.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
b. Tempat berobat keluarga

No Tempat berobat keluarga Frekuensi %

1 Puskesmas 7 70.00%
2 Rumah sakit 0 0.00%
3 Dokter praktik swasta 3 30.00%
4 Bidan / Perawat 0 0.00%
5 Balai pengobatan / Poliklinik 0 0.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
c. Kebiasaan sebelum berobat

No Kebiasaan sebelum berobat Frekuensi %

1 Beli obat bebas 7 70.00%
2 Jamu 3 30.00%
3 Tidak ada 0 0.00%
  Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga

No Pendanaan Kesehatan Frekuensi %

1 KIS / Askes / BPJS Mandiri 10 100.00%
2 Asuransi 0 0.00%
3 Umum 0 0.00%
Total 10 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
e. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir

No Jenis Penyakit Frekuensi %

1 Batuk / flu 5 45.45%
2 Asma 1 9.09%
3 TBC 0 0.00%
4 Tipoid 1 9.09%
5 Asamurat 0 0.00%
6 Hipertensi 1 9.09%
7 Tidak ada 3 27.27%

7|F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 8 Lain – lain; Maag, Gatal-gatal, Rematik, Kolestrol 0 0.00%
  Total 11 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

2. Ibu hamil dan menyusui

a. Jumlah pasangan usia subur

No PUS Frekuensi %
1 Ya 3 100.00%
Total 0 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
b. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB

No Akseptor KB Frekuensi %
1 Ya, menggunakan KB 3 100.00%
2 Tidak, menggunakan KB 0 0.00%
  Total 3 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
c. Jenis kontrasepsi yang digunakan
No Jenis kontrasepsi Frekuensi %
1 IUD 0 0.00%
2 Suntik 1 33.33%
3 Pil 1 33.33%
4 Susuk 1 33.33%
5 Tubektomi 0 0.00%
6 Kalender 0 0.00%
  Total 3 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

d. Jumlah ibu hamil

No Jumlah ibu hamil Frekuensi %
1 Ya (hamil) 0
Total 0
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

e. Usia kehamilan
No Usia Kehamilan Frekuensi %
1 Trimester I 0
2 Trimester II 0
3 Trimester III 0
Total 0
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

f. Frekuensi kehamilan
No Kehamilan keberapa Frekuensi %
1 I 0
2 II 0
3 III 0
4 Lebih dari III 0
Total 0
8|F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

g. Usia ibu hamil

No Usia Bumil (Tahun) Frekuensi %
1 25 – 35 0
2 >35 0
Total 0
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

h. Tempat periksa kehamilan

No Tempat periksa kehamilan Frekuensi %
1 Puskesmas 0
2 Bidan 0
3 Lainnya 0
Total 0
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
i. Frekuensi periksa kehamilan
No Frekuensi periksa kehamilan Frekuensi %
1 2 kali 0
2 4 kali 0
Total 0
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
j. Imunisasi tetanus toksoid (TT)
No Imunisasi TT Frekuensi %
1 Lengkap 0
2 Belum lengkap 0
Total 0
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh
k. Penyakit yang diderita ibu hamil
No Penyakit yang diderita Frekuensi %
1 Hipotensi 0
2 Anemia 0
3 Bengkak 0
4 Mual / muntah 0
5 Varises 0
6 Tidak ada keluhan 0
Total 0
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

l. Jumlah Ibu Menyusui

No Jumlah buteki Frekuensi %
1 Ya meneteki 0
Total 0
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

m. Lama ibu menyusui

No Lama menyusui Frekuensi %
1 <1 bulan 0
2 1 – 4 bulan 0
3 5 – 12 bulan 0
9|F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 4 >12 bulan 0
Total 0
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

3. Balita
a. Jumlah balita

No Balita Frekuensi %
1 Ya, tergolong balita 1 100.00%
Total 1 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Kebiasaan keposyandu
No Kebiasaan Frekuensi %
1 Ke posyandu 1 100.00%
2 Tidak ke posyandu 0 0.00%
Total 1 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Imunisasi balita
No Imunisasi Frekuensi %
1 Lengkap 0 0.00%
2 Belum lengkap 1 100.00%
3 Tidak lengkap 0 0.00%
Total 1 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

d. Kepemilikan Kartu Menuju Sehat

No KMS Frekuensi %
1 Ya memiliki 1 100.00%
2 Tidak memiliki 0 0.00%
Total 1 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

e. Hasil Penimbangan Balita

No Hasil penimbangan Frekuensi %
1 Hijau 1 100.00%
2 Di atas hijau kuning 0 0.00%
3 Di bawah titik – titik 0 0.00%
4 Di bawah merah 0 0.00%
Total 1 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

4. Remaja
a. Kegiatan remaja di luar sekolah
No Kegiatan di luar sekolah Frekuensi %
1 Keagamaan 2 100.00%

10 | F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 2 Karang taruna 0 0.00%
3 Olahraga 0 0.00%
4 Lain – lain 0 0.00%
Total 2 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Penggunaan waktu luang

No Penggunaan waktu luang Frekuensi %
1 Music / TV 2 100.00%
2 Olahraga 0 0.00%
3 Rekreasi 0 0.00%
4 Keagamaan 0 0.00%
Total 2 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

c. Kebiasaan remaja
No Kebiasaan remaja Frekuensi %
1 Merokok 0 0.00%
2 Alcohol 0 0.00%
3 Tidak ada atau lainnya 2 100.00%
Total 2 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

5. Lansia
a. Jenis Penyakit yang Diderita Lansia
No Jenis Penyakit Frekuensi %
1 Asma 1 20.00%
2 TBC 0 0.00%
3 Hipertensi 2 40.00%
4 DM 1 20.00%
5 Rematik 0 0.00%
6 Katarak 0 0.00%
7 Lain – lain; maag & gatal-gatal 1 20.00%
  Total 5 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

b. Penanganan Penyakit Lansia

No Penanganan Penyakit Frekuensi %
1 Sarana kesehatan 3 75.00%
2 Non medis 0 0.00%
3 Diobati sendiri 1 25.00%
  Total 4 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

11 | F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9
 c. Penggunaan waktu senggang
No Waktu senggang Frekuensi %
1 Berkebun 4 100.00%
2 Rekreasi 0 0.00%
3 Senam 0 0.00%
4 Lain – lain 0 0.00%
Total 6 100.00%
Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

12 | F o r m a t P e n g k a j i a n K K N - P K 2 0 1 8 / 2 0 1 9